Анастомоз при раке поджелудочной железы

Ниже дан краткий обзор радикальных и паллиативных вмешательств при раке ПЖ.

В настоящее время хирургическое лечение остается единственно эффективным методом, однако опухоль можно удалить только на ранних стадиях (до 15% опухолей головки ПЖ), а операционный риск чрезвычайно высок. Радикальную операцию можно выполнить всего лишь у 1 — 5% больных, что обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой.

Выделяют следующие радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенная субтотальная и тотальная панкреатодуоденэктомия. Радикальные операции технически очень сложны, их могут выполнить только высококвалифицированные хирурги в крупных центрах. Летальность после этих операций составляет от 27% при дистальной резекции ПЖ — до 17—39% при расширенной панкреатэктомии, пятилетняя выживаемость не превышает 8%. Последний факт обусловлен, прежде всего, тем, что у 50% больных в послеоперационном периоде возникает рецидив опухоли и в 90—95% случаев на первом году после операции развиваются отдалённые метастазы.

Существует мнение, что панкреатодуоденальную резекцию необходимо выполнять во всех случаях при подозрении на рак ПЖ даже без гистологической или цитологической верификации. Данное мнение отчасти обусловлено тем, что даже при лапаротомии и интраоперационном гистологическом исследовании частота ложноотрицательных ответов превышает 10%.

Перед операцией можно лишь предварительно судить о возможности удаления опухоли. Окончательное решение принимают после интраоперационного осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. Наиболее часто во время операции обнаруживают такую причину нерезектабельности опухоли, как опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.

Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции при расположении опухоли в головке ПЖ. Нельзя её выполнить при прорастании опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии и воротной вены. Для принятия окончательного решения следует отделить ДПК и головку ПЖ от подлежащих нижней полой вены и аорты, что позволяет судить и о вовлечённости верхней брыжеечной артерии; важна также оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, жёлчного пузыря, головки, шейки и секреторной части ПЖ, ДПК, проксимальной части тощей кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме тою, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляют супрапилорические, инфрапилорические, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печёночной артерии. Иссекают верхнюю брыжеечную вену (при изолированном опухолевом её поражении) или место се слияния с воротной веной. Такая лимфодиссекция улучшает прогноз, в то время как травматичность вмешательства увеличивается незначительно.

Простое перечисление удалённых органов свидетельствует о сложнейшей технике вмешательства. Ведь хирургу ещё предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций — панкреатоностомию, билиодигестивный анастомоз (см. рис. 5-21), гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Средняя продолжительность операции составляет 6,5—7 ч.

Рис. 5-21. Стандартная панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Схема. В ходе операции удаляют общий жёлчный проток, жёлчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, антральный отдел желудка, головку и часть тела поджелудочной железы: а — линии резекции; б — картина после резекции и перед реконструкцией (А-А — панкреатоеюноанастомоз, В-В — холедохоеюноанастомоз, С-С — гастроеюноанастомоз); в — состояние после резекции

Важны три технических приёма во время выполнения панкреатодуоденальной резекции — объём резекции паракавальной клетчатки и забрюшинной сосудистой диссекции, а также сохранение пилорического отдела желудка.

Особое внимание резекции паракавальной клетчатки уделяют потому, что именно в этой зоне чаще всего возникают рецидивы опухоли. Резекцию сосудов осуществляют при изолированном опухолевом поражении верхней брыжеечной вены или места её соединения с воротной веной. Прорастание верхней брыжеечной артерии чаще всего сопровождается обширным метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы, что исключает возможность удаления опухоли.

Существуют мнения, что необходимо удалять узлы чревного сплетения, что позволяет существенно уменьшить выраженность болевого абдоминального синдрома в послеоперационном периоде, особенно в поздние сроки, когда заболевание прогрессирует.

Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции и способствует более быстрому восстановлению массы тела больных.

Важно выявить зону первичного расположения опухоли в ПЖ, в первую очередь для исключения периампуллярных и ампулярных аденокарционом, имеющих значительно лучший прогноз.

Результаты стандартной панкреатодуоденальной резекции во многих больницах неудовлетворительные.

Послеоперационная летальность состав.ляет 12,3%, 1 год проживает 43,1% больных, средняя выживаемость больных составляет 15,5 мес, пятилетняя выживаемость не превышает 3,5—16.7%.

