Аденокарцинома поджелудочной железы с метастазами в печень

В восьмидесяти процентах случаев опухоль формируется в головке железы, но вскоре она охватывает весь орган, начинает прорастать и метастазировать на другие органы. Одним из самых частых мест вторичного поражения является печень. Сколько живут при раке поджелудочной железы с метастазами в печень, точно не скажет ни один онколог. Прогноз выживаемости при раке зависит от многих факторов: состояние пораженного органа, общее состояние пациента, его возраст, реакция клеток организма на лечение. Чаще исход данного недуга неблагоприятный, поэтому ранняя диагностика и начало терапии могут спасти жизнь человеку.

Раковая опухоль поджелудочной железы наиболее часто диагностируется у мужчин после сорока лет и стоит на четвертом месте по распространенности. Злокачественное образование развивается очень быстро, уже через пару лет после возникновения симптоматики врачи ставят диагноз – рак поджелудочной железы 4 стадии. Возникает рак ПЖ, когда она перестает вырабатывать глюкагон и инсулин.

Причины

Факторы развития рака:

• вредные привычки;
• сахарный диабет;
• болезни ЖКТ хронического течения;
• неправильное питание;
• работа на вредном производстве;
• хирургическое вмешательство в ЖКТ в анамнезе.

Рак ПЖ метастазирует в анатомические структуры и органы.

У метастазов есть три способа распространения:

1. Гематогенный – отделение клеток опухоли от первичного очага и их перемещение к печени или другому органу по кровотоку.
2. Лимфогенный – злокачественные клетки попадают в лимфоток и внедряются в лимфоузлы.
3. Имплантационный – новообразование прорастает в находящийся рядом орган.

При онкологии поджелудочной железы новообразование метастазирует обязательно, для этого нужно лишь определенное время. Чаще всего вторичные новообразования возникают в лимфоузлах, легких, брюшной полости, печени. Рак ПЖ метастазирует очень рано, и иногда признаки метастазов возникают раньше, чем симптомы главной опухоли. Метастазы в печень идут в каждом третьем случае, так как этот орган имеет хорошее кровоснабжение.

Стадии развития

Как и другие онкологические заболевания, рак поджелудочной железы имеет четыре стадии своего развития:

1. Новообразование только начинает формироваться и в диаметре не превышает двух сантиметров. Опухоль находится в пределах поджелудочной железы, поэтому ее довольно легко удалить хирургическим путем. Прогностические данные вполне благоприятны.
2. На второй стадии образование переходит на регионарные лимфатические узлы и инфильтрует в находящиеся рядом органы. На этом этапе только половине больных возможно провести операцию с последующим проведением химиотерапии и лучевой терапии.
3. О третьей стадии говорят, если произошло поражение нервных окончаний и сосудов. При помощи комбинированного лечения можно уменьшить размер новообразования и его агрессивность. Стандартная химиотерапия заменяется цитокинотерапией, что менее опасно для здоровых клеток. Также необходимо шунтирование желчных путей. Новообразование поджелудочной железы третьей стадии уже не является операбельным.
4. На последнем этапе опухолевые клетки неконтролируемо и быстро делятся, метастазы обнаруживаются у больного в большом количестве. Характер лечения этой стадии только паллиативный, поэтому прогноз крайне неутешительный (максимальный срок жизни от нескольких месяцев до 1 года).

Чем раньше больной обратится в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выживание.

Чтобы вовремя пройти диагностику, надо знать симптоматику заболевания и при возникновении признаков сразу отправляться в больницу. Но если речь об онкопатологии с метастазированием в печень, то пациенты уже знают о своей болезни или подозревают ее наличие.

Симптомы поражения

На последней стадии онкопатологии поджелудочной железы, когда идет активное метастазирование, возникают такие признаки заболевания:

• нарастает слабость;
• снижается работоспособность;
• пропадает аппетит;
• стремительно снижается масса тела;
• возникают сильные боли в верхней части живота;
• нарушается работа желудочно-кишечного тракта;
• происходит нарушение обменных процессов;
• развивается тяжелая анемия;
• возникает желтуха.

Если вторичные очаги рака распространяются на печень, что происходит в каждом третьем случае, отмечаются признаки раковой интоксикации. Орган увеличивается в размере, в области правого подреберья ощущается болевой синдром, больного лихорадит, тошнит и рвет.

Вес становится критически низким, приводя к анорексии, при этом растет живот из-за скопления в нем жидкости (асцит). Большая часть пациентов проходят обследование уже на третьей или четвертой стадии, когда признаки метастазирования ярко выражены.

