Ампулярный рак поджелудочной железы
Ниже дан краткий обзор радикальных и паллиативных вмешательств при раке ПЖ.
В настоящее время хирургическое лечение остается единственно эффективным методом, однако опухоль можно удалить только на ранних стадиях (до 15% опухолей головки ПЖ), а операционный риск чрезвычайно высок. Радикальную операцию можно выполнить всего лишь у 1 — 5% больных, что обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой.
Выделяют следующие радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенная субтотальная и тотальная панкреатодуоденэктомия. Радикальные операции технически очень сложны, их могут выполнить только высококвалифицированные хирурги в крупных центрах. Летальность после этих операций составляет от 27% при дистальной резекции ПЖ — до 17—39% при расширенной панкреатэктомии, пятилетняя выживаемость не превышает 8%. Последний факт обусловлен, прежде всего, тем, что у 50% больных в послеоперационном периоде возникает рецидив опухоли и в 90—95% случаев на первом году после операции развиваются отдалённые метастазы.
Существует мнение, что панкреатодуоденальную резекцию необходимо выполнять во всех случаях при подозрении на рак ПЖ даже без гистологической или цитологической верификации. Данное мнение отчасти обусловлено тем, что даже при лапаротомии и интраоперационном гистологическом исследовании частота ложноотрицательных ответов превышает 10%.
Перед операцией можно лишь предварительно судить о возможности удаления опухоли. Окончательное решение принимают после интраоперационного осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. Наиболее часто во время операции обнаруживают такую причину нерезектабельности опухоли, как опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.
Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции при расположении опухоли в головке ПЖ. Нельзя её выполнить при прорастании опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии и воротной вены. Для принятия окончательного решения следует отделить ДПК и головку ПЖ от подлежащих нижней полой вены и аорты, что позволяет судить и о вовлечённости верхней брыжеечной артерии; важна также оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, жёлчного пузыря, головки, шейки и секреторной части ПЖ, ДПК, проксимальной части тощей кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме тою, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляют супрапилорические, инфрапилорические, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печёночной артерии. Иссекают верхнюю брыжеечную вену (при изолированном опухолевом её поражении) или место се слияния с воротной веной. Такая лимфодиссекция улучшает прогноз, в то время как травматичность вмешательства увеличивается незначительно.
Простое перечисление удалённых органов свидетельствует о сложнейшей технике вмешательства. Ведь хирургу ещё предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций — панкреатоностомию, билиодигестивный анастомоз (см. рис. 5-21), гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Средняя продолжительность операции составляет 6,5—7 ч.
Рис. 5-21. Стандартная панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Схема. В ходе операции удаляют общий жёлчный проток, жёлчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, антральный отдел желудка, головку и часть тела поджелудочной железы: а — линии резекции; б — картина после резекции и перед реконструкцией (А-А — панкреатоеюноанастомоз, В-В — холедохоеюноанастомоз, С-С — гастроеюноанастомоз); в — состояние после резекции
Важны три технических приёма во время выполнения панкреатодуоденальной резекции — объём резекции паракавальной клетчатки и забрюшинной сосудистой диссекции, а также сохранение пилорического отдела желудка.
Особое внимание резекции паракавальной клетчатки уделяют потому, что именно в этой зоне чаще всего возникают рецидивы опухоли. Резекцию сосудов осуществляют при изолированном опухолевом поражении верхней брыжеечной вены или места её соединения с воротной веной. Прорастание верхней брыжеечной артерии чаще всего сопровождается обширным метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы, что исключает возможность удаления опухоли.
Существуют мнения, что необходимо удалять узлы чревного сплетения, что позволяет существенно уменьшить выраженность болевого абдоминального синдрома в послеоперационном периоде, особенно в поздние сроки, когда заболевание прогрессирует.
Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции и способствует более быстрому восстановлению массы тела больных.
Важно выявить зону первичного расположения опухоли в ПЖ, в первую очередь для исключения периампуллярных и ампулярных аденокарционом, имеющих значительно лучший прогноз.