Неудовлетворительные отдалённые результаты, высокая послеоперационная смертность и техническая сложность панкреатодуоденальной резекции послужили основанием для отказа от радикальных вмешательств при раке ПЖ. Однако следует помнить, что репрезентативность результатов сравнительных исследований, проводимых в разных странах, может быть неодинаковой ввиду различий в диагностических критериях и подходах к стадированию рака ПЖ. В частности, в Японии применяют собственную классификацию опухолей ПЖ, отличающуюся от применяемых в США и Европе.

Выживают после гастропанкреатодуоденальной резекции лишь те больные, у которых по данным гистологического исследования послеоперационного материала по краям резекции нет опухолевых клеток. Напротив, в случаях их обнаружения больные живут приблизительно столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.

При подтверждённом раке ПЖ выполняют ещё более объёмные операции — тотальную панкреатэктомию и расширенную панкреато-дуоденалъную резекцию. Необходимость в панкреатэктомии обусловлена важностью удаления мультифокальных очагов рака в ПЖ и более радикальным иссечением регионарных лимфоузлов (лимфатических узлов корня селезёнки, вокруг хвоста ПЖ). Несмотря на расширенный объём операции, показатели послеоперационной летальности сократились, однако отдалённые результаты от расширения объёма операции не улучшились, преимущественно за счёт развития тяжёлого сахарного диабета.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Кроме того, удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий. Разработчик техники этой операции Фортнер добился уровня отдалённой выживаемости 20% при послеоперационной летальности 23%.

При нерезектабельной опухоли, наличии или угрозе возникновения желтухи, гастродуоденальной непроходимости, если предполагаемая продолжительность жизни больного составляет более 6—7 мес, производят паллиативные вмешательства, в частности наложение билиодигестивного и гастроеюнального шунта (см. рис. 5-22).

Рис. 5-22. Паллиативные вмешательства при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Схема: а — наложение обходного холецистоеюноанастомоза. В подавляющем большинстве случаев больные хорошо переносят операцию, несмотря на выраженную желтуху у ряда из них. Вмешательство обеспечивает достаточный отток жёлчи в кишку и уменьшение (или снижение выраженности) желтухи; б — другой тип обходного билиодигестивного анастомоза, который накладывают при угрозе прорастания опухоли в пузырный проток; в — гастроеюностомия; показана при блокировании опухолью двенадцатиперстной кишки

При предполагаемой продолжительности жизни 1-2 мес показано эндоскопическое введение стента в жёлчные протоки. Установка эндопротеза вместо хирургического шунтирования (холедоходуоденостомии и гастроэнтеростомии) подходит больным с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и липам старческого возраста. Она позволяет уменьшить число осложнений и смертность. Использование новых стентов из металлической сетки даст возможность увеличить продолжительность их нахождения в протоках и снизить частоту возникновения холангита. Рецидивирование желтухи после установления стента чаще всего связано с его обтурацией вследствие сладжа жёлчи; в этом случае проводят замену стента.

Предоперационное дренирование жёлчных протоков с целью уменьшения холестаза не приводит к увеличению продолжительности жизни больных. Недавно описана методика дренирующих малоинвазивных операций с целью декомпрессии жёлчевыводяших путей с помощью ЭУС, позволяющей более точно произвести стентирование.

Пример паллиативной операции — введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения дая купирования болевого абдоминального синдрома. Такой подход позволяет уменьшить боли или даже купировать их на короткое время, однако у 2/3 пациентов болевой синдром рецидивирует в течение месяца. Блокаду чревного сплетения можно выполнять повторно, однако эффективность следующих процедур более низкая. Тем не менее блокада чревного сплетения более эффективна, чем применение наркотических анальгетиков в сроки до 6 нед.

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. Боль проходит у 52% пациентов, а у 30% удаётся уменьшить суточные дозы наркотических анальгетиков.

Существуют указания об эффективности торакоскопической сплапхнэктомии в лечении болевого абдоминального синдрома. Для улучшения результатов хирургического лечения его дополняют химио-и лучевой терапией. Применяют эти методы не только после операции, но и интраоперапионно (введение в воротную вену или печёночную артерию фторурацила, митомицина). Возможны различные схемы комбинации лучевой, химиотерапии и хирургического лечения, введение препаратов в ткань опухоли под контролем ЭУС.

