Баиров г а хирургия поджелудочной железы у детей

Год выпуска: 1997

Автор: Баиров Г. А.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Содержание книги

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА (Г. А. Баиров, Э. К. Цыбулькин)
ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Э. К. Цыбулькин)
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
ГЕМОДИАЛИЗ
ГЕМОСОРБЦИЯ
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ (Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова)
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА
ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ
БУЛЛЫ
ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
РАННЯЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ПОЗДНЯЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА (Г. А. Баиров, Д. И. Парнес)
СПАСТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ НЕПОЛНЫМ ОБРАТНЫМ РАЗВИТИЕМ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛНОГО СВИЩА ПУПКА
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ
ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (Г. А. Баиров)
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ (Г. А. Баиров, И. А. Комиссаров)
ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
ПАРАПРОКТИТЫ
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Г. А. Баиров, А. Г. Баиров)
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (Г. А. Баиров)
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина)
ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина)
ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
ВТОРИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ (Г. А. Баиров, И. Б. Осипов)
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ТРАВМА ПОЧЕК
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ФИМОЗЕ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ПАРАФИМОЗЕ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ БАЛАНОПОСТИТЕ
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПУЗЫРНО-УРЕТРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ГИПОСПАДИИ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ, ВЫЗВАННАЯ КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ СТРИКТУРЕ УРЕТРЫ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ УРЕТЕРОЦЕЛЕ
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАРАНЕФРИТ
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ОСЛОЖНЕННЫЕ СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ
ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ
НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ
ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина)
МЕТАФИЗАРНЫЙ И ДИАФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ
ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА
ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА
ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕРЕПА
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ (Г. А. Ваиров, Н. Н. Ковалева)
ЛИТЕРАТУРА

Г. А. Баиров

Хирургические заболевания поджелудочной железы наблюдаются у детей в различные возрастные периоды. У новорожденных относительно часто встречаются пороки развития pancreas, вызывающие нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки из-за ее сдавления или ведущие к серьезным общим изменениям функции пищеварительного тракта в связи с кистофиброзным перерождением железы. У более старших детей сравнительно нередко возникают острые панкреатиты, обусловленные различными причинами. Диагностика их сложна и мало известна практическим врачам—педиатрам, что часто приводит к позднему распознаванию заболевания и направлению ребенка в хирургический стационар уже при наличии серьезных осложнений. Не меньший удельный вес в проблеме хирургических заболеваний поджелудочной железы имеет травма этого органа и ее последствия. Доброкачественные и злокачественные опухоли pancreas встречаются чаще, чем диагностируются в связи с малой изученностью этого раздела детской онкологии.

В последние годы в литературе стали появляться отдельные сообщения о врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях поджелудочной железы у детей, однако публикуемые в периодической печати работы обычно основаны на единичных наблюдениях и не содержат обобщающих рекомендаций.

В основных руководствах по детской хирургии патологии pancreas также уделяется недостаточно внимания (С. Д. Терновский, 1959; С. Я- Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 1970; Г.. А. Баиров, 1973; Gross, 1953; Grob, 1957; Benson, 1962, и др.). В то же время заболевания поджелудочной железы являются тяжелыми и часто трудно поддающимися лечению. Их разнообразие и особенности клинических проявлений у детей в различных возрастных группах дают повод к многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам. Все это обусловливает значительный интерес широкого круга врачей к патологии pancreas.

Изучение этой сложной проблемы может осуществляться лишь при четком взаимодействии хирургов, педиатров, рентгенологов, биохимиков, анестезиологов и других специалистов.

Нами сделана попытка создания монографического пособия по диагностике и лечению хирургических заболеваний поджелудочной железы у детей. В книге отражен опыт кафедры детской хирургии Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института, где за последние 20 лет оперировано более 250 детей с различными заболеваниями и пороками развития pancreas. Большинство больных неоднократно обследовано в различные сроки после хирургического лечения.

На основании анализа литературы и собственных данных в первых двух главах монографии представлены основные сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы в возрастном аспекте. Разобраны основные способы лабораторной диагностики нарушений функции pancreas применительно к разбираемым заболеваниям.