Диагностика

Диагностирование онкопатологии поджелудочной железы и ее метастазов проводится лабораторными и инструментальными методами. Больной обязательно сдает кровь на коагулограмму, онкомаркеры и биохимический анализ. Также необходимо проведение магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, допплерографии, контрастной компьютерной томографии и экскреторной холангиографии.

Эти методы диагностики позволяют определить:

• локализацию, размер и направленность роста первичного новообразования;
• степень вовлеченности в онкопроцесс соседних органов и структур;
• наличие, количество и расположение метастаз;
• функционирование поджелудочной железы и печени.

В обязательном порядке проводится пункционная биопсия, с помощью которой определяется строение опухоли и степень ее агрессивности. После постановки диагноза пациент направляется на прохождение терапии в онкодиспансере.

Возможное лечение

Терапия при онкологии назначается в зависимости от размера образования и стадии болезни. К сожалению, лечение рака поджелудочной железы с метастазами в печень может только ослабить симптомы и немного продлить жизнь больному.

Основные методы паллиативной терапии:

• радиохирургическое вмешательство – кибер-ножом врач удаляет первичное новообразование, но метастазы им удалить невозможно;
• химиотерапия – таким методом лечения можно уменьшить размер опухоли и приостановить ее рост;
• облучение – при помощи лучевой терапии уменьшается размер и количество метастазов, а также купируется симптоматика рака.

В некоторых случаях возможно проведение классической операции по удалению пораженной поджелудочной железы, но на четвертой стадии хирургическое вмешательство также носит только паллиативный характер.

Диета

При наличии раковой опухоли в поджелудочной железе необходимо соблюдение диеты, особенно, если уже пошли метастазы в печень. Истощенный организм не в состоянии самостоятельно расщеплять пищу на полезные компоненты. Трудности в питании добавляет отсутствие аппетита у больного. Основой питания пациента является диета №5.

Все блюда должны быть жидкими и полужидкими, употребление любых жиров исключается, так как организм на четвертой стадии не в состоянии переварить их. Недопустимо добавление в блюда специй и даже соли. Объёмы порций должны быть небольшими, но кормить больного нужно часто, возможно, даже каждые полчаса по одной ложке.

Прогноз

При раке поджелудочной железы 4 степени прогноз неутешительный. При отсутствии терапии больной живет не более пяти месяцев. Если лечение было начато сразу после постановки диагноза, то многие живут до одного года. Общая пятилетняя выживаемость на четвертой стадии онкопатологии поджелудочной железы составляет от двух до пяти процентов.

Рак поджелудочной железы в терминальной стадии дает метастазы в другие органы. Поражаются кости, почки, легкие, печень. Пациент ощущает боль в пояснице, теряет аппетит. Живот увеличивается в размерах, появляются тромбы в сосудах нижних конечностей. Метастазы в печень сигнализируют о том, что процесс необратим. Помощь больному оказывается с целью облегчения состояния и улучшения качества жизни.

Симптомы и механизм образования очагов

Раковые клетки делятся очень быстро, часть из них переносится с током крови или лимфы. Печень является органом-мишенью при онкологических заболеваниях разной локализации.

Чаще она поражается при раке желудка, молочных желез, поджелудочной железы. Ткани печени хорошо кровоснабжаются: ежеминутно она фильтрует полтора литра крови. Поражение печени сопровождается симптомами, схожими с гепатоцеллюлярной карциномой:

• снижение веса (при поражении хвоста поджелудочной железы);
• потеря аппетита;
• лихорадка;
• увеличение размеров печени;
• повышение уровня печеночных ферментов;
• увеличение содержания онкомаркеров;
• диарея, наличие жира в стуле (при раке головки).

Метастазирование может протекать бессимптомно. В таком случае пациент умирает в течение полугода. При раке поджелудочной железы пациент жалуется на слабость, ощущение тяжести, дискомфорта в боку. Может появляться механическая желтуха. Симптомы зависят от места локализации метастазов.

Лечение

Специальное лечение предполагает комбинированный подход, включающий в себя:

• паллиативную хирургию;
• химиотерапию;
• лучевую терапию;
• прием обезболивающих;
• диетотерапию.

Выбор метода лечения зависит от состояния пациента, размеров поражения. При положительном исходе пациенту проводится операция на желчном протоке. Полностью удаляется поджелудочная железа и часть печени. Большинство онкологических больных приходят за помощью поздно, когда диагностируется неоперабельная форма опухоли.