В последние годы всё чаще применяют трансплантацию ПЖ, селективную трансплантацию островковых и ацинарных клеток, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных после панкреатэктомии по поводу ранних стадий негенерализованного рака ПЖ.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

При необходимости хирургического лечения рака поджелудочной железы хирурги постоянно сталкиваются с альтернативой вы­бора объема операции. Мы проследили судьбу не­скольких десятков больных раком поджелудочной железы, которым был наложен обходной билиодигестивный анастомоз и которые перенесли обширную панкреатодуоденальную резекцию. Срок жизни боль­ных обеих групп оказался одинаковым и недолговеч­ным.

При хирургическом лечении рака поджелудочной железы большинство хи­рургов производят три группы оперативных вмеша­тельств — эксплоративную лапаротомию, наложение билиодигестивного анастомоза и радикальные опера­ции — резекции поджелудочной железы, панкреатодуоденальные резекции и панкреатэктомии.

При раке периампулярной зоны может быть вы­полнена трансдуоденальная папиллэктомия и эконом­ная панкреатодуоденальная резекция, рациональ­ность производства которой спорна.

Основной критерий выбора объема хирургического лечения рака поджелудочной железы — операционная смертность — зависит не от ее предпо­лагаемого размера и радикальности,а от того, в ко­нечном счете, в какой стадии находится заболевание к моменту операции.

У трети больных невозможно вообще никакое хирургическое лечение рака поджелудочной железы, поскольку имеются метастазы в воротах печени, блокирующие магистральные желчные прото­ки, а также отдаленные метастазы.

В половине случаев возможно наложение билиодигестивного анастомоза. Показанием к выполнению паллиативных операций является сердечно-сосудис­тая недостаточность, старческий возраст, длительная желтуха, кахексия, опасение, что больной не перене­сет радикальной операции.

Отбор больных на хирургическе лечение рака поджелудочной железы должен быть очень строгим. Предложено несколько видов разгрузочных анастомозов между желчным пузырем и общим желч­ным протоком, с одной стороны, и желудочно-кишеч­ным трактом — с другой.

Наибольшую проверку временем выдержала опе­рация, заключающаяся в наложении анастомоза между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Пре­имуществом операции является возможность нало­жить соустье при любом положении желчного пузы­ря, а также в случаях, когда желудок или двенадцати­перстную кишку использовать для этой цели нельзя. Отрицательная сторона — необходимость наложе­ния межкишечного соустья, что удлиняет операцию.

Длинную (до 50 см) петлю тощей кишки фиксиру­ют к области дна желчного пузыря впередиободочно. После вскрытия пузыря и полости кишки размером 3 — 4 см накладывают непрерывный шов через все слои сначала на задние, а потом на передние губы анастомоза. Затем следует накладывание узловых швов на переднюю стенку анастомоза и формирование меж­кишечного анастомоза. Применение разного рода «за­глушек», прошивание приводящей кишки ручным или механическим швом и других способов предот­вращения кишечного рефлюкса в желчный пузырь представляется необязательным. Мы никогда не имели осложнений, связанных с методикой операции в ее классическом виде, и считаем ненужным удлине­ние времени операции. Наложение анастомоза между желчным пузырем и желудком мы считаем порочным, потому что давление в желудке выше давления в желчном пузыре и в этом случае гарантировано разви­тие холангита.

Анастомоз пузыря с двенадцатиперстной кишкой также не получил распространения из-за возможности дуоденального рефлюкса и, главное, из-за опухоли, развивающейся в области задней стенки кишки.

При наличии конкрементов, при сморщенном или деформированном желчном пузыре лучше наложить анастомоз между общим желчным протоком и петлей тощей кишки. В некоторых случаях эту операцию комбинируют с наложением гастроэнтероанастомоза.

При запущенных опухолях панкреатодуоденальной зоны с поражением общего желчного протока приходится выполнять высокие билиодигестивные анастомозы, подшивая петлю тощей кишки к воротам печени и выполняя соустье кишки с внутрипеченочными желчными протоками.