Результаты стандартной панкреатодуоденальной резекции во многих больницах неудовлетворительные.
Послеоперационная летальность состав.ляет 12,3%, 1 год проживает 43,1% больных, средняя выживаемость больных составляет 15,5 мес, пятилетняя выживаемость не превышает 3,5—16.7%.
Неудовлетворительные отдалённые результаты, высокая послеоперационная смертность и техническая сложность панкреатодуоденальной резекции послужили основанием для отказа от радикальных вмешательств при раке ПЖ. Однако следует помнить, что репрезентативность результатов сравнительных исследований, проводимых в разных странах, может быть неодинаковой ввиду различий в диагностических критериях и подходах к стадированию рака ПЖ. В частности, в Японии применяют собственную классификацию опухолей ПЖ, отличающуюся от применяемых в США и Европе.
Выживают после гастропанкреатодуоденальной резекции лишь те больные, у которых по данным гистологического исследования послеоперационного материала по краям резекции нет опухолевых клеток. Напротив, в случаях их обнаружения больные живут приблизительно столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.
При подтверждённом раке ПЖ выполняют ещё более объёмные операции — тотальную панкреатэктомию и расширенную панкреато-дуоденалъную резекцию. Необходимость в панкреатэктомии обусловлена важностью удаления мультифокальных очагов рака в ПЖ и более радикальным иссечением регионарных лимфоузлов (лимфатических узлов корня селезёнки, вокруг хвоста ПЖ). Несмотря на расширенный объём операции, показатели послеоперационной летальности сократились, однако отдалённые результаты от расширения объёма операции не улучшились, преимущественно за счёт развития тяжёлого сахарного диабета.
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Кроме того, удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий. Разработчик техники этой операции Фортнер добился уровня отдалённой выживаемости 20% при послеоперационной летальности 23%.
При нерезектабельной опухоли, наличии или угрозе возникновения желтухи, гастродуоденальной непроходимости, если предполагаемая продолжительность жизни больного составляет более 6—7 мес, производят паллиативные вмешательства, в частности наложение билиодигестивного и гастроеюнального шунта (см. рис. 5-22).
Рис. 5-22. Паллиативные вмешательства при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Схема: а — наложение обходного холецистоеюноанастомоза. В подавляющем большинстве случаев больные хорошо переносят операцию, несмотря на выраженную желтуху у ряда из них. Вмешательство обеспечивает достаточный отток жёлчи в кишку и уменьшение (или снижение выраженности) желтухи; б — другой тип обходного билиодигестивного анастомоза, который накладывают при угрозе прорастания опухоли в пузырный проток; в — гастроеюностомия; показана при блокировании опухолью двенадцатиперстной кишки
При предполагаемой продолжительности жизни 1-2 мес показано эндоскопическое введение стента в жёлчные протоки. Установка эндопротеза вместо хирургического шунтирования (холедоходуоденостомии и гастроэнтеростомии) подходит больным с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и липам старческого возраста. Она позволяет уменьшить число осложнений и смертность. Использование новых стентов из металлической сетки даст возможность увеличить продолжительность их нахождения в протоках и снизить частоту возникновения холангита. Рецидивирование желтухи после установления стента чаще всего связано с его обтурацией вследствие сладжа жёлчи; в этом случае проводят замену стента.
Предоперационное дренирование жёлчных протоков с целью уменьшения холестаза не приводит к увеличению продолжительности жизни больных. Недавно описана методика дренирующих малоинвазивных операций с целью декомпрессии жёлчевыводяших путей с помощью ЭУС, позволяющей более точно произвести стентирование.
Пример паллиативной операции — введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения дая купирования болевого абдоминального синдрома. Такой подход позволяет уменьшить боли или даже купировать их на короткое время, однако у 2/3 пациентов болевой синдром рецидивирует в течение месяца. Блокаду чревного сплетения можно выполнять повторно, однако эффективность следующих процедур более низкая. Тем не менее блокада чревного сплетения более эффективна, чем применение наркотических анальгетиков в сроки до 6 нед.
Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. Боль проходит у 52% пациентов, а у 30% удаётся уменьшить суточные дозы наркотических анальгетиков.
