Анэхогенная киста поджелудочной железы

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Важно!!! Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно!!! Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта);  камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно!!! Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Лучевая диагностика муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы (mucinous cystic neoplasm — MCN)

2. Синонимы:

• Муцинозное кистозное новообразование поджелудочной железы

• Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома

• Макроцитарная цистаденома/цистаденокарцинома

• Макроцитарная аденома

3. Определения:

• Кистозное разделенное перегородками новообразование, образованное муцин-продуцирующим эпителием и характерной стромой овариального типа, по степени злокачественности варьирующее от потенциально злокачественных новообразований до инвазивной карциномы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Толстостенное многокамерное кистозное образование, разделенное внутренними перегородками, и, иногда, имеющее узловатую стенку

• Локализация:

о Тело и хвост поджелудочной железы (чаще)

• Размер:

о Диаметр варьирует от 2 см до > 10 см

о Средний размер 8,7 см

2. УЗИ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о Четко отграниченное анэхогенное или гипоэхогенное образование, обычно локализующееся в теле или хвосте поджелудочной железы

о Однокамерное или многокамерное с эхогенными перегородками:

— Содержимое кисты может быть анэхогенным или эхогенным, содержать детрит ± солидный компонент

о Не сообщается с системой протоков поджелудочной железы

о Может содержать кальцинаты

о Узловатость стенки указывает на злокачественность новообразования:

— При малигнизации: возможна лимфаденопатия ± толстостенные кистозные новообразования печени

• Цветовая допплерография:

о Новообразование со слабо развитой сосудистой сетью

о Может окружать селезеночную вену или смещать близлежащие сосуды

• Изменения при УЗИ неспецифичны, необходимо дальнейшее обследование — КТ или МРТ

(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в теле поджелудочной железы определяется четко отграниченное анэхогенное кистозное новообразование с единичными периферическими гиперэхогенными очагами. Обратите внимание на неизмененную поджелудочную железу.

(Правый) При КТ с контрастным усилением на аналогичной аксиальной томограмме в теле поджелудочной железы визуализируется кистозное образование овальной формы с контрастной капсулой. Внутри образования имеются перегородки, невидимые на КТ.

3. КТ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• КТ с контрастным усилением:

о Хорошо отграниченное образование с ровными контурами

о Однокамерное или многокамерное кистозное новообразование с низким коэффициентом ослабления:

— Многокамерные образования обычно содержат до шести кистозных компонентов

— Каждое размером > 2 см

о Может наблюдаться кальциноз-перегородок или периферический криволинейный

о Контрастирование стенки кисты, интрамуральных узлов и внутренних перегородок

о Симптомы, указывающие на малигнизацию:

— Солидные интрамуральные узлы

— Толстые перегородки

— Утолщение стенки

4. МРТ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• Т1-ВИ:

о Вариабельная интенсивность сигнала определяется содержимым кисты:

— Может быть гипоинтенсивной, изоинтенсивной или гиперинтенсивной при Т1 МРТ с подавлением жира в зависимости от белкового содержимого

о Гипоинтенсивные очаговые кальцинаты

• Т2-ВИ:

о Т2 гипоинтенсивные кисты с внутренними перегородками, дающими смешанный сигнал

о Т2 гипоинтенсивная капсула и кальцинаты

• Т1-ВИ с контрастным усилением:

о Контрастирование фиброзной стенки кисты на более поздних постконтрастных томограммах

о Симптомы, указывающие на малигнизацию

— Контрастирование перегородок и солидного компонента

• МР холангиопанкреатография:

о Проток поджелудочной железы может быть смещен или сдавлен опухолью

о Необходимо убедиться в отсутствии сообщения с протоком поджелудочной железы

5. Другие методы исследования:

• Эндоскопическое УЗИ:

о Высокое пространственное разрешение; возможно выявление внутренних перегородок, интрамуральных узлов и оценка толщины стенки

о Может использоваться как метод контроля при аспирации жидкости и биопсии солидного компонента, тем самым повышая диагностическую точность этих манипуляций по сравнению с КТ и МРТ

— Содержимое кисты:

Высокий уровень ракового эмбрионального антигена (СЕА) (<5 нг/мл фактически исключает муцинозную опухоль)

Низкий уровень амилазы (хотя может быть повышен)

При наличии злокачественной опухоли высокий уровень онкомаркера СА 19.9

Положительная окраска на муцин

6. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о КТ или МРТ:

— Обеспечивают точную характеристику морфологии кисты

о Эндоскопическое УЗИ:

— Инвазивная методика

— Часто выполняется в комбинации с аспирацией жидкого содержимого кисты для уточнения диагноза

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о КТ или МРТ следует выполнять с контрастным усилением:

— Двухфазный протокол исследования поджелудочной железы (поздняя артериальная и воротно-венозная фазы)

— Повышается детализация особенностей морфологии, в том числе внутренних перегородок и интрамуральных узлов

о МР холангиопанкреатография:

— Позволяет уточнять взаимоотношения новообразования и протока поджелудочной железы

(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме в хвосте поджелудочной железы визуализируется четко отграниченное округлое кистозное образование с плохо различимыми внутренними перегородками.

(Правый) При эндоскопическом УЗИ в той же зоне выявлено крупное кистозное образование с внутренними перегородками и мелким интрамуральным узлом (метки измерителя), не видимыми при КТ.