Резекцию поджелудочной железы производят при локализации опухоли в области тела и хвоста. В этих случаях речь идет о левосторонней гемипанкреатэктомии вместе с селезенкой. Подобную операцию выпол­няют при одной или нескольких инсуломах, которые не поддаются вылущиванию, при гиперинсулинизме, когда в поджелудочной железе опухоль не прощупы­вается (и ее не удается выявить до операции).

Разрез может быть продольным или поперечным, доступ к поджелудочной железе должен быть свобод­ным и широким. После рассечения брюшины у места ее перехода с селезенки на брюшную стенку дистальный конец поджелудочной железы стараются вывихнуть в рану вместе с селезенкой. Далее раздельно перевязывают и пересекают селезеночные артерию и вену, пересека­ют в нужном месте поджелудочную железу (в преде­лах здоровых тканей). Мобилизованные органы вмес­те с клетчаткой удаляют. На культю главного панкре­атического протока накладывают лигатуру, культю поджелудочной железы обрабатывают по одному из способов, предложенных в разные годы Е.Л. Березо­вым, В.В. Виноградовым, А.А. Шалимовым, B.C. Са­вельевым и В.Ш. Работниковым и другими хирур­гами.

Поджелудочную железу можно ампутировать в виде клина и на культю ее наложить П-образные шел­ковые швы. Было предложено наложение двух рядов швов (узловых и погружных, П-образных), погруже­ние ушитой культи в забрюшинное пространство, на­ложение двойных П-образных швов через сальник и культю железы и др.
Во всех случаях целесообразно подвести к ложу железы эластичный дренаж.

При резекции хвоста железы методика остается принципиально такой же.

Панкреатодуоденальная резекция. Методика и оперативная техника панкреатодуоденальной резекции претерпела за последние годы ряд изменений и модификаций.

Выполнению панкреатодуоденальной резекции должна предшествовать деликатная, но тщательная ревизия органов панкреатодуоденальной зоны, опре­деляющая операбельность больного. Следует осмотреть поджелудочную железу и брыжейку поперечной ободочной кишки, где возможно прорастание опухоли и наличие метастазов. Важное значение имеет установление взаимоотноше­ния опухоли с нижней полой веной, общим желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой, брыжеечны­ми сосудами.

В технике операции различают несколько этапов.

Этап первый. Между браншами или с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок, удаляя не менее его половины. Обнажают общую печеночную артерию, перевязывают у места отхождения правую желудочную и гастродуоденальную артерию.

Этап второй. Тупым путем смещают книзу клет­чатку с печеночно-двенадцатиперстной связки, выде­ляют и перевязывают общий желчный проток ниже впадения в него пузырного протока.

Этап третий. Отделяя тупо воротную и брыжееч­ную вены, подводят под тело поджелудочной железы зажим и пересекают ее, отступая на 2 — 3 см от нижней границы опухоли, на уровне перешейка. На остав­шуюся часть железы зажим не накладывают, выделя­ющийся панкреатический сок удаляют отсосом.

Этап четвертый. Отступя на 10 см от трейтцевой связки, пересекают тонкую кишку. Дистальный фраг­мент ее перевязывают, проксимальный после перевяз­ки мобилизуют и выводят из-под брыжеечных сосу­дов. Нижнюю панкреатодуоденальную артерию при этом перевязывают.

Этап пятый. Пересекают крючковидный отросток и его связку и удаляют одним блоком весь препарат, накладывая лигатуры на кровоточащие сосуды.

Этап шестой. После смены белья и обработки операционного поля пересеченную тощую кишку про­водят через отверстие в брыже поперечной ободоч­ной кишки и накладывают панкреатокишечный анас­томоз так, чтобы культю поджелудочной железы час­тично инвагинировать в полость кишки. При этом часть поджелудочной железы и часть петли тонкой кишки ушивают так, чтобы диаметр пересеченного главного панкреатического протока совпал с диамет­ром оставленного отверстия в кишке. Накладывают швы на края обоих отверстий, при этом важно изолированное вшивание протока, что способствует лучшему сращению и функции панкреатокишечного соустья и является профилактикой рас­хождения швов.