Существуют указания об эффективности торакоскопической сплапхнэктомии в лечении болевого абдоминального синдрома. Для улучшения результатов хирургического лечения его дополняют химио-и лучевой терапией. Применяют эти методы не только после операции, но и интраоперапионно (введение в воротную вену или печёночную артерию фторурацила, митомицина). Возможны различные схемы комбинации лучевой, химиотерапии и хирургического лечения, введение препаратов в ткань опухоли под контролем ЭУС.
В последние годы всё чаще применяют трансплантацию ПЖ, селективную трансплантацию островковых и ацинарных клеток, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных после панкреатэктомии по поводу ранних стадий негенерализованного рака ПЖ.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
Oncolib
+7 (495) 162 57 10
Москва
- Разновидности и стадии рака поджелудочной железы.
- Причины возникновения и факторы риска.
- Симптомы.
- Современные методы диагностики.
- Можно ли диагностировать рак поджелудочной железы на ранней стадии?
- Методы лечения.
- Хирургия.
- Химиотерапия.
- Таргетная терапия.
- Лучевая терапия.
- Прогноз.
Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы, который находится в верхней части живота. Ее внешний вид напоминает головастика: анатомически в поджелудочной железе различают самую толстую часть – головку, более тонкое тело и еще более тонкий хвост. Головка находится справа, там, где от желудка отходит двенадцатиперстная кишка. Тело расположено за желудком, хвост – слева, рядом с селезенкой.
Поджелудочная железа состоит из двух типов клеток, которые выполняют разные функции:
- Экзокринные клетки вырабатывают ферменты, которые затем по протокам поступают в двенадцатиперстную кишку. Главным образом они участвуют в переваривании жиров. Собственно, из экзокринных клеток и развиваются злокачественные опухоли, которые принято называть раком поджелудочной железы.
- Эндокринные клетки вырабатывают гормоны. Самый известный из них – инсулин, но есть и другие: гастрин, глюкагон, соматостатин. Они вырабатываются разными типами эндокринных клеток, и эти клетки также могут давать начало злокачественным опухолям.
Разновидности и стадии рака поджелудочной железы
Наиболее распространены опухоли, которые происходят из экзокринной части органа. В 95% случаев они представлены аденокарциномами. Эти типы рака обычно происходят из протоков поджелудочной железы. Если новообразование развивается из клеток, вырабатывающих ферменты, оно называется ацинарно-клеточной карциномой.
Реже встречаются аденосквамозные и недифференцированные карциномы. Ампулярный рак возникает в области фатеровой ампулы – места слияния протока поджелудочной железы и желчного протока. Строго говоря, ампулярный рак не относится к опухолям поджелудочной железы, но он вызывает схожие симптомы и лечится аналогичным образом.
Эндокринные опухоли обозначают по названию клеток, из которых они происходят: инсулиномы, гастриномы, соматостатиномы и др.
Выделяют следующие основные стадии рака поджелудочной железы:
- Стадия 0: «рак на месте». Опухоль ограничивается лишь поверхностным слоем клеток в протоке поджелудочной железы и не прорастает глубже.
- Стадия I: опухоль не более 4 см в диаметре, не прорастает в соседние органы и не поражает лимфатические узлы.
- Стадия II: опухоль имеет диаметр более 4 см и/или распространяется не более чем на 3 регионарных лимфоузла.
- Стадия III: опухоль, которая распространяется более чем на 4 регионарных лимфоузла.
- Стадия IV: опухоль прорастает в соседние органы, крупные кровеносные сосуды, либо имеются отдаленные метастазы.
Стадия опухоли – основной фактор, который влияет на тактику лечения и прогноз.
Причины возникновения и факторы риска
Точные и однозначные причины рака поджелудочной железы назвать невозможно. Но известны факторы риска:
- Курение. Сигареты, трубка, бездымные средства доставки никотина – опасно всё. Считается, что вредная привычка ответственна за 20–30% случаев рака поджелудочной железы.
- Ожирение и лишний вес, особенно если жир откладывается преимущественно в области талии. Риск повышается на 20%.