в) Дифференциальная диагностика муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

1. Псевдокиста:

• Однокамерная анэхогенная или гипоэхогенная киста без перегородок и солидного компонента

• Могут определяться соустья с протоком поджелудочной железы

• Инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки

• Анамнез болезни отягощен по панкреатиту

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль:

• Опухоль ветви протока: скопления мелких кист по типу виноградной грозди

• Сообщается с протоком поджелудочной железы

• Как правило, локализуется в головке или крючковидном отростке поджелудочной железы

3. Макрокистозный вариант серозной цистаденомы:

• Однокамерное кистозное новообразование, обычно локализующееся в головке поджелудочной железы

• Обычно обладает более тонкой неконтрастной трудно визуализируемой стенкой

4. Солидная псевдопапиллярная опухоль (solid pseudopapillary tumor — SPN):

• Крупное солидное и гетерогенно кистозное образование, обычно локализующееся в хвосте поджелудочной железы

• Кровоизлияние в ткань опухоли более характерно для солидной псевдопапиллярной опухоли; при муцинозной кистозной опухоли кровоизлияния наблюдаются редко

• Как правило, развивается у молодых женщин

5. Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:

• Богато васкуляризованное образование, содержащее неконтрастные кистозные/некротические компоненты

• Могут быть множественными

• Может развиваться метастатическое поражение печени

(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме в хвосте поджелудочной железы определяется четко отграниченное округлое кистозное образование с контрастными плохо различимыми внутренними перегородками.

(Правый) При эндоскопическом УЗИ в хвосте поджелудочной железы выявлено четко отграниченное многокамерное кистозное новообразование с внутренними перегородками.

г) Патология:

1. Классификация муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• Опухоли этой группы включают в себя:

о Доброкачественная муцинозная цистаденома (72%)

о Пограничная муцинозная кистозная опухоль (10,5%)

о Муцинозная кистозная опухоль с карциномой in situ (5,5%)

о Муцинозная цистаденокарцинома (12%)

• Любая опухоль этой группы может перерождаться в инвазивную карциному

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Крупное образование с толстой фиброзной капсулой

• Муцин-содержащая кистозная полость:

о Может быть заполнена густой слизистой/прозрачной/зеленой/с примесью крови жидкостью

• Не сообщается с протоком поджелудочной железы

• В полость опухоли могут пролабировать солидные папиллярные выросты

3. Микроскопия:

• Кисты выстланы цилиндрическим муцин-продуцирующим эпителием на стромальном каркасе овариального типа:

о Строма овариального типа отличает муцинозную кистозную опухоль от внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (intraductal papillary mucinous neoplasm-IPMN), источником которой является строма протоков

• По степени злокачественности эпителий варьирует от доброкачественного до карциномы:

о В одном новообразовании зоны доброкачественных клеток могут соседствовать с участками ткани инвазивной карциномы

о По этой причине результаты биопсии, выполненной с целью дифференцировки доброкачественной опухоли от злокачественной, недостоверны

д) Клинические особенности:

1. Проявления муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Зачастую бессимптомна

о Может проявляться болями в эпигастрии, наличием пальпируемого образования или припухлости

2. Демография:

• Возраст:

о Средний возраст: 50 лет

о Возрастные рамки: 20-82 лет

• Пол:

о М:Ж=1:20

3. Эпидемиология:

о 10% кистозных опухолей поджелудочной железы о 1 % новообразований поджелудочной железы

4. Течение и прогноз:

• Неизбежно перерождается в цистаденокарциному

• При отсутствии инвазивной карциномы резекция приводит к излечению

• Риск рецидива 0%

• При инвазивной муцинозной кистозной опухоли пятилетняя выживаемость составляет 75%

5. Лечение муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

• Все опухоли этой группы считаются хирургической патологией:

о Обычно встречаются в группе более молодых пациентов, отказ от операции требует регулярного выполнения дорогостоящих лучевых исследований высокого разрешения влечение многих лет

о Кроме того, лучевая диагностика и биопсия не позволяют достоверно исключить наличие инвазивного компонента

о Даже при доброкачественных новообразованиях имеется риск их озлокачествления

• Опухоли <4 см при отсутствии интрамуральных узлов:

о Возможно выполнение лапароскопического вмешательства

о Возможно выполнение резекций с сохранением паренхимы (например, средней панкреатэктомии) и дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки

• Наблюдение показано престарелым ослабленным неоперабельным пациентам

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Необходимо дифференцировать от других кистозных новообразований поджелудочной железы

• В качестве дополнительных методов исследования выполняются эндоскопическое УЗИ и аспирация содержимого кисты

2. Советы по интерпретации изображений:

• Крупное округлое солитарное имеющее капсулу одно- или многокамерное кистозное объемное образование с контрастными стенкой и внутренними перегородками

ж) Список использованной литературы:

1. Khashab МА et al: Should we do EUS/FNA on patients with pancreatic cysts? The incremental diagnostic yield of EUS over CT/MRI for prediction of cystic neoplasms. Pancreas. 42(4):71 7-21, 2013

2. Sahani DV et al: Diagnosis and management of cystic pancreatic lesions. AJR Am J Roentgenol. 200(2):343-54, 2013

3. Dewhurst CE et al: Cystic tumors of the pancreas: imaging and management. Radiol Clin North Am. 50(3):467-86, 2012

4. Tanaka M et al: International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 12(3): 183-97, 2012

5. Sakorafas GH et al: Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: part II. Mucinous cystic neoplasms. Surg Oncol. 20(2):e93-101, 2011

6. Reddy RP et al: Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2(11):1026-31, 2004

— Также рекомендуем «УЗИ, КТ серозной цистаденомы поджелудочной железы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019