При поражении печени человек испытывает трудности в процессе переваривания пищи. В тяжелых случаях неправильное питание приводит к непроходимости кишечника. Диетотерапия – метод, направленный на облегчение состояния больного.

Анальгетики и наркотические препараты – постоянные спутники пациента в 4 стадии рака. Некоторые ученые считают, что прием обезболивающих средств следует назначать как можно раньше. Препараты не помогают в лечении, но улучшают общее состояние.

Лучевая терапия позволяет продлить жизнь человека на неопределенный срок. Высокоактивные рентгеновские лучи облучают пораженные участки. Этот метод используется для временной остановки злокачественного процесса.

Раковые клетки распространяются с током крови. В этот период пациенту назначается курс химиотерапии с целью продления жизни.

Успешность лечения определяется несколькими факторами:

• количеством метастазов (множественные либо одиночные);
• типом рака;
• степенью нарушения работы печени.

Одиночные метастазы удаляются путем долевой, сегментарной или атипичной резекции. За рубежом популярность приобретает метод чрескожной чреспеченочной радиочастотной аблации. Он имеет множество преимуществ:

• применяется в случаях образования новых метастазов;
• здоровые ткани не повреждаются;
• отмечается повышенная выживаемость пациентов.

Метод заключается во введении в пораженный орган иглы-электрода, через которую подаются радиоволны. В России такую операцию проводят в нескольких московских клиниках. Недостатком является очень высокая стоимость процедуры.

Эмболизация – современный метод лечения метастазов. В сосуд пораженного органа вводится препарат, нарушающий кровоток. Процесс деления раковых клеток замедляется, поскольку пропадает питательная среда.

Прогноз

Терминальная стадия рака поджелудочной железы с метастазами в печень свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Продолжительность жизни зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, количества метастазов. Аденокарцинома – самая агрессивная форма рака поджелудочной железы. При полном поражении печеночной ткани предполагается, что человек проживет 4,5 месяца.

Образование множественных очагов за пределами поджелудочной железы приводит к нарушению работы других органов и общей интоксикации организма. При множественных вторичных очагах пациент умирает через 3-4 месяца. Без лечения 2-3% людей доживают до 5 лет. Активное своевременное лечение увеличивает количество выживших в течение пяти лет на 15%.

Метастазы говорят о наличии необратимых процессов. Они не поддаются лечению. Чем раньше обнаружено заболевание, тем больше шансов продлить жизнь.

Аденокарцинома поджелудочной железы образуется в клетках, отвечающих за продукцию ферментов, это 95% всех злокачественных новообразований органа. Остальные 5% приходится на нейроэндокринные опухоли, вырастающие из синтезирующих гормоны клеток.

Описание болезни

Из 19 морфологических вариантов опухолей поджелудочной железы, каждая третья имеет полностью или частично строение аденокарциномы. Из всех злокачественных заболеваний на рак поджелудочной железы приходится чуть более 3%.

В России ежегодно выявляют почти 16 тысяч первичных пациентов, то есть 12 из каждых 100 тысяч. Преимущественно болеют зрелые граждане, причём у женщин рак возникает в среднем на 6 лет позже — после 70-летия.Самая низкая заболеваемость у киприотов, чаще всех карцинома поражает венгров и финских женщин.

Причины возникновения

Только каждая десятая аденокарцинома поджелудочной имеет генетическую подоплёку и связана с врожденными синдромами, где панкреатическая опухоль один из симптомов.

Замечено, что вероятность развития аденокарциномы повышается при злоупотреблении алкоголем и курении, сахарном диабете и ожирении, низкой физической активности и недостатке в организме витамина Д3, из которого синтезируются полноценный витамин. У страдающих хроническим панкреатитом шансы заболеть аденокарциномой поджелудочной железы вырастают в разы.

Известны предраковые процессы железы — внутриэпителиальная неоплазия или PanIN, причём тяжелая её стадия классифицируется как рак ин ситу или 0 стадия. Одна проблема — сложно обнаружить предраковую патологию, поскольку попасть внутрь органа позволяет только пункция.

Симптомы

Симптомы рака на ранней стадии неочевидны и неспецифичны, в большинстве случаев — почти у 60% аденокарцинома поджелудочной выявляется в распространённой стадии с отдалёнными метастазами. Только у каждого пятого опухоль диагностируется в 1-2 стадии, чуть меньше — с 3 стадией. Клинические проявления говорят об изрядном размере ракового узла, вовлекающем находящиеся рядом анатомические структуры.