- Возраст. Среди людей младше 45 лет больных практически нет. Две трети случаев приходятся на лиц старше 65 лет.
- Пол. Мужчины болеют чаще, видимо, за счет того, что среди них более распространено курение.
- Наследственность. Отягощенная семейная история и некоторые наследственные патологии повышают риск рака поджелудочной железы.
- Сахарный диабет. Доказана роль диабета второго типа в качестве фактора риска. Но причины до настоящего времени неизвестны.
- Хронический панкреатит. Если человек имеет хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе, являясь курильщиком, его риски еще выше.
- Цирроз печени. Состояние, при котором нормальная печеночная ткань замещается рубцовой. Есть некоторые данные в пользу того, что при циррозе повышается риск рака поджелудочной железы.
- Другие факторы риска. Есть некоторые данные о том, что в качестве факторов риска могут выступать: характер питания, алкоголь, кофеин, низкая физическая активность. Но роль этих факторов до конца не доказана.
Принципиальное отличие факторов риска от прямых причин состоит в том, что их наличие еще не гарантирует того, что человек заболеет. В то же время, отсутствие факторов риска не является гарантией того, что у человека не будет диагностирован рак.
Симптомы
Проявления рака поджелудочной железы имеют некоторые особенности:
- На ранних стадиях они, как правило, отсутствуют. Их появление зачастую говорит о том, что опухоль уже распространилась за пределы поджелудочной железы.
- Набор симптомов и их выраженность могут сильно различаться у разных пациентов.
- Симптомы рака поджелудочной железы неспецифичны: чаще всего они свидетельствуют о других заболеваниях.
У многих людей первым проявлением заболевания становится желтуха. Если опухоль находится в головке, со временем она начинает сдавливать общий желчный проток, что приводит к нарушению оттока желчи. Продукт распада гемоглобина – билирубин, – который в норме должен выводиться с желчью, поступает в кровь. Кожа и белки глаз окрашиваются в желтушный цвет, беспокоит зуд кожи, моча становится темной, стул обесцвечивается.
Другие возможные симптомы рака поджелудочной железы:
- Боль в животе и спине из-за сдавления опухолью соседних органов, нервов.
- Снижение аппетита и беспричинная потеря веса.
- Тошнота и рвота возникают, если опухоль сдавливает нижнюю часть желудка и нарушает движение пищи. Обычно состояние ухудшается после еды.
- Тромбоз глубоких вен ног. Иногда это состояние становится первым проявлением рака поджелудочной железы. Оно опасно эмболией: фрагмент тромба (эмбол) может оторваться и мигрировать в сосуды легких.
- Из-за поступления в кровь ферментов, которые разрушают жиры, могут произойти изменения со стороны подкожной жировой клетчатки.
- В редких случаях злокачественные опухоли в поджелудочной железе разрушают клетки, которые производят инсулин, и развивается сахарный диабет.
При раке поджелудочной железы IV стадии метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, легких, костях. При этом возникают такие симптомы, как желтуха, увеличение печени, одышка, кашель, боли в костях.
Диагностика рака поджелудочной железы
Обычно обследование начинают с ультразвукового исследования. Это один из самых доступных, недорогих, безопасных и в то же время информативных методов диагностики.
Иногда проводят эндоскопическое УЗИ. Сканер находится на кончике зонда, который вводят в двенадцатиперстную кишку. Процедура напоминает ФГДС. С помощью эндоскопии сканер удается подвести ближе к поджелудочной железе, лучше осмотреть ее и получить больше полезной информации.
Более детальную картину помогает получить компьютерная томография. С помощью нее можно выявить опухоль, оценить ее распространение в соседние органы, выяснить, будет ли в данном случае эффективно хирургическое лечение. Иногда назначают МРТ.