Этап седьмой. Отступя на 20 см от места наложе­ния панкреатокишечного соустья, накладывают холедохоэнтероанастомоз конец в бок так, чтобы культя протока лежала поперек кишки. Боковые края разре­за общего желчного протока подшивают несколькими швами к стенке кишки, последнюю вскрывают и на­кладывают однорядный хо ледохоеюноанастомоз. Культю общего желчного протока инвагинируют в стенку кишки серозно-мышечными швами. Такой анастомоз функционирует хорошо, имитируя работу БСД в стенке двенадцатиперстной кишки.

Этап восьмой. Отступя еще на 40 см от места пос­леднего анастомоза, накладывают соустье между культей желудка и кишкой, используя принцип Финстерера. Культю желудка по малой кривизне ушивают, после наложения анастомоза к ней фикси­руют приводящую кишечную петлю для предотвраще­ния рефлюкса желудочного содержимого.

При наличии конкрементов желчный пузырь уда­ляют, при отсутствии — сохраняют. К месту анастомозов лучше подвести резиновые дренажи, в брюшной полости также оставляют дре­наж для подведения антибиотиков.

При начальных формах рака без поражения лим­фатических узлов и прорастания опухоли, при раке БСД пересекают не тощую, а двенадцатиперстную киш­ку и головку поджелудочной железы мобилизуют вме­сте с общим желчным протоком. Дистальную часть кишки ушивают погружными кисетными швами, в ос­тальном операцию проводят поэтапно, как и при пер­вом варианте.

При тяжелом состоянии больного хирургическое лечение рака поджелудочной железы разде­ляют на два этапа, выполняя вначале разгрузочный билиодигестивный анастомоз на длинной петле, а через месяц остальную часть операции.

Это может быть гастроеюностомия или пересече­ние приводящей петли между энтероэнтероанастомозом и холецистоеюноанастомозом с последующим на­ложением первого анастомоза между культей подже­лудочной железы и отводящим концом пересеченной петли и второго анастомоза между культей желудка и приводящим концом кишечной петли. При небольших локальных раках головки или БСД производят трансдуоденальную папиллэктомию либо экономную панкреатодуоденальную резекцию.

Существует методика резекции головки поджелу­дочной железы без нарушения целости двенадцати­перстной кишки. Во всех случаях речь идет об удале­нии опухоли и о полном или частичном сохранении двенадцатиперстной кишки.

Панкреатэктомия. Удаление всей подже­лудочной железы (панкреатэктомия) применяют при тотальном поражении поджелудочной железы, при аденомах Золлингера — Эллисона, других формах аденоматоза, при условии нераспространения опухо­левого процесса на соседние органы.

Зарубежные ученые в последние годы расшири­ли показания к производству тотальных панкреатэктомий при хирургическом леченим рака поджелудочной железы. Мы отрицательно относимся к этой опера­ции, считая, что она инвалидизирует больных, вы­зывая хроническую панкреатическую недостаточ­ность.

Тело и головку мобилизуют слева направо, при этом пересекают общий желчный проток, тощую кишку, желудок, и весь конгломерат удаляют единым блоком. Пересеченный общий желчный проток вши­вают далее в конец тощей кишки и накладывают гастроэнтероанастомоз. При доброкачественных опухо­лях пересечение двенадцатиперстной кишки произво­дят у брыжеечных сосудов.

Осложнения хирургического лечения рака поджелудочной железы.

Реконструктивные операции в панкреатодуоденальной области нередко дают тяжелые осложнения в послеоперационном периоде. Важнейшими из них являются печеночная недоста­точность, перитонит, панкреатит, шок, холемические кровотечения, поддиафрагмальные и межкишечные абсцессы, кишечная непроходимость, желчные свищи, пневмония.

Наиболее грозным осложнением является печеночно-почечная недостаточность. Ее предвестники — вя­лость, сонливость, безучастность больного, равноду­шие к проводимому лечению, к боли, адинамия, от­вращение к пище. При этом уменьшается диурез, в моче появляются цилиндры, эритроциты, белок, у больного наблюдаются отрыжка, икота, вздутие жи­вота, сухость во рту. В тяжелых случаях гепатаргии вялость и апатия могут смениться бредом, больные поют, кричат, пыта­ются встать с постели, их состояние требует участия психиатра.