Самый частый симптом — боль у восьми из десяти. Считается, что рак головки железы дает болевые ощущения справа под ребрами, поражение тела отзовётся болями в левом подреберье. В жизни такой четкой дифференциации болевого синдрома не случается, но характерна связь боли с едой и алкоголем и высокая её интенсивность, поскольку обусловлена вовлечением нервных стволов и сплетений.

Сдавление желчного протока проявится механической желтухой с прогрессивным ухудшением состояния, мучительным зудом и рвотой с постоянной тошнотой.

Для страдающих патологией поджелудочной железы типичен сниженный вес.

Классификация

В стадии ин ситу — стадия 0 заболевание почти не обнаруживают.

1 стадия — опухоль в железе не более 4 см и конечно без каких-либо метастазов, даже в регионарных лимфоузлах.

2 стадия предполагает две трактовки: опухоль более 4 см с чистыми от злокачественных клеток лимфоузлами и меньшего объема, но уже с раковыми отсевами в регионарный лимфоколлектор.

3 стадия — опухолевый конгломерат вовлекает проходящие рядом крупные сосуды и нервы.

4 стадия — отдаленные метастазы при любом первичном новообразовании.

Метастазирование

Агрессивность аденокарциномы поджелудочной железы обусловлена её способностью рано давать метастазы. Зачастую сначала находят метастазы, а после гистология указывает, где следует искать первичный очаг.

К регионарным лимфоузлам относятся все узлы вокруг органа, идущие по ходу сосудов к печени, селезенке и брыжейке, вокруг двенадцатиперстной кишки и в забрюшинном пространстве.

Поджелудочная железа оплетена мощнейшей лимфатической сетью, разносящей раковые клетки по всей брюшной полости, к железе тесно примыкают желудок с двенадцатиперстной кишкой, желчный пузырь и печень, проходят крупные сосудистые и нервные магистрали. Отдалённые метастазы при аденокарциноме находятся рядом — в печени, лимфоузлах по ходу брюшной аорты и на брюшине, часто с выпотом — асцитом.

Способы диагностики

Проблема ранней диагностики и выявления патологии поджелудочной железы обусловлена глубиной её залегания, а также очень тесным и разнообразным анатомическим окружением. Возможности УЗИ настолько ограничены, что почти сомнительны. Лучше всего железа видна на КТ и МРТ. Активно, то есть при отсутствии жалоб и вообще без подозрения на патологию, выявляется только 6% от всех первичных больных.

Представление об объеме поражения можно составить по степени сужения двенадцатиперстной кишки при эндоскопии. ЭРХПГ позволяет разграничить рак и хронический панкреатит и даже взять материал на цитологию.

Эндосонография позволит навести точную цель на место биопсии, от которой можно отказаться только при планировании операции. Биопсия — основополагающая диагностическая манипуляция, позволяющая верификацию рака — объективное доказательство. При подозрении на аденокарциному возможно взять кусочек опухоли одним из двух вариантов: при эндоскопии или пункцией через кожу.

Разрешающая возможность ПЭТ/КТ максимальна, но её ограниченная доступность позволяет прибегать к ней только в случаях крайнего диагностического затруднения, когда другие методы не позволили ни подтвердить, ни отвергнуть метастазы.

Раковый маркер СА 19-9 не помогает в первичной диагностике — не специфичен, но по его концентрации в совокупности с уровнем АФП можно предполагать появление метастазов после радикальной операции или оценивать результат химиотерапии. К сожалению, у каждого пятнадцатого больного СА 19-9 не только не отражает течение процесса, но и маскирует опухолевое поражение, так как снижается вследствие недостаточности выработки ферментов.

Способы лечения

Все аденокарциномы железы можно разделить на три большие группы:

• операбельные с 1 по 3 стадии;
• сомнительно операбельные 3 стадии;
• неоперабельные 4 стадии и функционально не подлежащие хирургии из-за тяжести состояния пациента.

Тем не менее, редкий страдающий поджелудочным раком пациент за время болезни ни разу не попадает на операционный стол. Операбельная опухоль подлежит удалению уже на первом этапе, не удаляемая потребует вмешательства для создания обходного пути желчных протоков, либо потребовать разгрузочной операции при желтухе.

При аденокарциноме головки железы выполняется обширная и технически сложная гастропанкреатодуоденальная резекция, лапароскопический доступ не исключается и ничем не хуже классического с рассечение брюшной стенки.

При аденокарциноме тела или хвоста удаляют пораженные участки органа и селезенку, а вмешательство именуют «дистальная субтотальная резекция».