Для оценки состояния протоков поджелудочной железы и печени прибегают к холангиопанкреатографии. Существуют три варианта исследования:
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Процедура напоминает ФГДС. Врач вводит эндоскоп через рот в двенадцатиперстную кишку, находит отверстие, через которое в кишку впадает желчный проток, и вводит в него рентгеноконтрастное вещество с помощью тонкого катетера. При этом желчные протоки и протоки поджелудочной железы «прокрашиваются» и становятся видны на рентгенограммах.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится так же, как ЭРХПГ, но контрастное вещество вводят не эндоскопически, а через кожу с помощью иглы. К такой процедуре прибегают, когда не удается выполнить ЭРХПГ.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) по сути представляет собой обычную МРТ. Это неинвазивное исследование, но оно имеет некоторые недостатки по сравнению с ЭРХПГ: во время МРХПГ нельзя получить материал для биопсии, провести лечение.
Для того чтобы понять, возможно ли радикальное хирургическое лечение, зачастую нужно оценить кровоток в области опухоли. В этом помогает ангиография – рентгенологическое исследование, когда в кровеносные сосуды вводят контрастный раствор. Обнаружить метастазы в костях, печени, легких и других органах помогает ПЭТ-сканирование.
Проводят биохимический анализ крови, чтобы оценить функцию печени. Анализ крови на онкомаркеры (CA 19-9 и раковоэмбриональный антиген – РЭА) не помогает установить точный диагноз, но полезен в комплексной диагностике и для оценки эффективности лечения.
Можно ли выявить рак на ранней стадии?
Так как многие онкологические заболевания не имеют симптомов на ранних стадиях, для их своевременной диагностики проводят скрининг – регулярные обследования людей из группы повышенного риска. На данный момент для рака поджелудочной железы не существует эффективных рекомендованных скрининговых программ.
Лечение
Выбирая лечебную тактику, врач учитывает стадию опухоли, ее размеры и расположение, общее состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания.
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы
Существуют разные виды операций. Хирург может удалить только головку поджелудочной железы, или только тело и хвост, или весь орган целиком. В последнем случае пациенту придется пожизненно вводить инсулин и принимать ферменты. Вместе с поджелудочной железой может быть удален желудок, близлежащие лимфатические узлы, селезенка, другие органы.
Если опухоль вторглась в кровеносные сосуды, хирургическое лечение превращается в крайне сложную задачу.
Химиотерапия при раке поджелудочной железы
Химиотерапия при раке поджелудочной железы может применяться с разными целями:
- Неоадъювантная химиотерапия назначается до хирургического вмешательства. Она помогает уменьшить размеры опухоли, облегчить ее удаление, перевести неоперабельный рак в операбельный.
- Адъювантная химиотерапия проводится после хирургического лечения, она помогает предотвратить рецидив.
- Если хирургическое лечение противопоказано, химиотерапия становится основным методом лечения.
Применяют разные химиопрепараты. Обычно, если состояние пациента позволяет, назначают комбинацию двух и более препаратов.
Таргетная терапия при раке поджелудочной железы
При раке происходят изменения на молекулярно-генетическом уровне. За счет мутаций опухолевые клетки синтезируют вещества, которые способствуют их выживанию и бесконтрольному размножению. Таргетные препараты блокируют эти вещества, тем самым подавляя опухолевый рост и приводя к гибели опухолевых клеток.
При раке поджелудочной железы применяют таргетный препарат эрлотиниб (Тарцева). Он блокирует рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) – белок, который находится на поверхности раковых клеток и стимулирует их рост.
Лучевая терапия при раке поджелудочной железы
Как и химиотерапия, лучевая терапия при злокачественных опухолях поджелудочной железы применяется до и после операции. При неоперабельном раке она вместе с химиотерапией становится основным методом лечения. Кроме того, к лучевой терапии прибегают для облегчения симптомов.
Прогноз при раке поджелудочной железы. Сколько обычно живут пациенты?
Рак поджелудочной железы сложно лечить, он характеризуется относительно низкой пятилетней выживаемостью (показатель, который обозначает процент больных, оставшихся в живых спустя 5 лет с момента выявления рака):
- На I стадии – 12–14%.
- На II стадии – 5–7%.
- На III стадии – 3%.
- На IV стадии – 1%.
При опухолях из эндокринных клеток прогноз несколько лучше.
Источник