В специальных главах подробно изложены клиническая картина, методы рентгенологического обследования и дифференциальная диагностика. В удобной для читателя последовательности в каждой главе представлены показания к проведению консервативных мероприятий, характер необходимой предоперационной подготовки, детали техники хирургического вмешательства и последующего ведения больного. Отдельно разбираются возможные осложнения, методы профилактики и лечения.

Работая над монографией, авторы прежде всего ставили перед собой задачу практической помощи врачу в разрешении сложных проблем диагностики, хирургической тактики и методов лечения детей различных возрастных групп с хирургическими врожденными и приобретенными заболеваниями поджелудочной железы. Мы с благодарностью примем все замечания и пожелания читателей по вопросам, затронутым в книге.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток показана срочная диагностическая лапаротомия (срединная) под эндо-трахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые стеариновые пятна (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподо-

зрить травму поджелудочной железы, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). В таких случаях ревизия поджелудочной железы является обязательной. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желу-дочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих железу тканей, то достаточно бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в брыжейку поперечной кишки.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат зашиванию отдельными узловыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Тактика при глубоких разрывах железы зависит от локализации и глубины повреждения.

Если имеется разрыв тела или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление периферической части. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Удаление до 2/3 поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки. При отсутствии достаточной технической подготовки или тяжелом состоянии больного возможна широкая тампонада области повреждения, однако при этом послеоперационное течение осложняется.

Надрыв головки поджелудочной железы нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении тонкого (0,3 см) дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока встречается крайне редко и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 76, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между «держалками» (0,5см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 76, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят из нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

Следует помнить о том, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решаются индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

Операции при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану зашивают наглухо.

^ должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. В течение первых 3—4 дней назначают парентеральное питание и детоксикационную терапию (см. гл.1). Антибиотики широкого спектр-а действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозах. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикэл в обычных возрастных дозах). При этом нужно тщательно следить за гомеостазом и вовремя корригировать развивающиеся патологические изменения.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективными критериями правильности проводимой терапии служат, как правило, отсутствие болей и нормализация активности амилазы в крови и моче. Если нет эффекта, то следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны подтягивают на 6-е сутки, удаляют — на 8—9-е.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот и назначают щелочное питье. Постепенно расширяют диету преимущественно за счет жиров и легкоусвояемых белков при исключении углеводов

^ встречаются относительно часто. Тяжесть их проявлений может не соответствовать найденным «минимальным» изменениям в поджелудочной железе, привести к необходимости повторных операций и даже повлечь за собой смерть ребенка По срокам возникновения после операции мы выявляем ранние осложнения, ранние отсроченные и поздние. К ранним относится развивающийся на 1—3-й сутки лосле операции травматический панкреатит К ранним отсроченным — специфические осложнения, возникающие после кратковременного нормального течения заболевания, в сроки от 7 до 20 сут (свищ поджелудочной железы, панкреатит, «ложная» киста)

После удаления тампонов, как правило, имеется отделяемое, которое исчезает через несколько дней. Если жидкость поступает в значительном и увеличивающемся количестве, то можно говорить о возникновении свища и следует провести повторный курс специфического лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения, по опубликованным и нашим данным,— до 2’/2— 3 мес.

На 7—10-й день после операции в связи с ошибочной хирургической тактикой или ранним удалением тампонов и недостаточно активной консервативной терапией возможно возникновение симптомов панкреатита Вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Нарастает лейкоцитоз, увеличивается активность амилазы в крови и моче. При этом у части больных панкреатит сопровождается формированием «ложной» кисты поджелудочной железы. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом) Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При исследовании с контрастированием видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки. Изменения хорошо контролируются УЗИ.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2— 3 дня) и физиотерапии. Рациональность проводимого лечения контролируют на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние улучшается. Активность амилазы в крови и моче нормализуется. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через

5—7 дней. Если инфильтрат увеличивается, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника, то показана релапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможности возникновения поздних осложнений (хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно обследуют на УЗ-алпарате, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.