При конгломерате, вовлекающем все части железы, прибегают к полному удалению органа — панкреатэктомии.

После радикальной операции при 1-3 стадиях на полгода расписывается профилактическая химиотерапия, начать которую лучше в ближайшие полтора месяца и никак не позже 3 месяцев.

При сомнительной операбельности перед операцией проводится несколько курсов химиотерапии, если не изменилось к худшему, то назначают операцию. Профилактическая — адъювантная химиотерапия должна вместе с предоперационной составить полгода.

При изначально неоперабельном процессе 3 стадии несколько месяцев проводится химиотерапия, которую можно усугубить облучением, если всё сложится хорошо, то можно надеяться на радикальную операцию. Если после химиолучевого воздействия хирургия останется недоступной, на полгода расписывается поддерживающая химиотерапия. Из всех морфологических вариантов только аденокарцинома наиболее чувствительна к цитостатикам, но результат оставляет желать лучшего.

При метастатической стадии проводится многокомпонентная химиотерапия, ограничивает возможности лечения только состояние пациента.

Восстановление после лечения

Восстановление после операции требует усилий со стороны пациента и высокого профессионализма врачебной команды. Пациенты, как правило, истощены, сильно ограничены возможности желудочно-кишечного тракта по усвоению питательных веществ в отсутствии части или всей поджелудочной. Всем без исключения пациентам требуется индивидуальная программа реабилитации с нутритивной поддержкой.

Возможные осложнения

Осложнения аденокарциномы поджелудочной железы преимущественно обусловлены давлением опухоли на окружающие структуры и вовлечением их в раковый конгломерат:

• болевой синдром может быть интенсивным и потребовать паллиативного облучения или блокады чревного (солнечного) сплетения;
• сдавление общего желчного протока приводит к желтухе и требует срочного восстановления проходимости стентом, дренажом или созданием обходного пути — анастомоза, радикальная операция на поджелудочной выполняется только после нормализации биохимического анализа крови;
• непроходимость тонкой кишки — тяжелейшее и угрожающее жизни состояние разрешается либо установкой расширяющего стента, либо обходным анастомозом;
• выпот в брюшную полость лечится пункцией — лапароцентезом.

Профилактика

Профилактика рака — модификация образа жизни с исключением факторов риска, в первую очередь, отказ от курения и пристрастия к алкоголю, нормализация веса, а с ним и глюкозы крови, повышение физической активности.

При семейном раке необходимо генетическое тестирование и регулярное наблюдение с ранним выявлением и хирургическим лечением локальной внутриэпителиальной неоплазии (PanIN).

Прогноз

Перспективы больного аденокарциномой поджелудочной железы зависят от нескольких факторов: размера опухоли, степени её агрессивности и чувствительности к цитостатикам. Из всех взятых на учет россиян 67% погибает, не прожив и года.

Сегодня каждый третий наблюдается более 5 лет, но в эту группу входят и получающие лечение по поводу рецидива и метастазов. Проблема рецидива заболевания стоит достаточно остро, отчасти его предсказывает высокая послеоперационная концентрация маркера СА 19-9.

При панкреатическом раке разработано множество методик лечения, которые часто входят в конфликт с возможностью их использования у конкретного больного. Крошечная опухоль в небольшом органе, находящемся в самом центре брюшной полости, где «переплетаются» желудочно-кишечный тракт и сосудисто-нервные пути, наносит непоправимый ущерб.

Ведение таких больных требует сложных диагностических методов и невозможно без активной симптоматической терапии на всех этапах противоопухолевого лечения. Пациенты с раком поджелудочной железы — одни из самых сложных для онколога, в нашей клинике знают это и умеют помогать.

Список литературы:

1. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой/ Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году// М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
2. Базин И.С., Покатаев И.А., Попова А.С. и др./ Место химиотерапии в лечении локализованного рака поджелудочной железы // Злокач. Опухоли; 2016; Т. 21, № 4 (спецвыпуск 1).
3. Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. /Гепатопанкреатодуоденальная резекция — есть ли перспективы? // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 2011; № 8.
4. Покатаев И.А., Тюляндин С.А. /Системная лекарственная терапия метастатического рака поджелудочной железы// Совр. Онкология; 2016; № 1.
5. Raimondi S., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. /Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. // Nat Rev Gastroenterol Hepatol; 2009; V. 6, N 12.
6. Von Hoff D., Ervin T., Arena F. et al. /Increased Survival in Pancreatic Cancer with nabPaclitaxel plus Gemcitabine. // N Engl J Med; 2013; V. 369.