Чаще всего гепатаргия приводит к смерти. Боль­шое значение имеет перевод больного на гемодиализ, подключение его к аппарату «искусственная печень». Лечение всегда складывается из мероприятий, на­правленных на борьбу с шоком (капельное вливание кровезаменителей, плазмы, электролитов, цельной крови, введение анальгетиков и наркотиков), борьбу с интоксикацией (та же терапия плюс антибиотики широкого спектра действия), профилактику легочных и сердечно-сосудистых осложнений (кардиотоники, антибиотики, кислород), борьбу с кровотечением и парезом кишечника. Особенностью пареза кишечника подобного рода является его стойкость, вызванная по­вреждением нервных сплетений. При этом происхо­дит большая потеря белков и электролитов, что требу­ет ежедневного введения хлорида натрия, хлорида калия на глюкозе, назначения стрихнина, паранефральной новокаиновой блокады, белковых жидкос­тей. Эффективно оставлять в желудке тонкий поли­хлорвиниловый катетер, позволяющий эвакуировать скапливающуюся жидкость. Вводимую и выделяемую из организма жидкость необходимо тщательно изме­рять во избежание гипогидратации и выведения воды из внеклеточных пространств, что усугубляет послед­ствия обмена электролитов и водного обмена. Основ­ным симптомом гипогидратации является сильная жажда, при этом отмечается сухость языка с появле­нием трещин, потеря массы тела, артериальная гипотензия, значительно повышается температура тела, учащается дыхание.

Если жидкость, наоборот, недостаточно выводится из организма, развивается гипергидратация, что со­провождается тошнотой, обильной рвотой, появлени­ем отеков, олигурии.

Коррекция нарушенного обмена электролитов и водного обмена преследует цель нормализации обмена внутрисосудистой жидкости, восстановление общего количества воды, восполнение дефицита электроли­тов. Контроль за введением жидкости в организм дол­жен отвечать элементарным требованиям: тщательная регистрация лабораторных показателей уровня электролитов, О ЦК, эритроцитов, гемоглобина, белка и др., регистрация точных количеств вводимых жид­костей и препаратов, строгий клинический досмотр за состоянием больного с фиксацией отдельных призна­ков заболевания.

Для лечения комы необходимо прекратить питание через рот, попытаться очистить кишечник с помощью клизмы, поставить постоянный катетер в желудок для эвакуации жидкости, вводить капельно в течение суток раствор глутаминовой кислоты, чередуя его вве­дение с вливанием 5 % раствора глюкозы или изото­нического раствора хлорида натрия.

Грозным симптомом является поражение почек, что сопровождается падением мочеотделения и по­вышением содержания в крови мочевины и остаточ­ного азота. Постепенно состояние больных ухудша­ется, развивается кома. Повреждение канальцев по­чек при почечной недостаточности — процесс обра­тимый. Для его лечения необходимо ограничение жидкости, подавление инфекции (антибиотики ши­рокого спектра действия), введение гормональных (преднизолон) и иммунодепрессивных (имуран) пре­паратов, альбумина, компенсация изменений солево­го состава и щелочей, борьба с печеночной недоста­точностью. Эффективным средством лечения является искус­ственный гемодиализ, проводимый повторно.

Послеоперационный некротический панкреатит после хирургического лечения рака поджелудочной железы у больных, уже ослабленных заболеванием и тяжелой операцией, протекает крайне неблагополучно и закан­чивается смертельным исходом в связи с перитонитом и интоксикацией.

Лечение панкреатических, дуоденальных и высо­ких тонкокишечных свищей представляет собой от­дельную хирургическую проблему. В результате ак­тивации панкреатического сока и пареза кишок на 3 — 5 день после операции создаются условия для рас­хождения швов анастомозов и последующего разви­тия перитонита. Дренирование брюшной полости во время операции позволяет ограничить реактивное вос­паление брюшины, но в дальнейшем на месте тампо­нов остаются стойкие свищи. Панкреатические свищи возникают наиболее часто. Борьба с ними предусмат­ривает снижение панкреатической секреции, введение в полость свища ингибиторов трипсина, антибиотико- терапию, рентгенотерапию, повторное оперативное вмешательство — фистулоеюностомию.

Другие послеоперационные осложнения лечат по общим хирургическим принципам с индивидуальным успехом.
К поздним осложнениям хирургического лечения рака поджелудочной железы принято относить холангит, рубцевание и сужение анастомозов, сахарный диабет, эрозии желудочно-кишечного тракта, боли в животе, послеоперационные грыжи.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: