Беременность при некрозе поджелудочной железы

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Эпидемиология
Среди острых заболеваний органов брюшной полости у беременных острый панкреатит развивается относительно редко (один случай на 3300-4450 родов). Острый панкреатит может развиться на любых сроках беременности, но чаще его наблюдают в III триместре и в раннем послеродовом периоде — 56% (преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела). У каждой 3-й беременной острый панкреатит развивается во время первой беременности, при этом он протекает тяжелее.

Материнская смертность от острого панкреатита возрастает с увеличением срока беременности. В 25% наблюдений у беременных панкреатит имеет тяжелое течение с летальным исходом, что связано с трудностью диагностики и запоздалой постановкой диагноза.

Перинатальная смертность составляет 380%.

Классификация
Различают острый и хронический панкреатит.

Этиология и патогенез
Причина острого панкреатита у беременных — нарушение проходимости протока поджелудочной железы, вследствие чего происходит разрыв стенки протока и железы с последующим развитием патологического процесса в тканях. Внутри поджелудочной железы появляются активированные пищеварительные ферменты.

Во многих наблюдениях панкреатит оказывается идиопатическим. При беременности, как и в ее отсутствие, основной идентифицированной причиной панкреатита считают холелитиаз, затем за ним следуют алкоголизм, гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), вирусная инфекция, прием некоторых лекарственных препаратов, отягощенная наследственность, структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, аутоиммунный панкреатит, тяжелая абдоминальная травма и сосудистые нарушения.

В ряде наблюдений причиной панкреатита служит индуцированная беременностью артериальная гипертензия и потом — преэклампсия.

Наблюдения, в которых основной причиной служит билиарный сладж или холелитиаз, имеют более благоприятное течение и лучший прогноз, нежели панкреатит, возникающий по другим причинам. Острый и хронический панкреатит связан более чем с 1000 мутаций гена-регулятора трансмембранной проводимости при кистозном фиброзе.

Повреждение проходимости находится в прямой зависимости от степени нарушения функции желчных путей (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия желчных путей, спазм или стриктура области сфинктера Одди, другие патологические состояния, вызывающие деформацию и сужение устья общего желчного и панкреатического протоков). Существующие до беременности, генетически обусловленные нарушения липидного метаболизма могут значительно усугубляться на протяжении беременности и служить причиной гестационного гиперлипидемического панкреатита.

Клиническая картина
Диагностика острого панкреатита у беременных сложна.

Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение обычно более легкое, в случае геморрагического панкреонекроза состояние больных крайне тяжелое. Во время беременности чаще, чем вне ее, возникают безболевые формы панкреатита, для которых характерны шок и симптомы поражения центральной нервной системы.

В большинстве наблюдений заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясывающих болей в верхней части живота или в области подреберья либо стойкой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в спину, в проекции забрюшинно расположенного отдела поджелудочной железы. Клинические проявления часто усугубляются после приема пищи.

Начало заболевания может быть как постепенным, так и острым. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Возникновение болей связано с отеком или вовлечением в воспалительный процесс тканей самой железы, воспалением или отеком брыжейки и сальника, а также с надавливанием поджелудочной железой на солнечное сплетение.

При беременности основным проявлением панкреатита является рвота, абдоминальный болевой синдром может быть незначительным либо вовсе отсутствует. Приступы боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры, тахикардией, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота. У 10% пациенток имеются признаками синдрома системной воспалительной реакции, которая вызывает системную эндотелиальную дисфункцию и может привести к острому подовому дистресс-синдрому. У 40% больных возникает желтушность кожных покровов и склер.

В ряде наблюдений заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания. Ортостатическая гипотензия в комбинации с симптомами Куллена (экхимозы в околопупочной области) и Тернера (экхимозы по бокам туловища) может выявляться при геморрагическом панкреатите. Проявлением острого панкреатита бывает паралитическая кишечная непроходимость.

Диагностика
В клиническом анализе крови у страдающих острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита. В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокаль-циемии. Основа диагностики панкреатита — определение показателей ферментов: амилазы и липазы в сыворотке крови. У беременных интерпретация уровня амилазы в сыворотке крови может быть затруднена, что связано с почти двукратным физиологическим повышением у них этого показателя, поэтому диагностически значимым в отношении панкреатита считают уровень амилазы сыворотки, более чем в 2 раза превышающий верхнюю границу нормы.

Однако повышение уровня сывороточной амилазы не служит специфическим признаком панкреатита, поскольку оно происходит и при холецистите, кишечной непроходимости, травме печени или перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

Липаза является специфическим для поджелудочной железы ферментом, поэтому ее показатель в сыворотке крови может служить дифференциально-диагностическим критерием. Уровень амилазы в сыворотке крови не соотносится с тяжестью заболевания и обычно возвращается к норме на протяжении нескольких дней после приступа неосложненного острого панкреатита.

При тяжелом панкреатите развивается гипокальциемия (в 25% наблюдений), причина которой — связывание кальция жирными кислотами, высвобождающимися под действием ферментов. Снижение содержания кальция в сыворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса.Ложноотрицательные результаты исследования (нормальный уровень ферментов) могут быть при геморрагическом панкреатите вследствие массивного некроза или если пробы крови взяты в течение 24-72 ч после приступа панкреатита.

Инструментальные исследования
УЗИ. При остром панкреатите поджелудочная железа обычно увеличена, чаще пропорционально степени выраженности отека. Контуры железы нечеткие, размытые. Эхогенность железы в фазе отека снижается. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах. Расширение панкреатического протока чаще всего возникает при значительном отеке головки, что приводит к сдавлению выводной части протока. Выявляют также перитонеальный или панкреатический выпот, псевдокисту или абсцесс. Более чем в 70% наблюдений обнаруживают холелитиаз. Однако по одному лишь наличию камней в желчном пузыре нельзя расценивать панкреатит как желчнокаменный. На основании данных УЗИ можно проводить дифференциальную диагностику с другими хирургическими патологиями или внематочной беременностью.

Компьютерная томография можно использовать для разграничения зон некроза поджелудочной железы. Для диагностики панкреатита, в том числе при беременности, используют и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Дифференциальная диагностика
При беременности острый панкреатит дифференцируют от рвоты беременных, преэклампсии, нарушенной внематочной беременности (часто также сопровождается повышением уровня сывороточной амилазы), от перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости, острого холецистита, разрыва селезенки, абсцесса печени, мочекаменной болезни, околопочечного абсцесса и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Лечение
Лечение острого панкреатита имеет в первую очередь симптоматический характер и включает запрет питания естественным путем или через зонд, инфузионную терапию с возмещением жидкости и электролитов, назначение парентеральных анальгетиков, назогастральную аспирацию желудочного содержимого, предотвращение и лечение шока.Антибиотики назначают, только если есть признаки острой инфекции. При интерстициальном (отечная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения у беременных — цефалоспорины III и IV поколения. Карбапенемы и метронидазол могут быть использованы во время беременности в том случае, когда пеницилли-ны или цефалоспорины неэффективны. Применение препаратов, ингибирующих продукцию ферментов поджелудочной железы, эффекта не дает.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использовать экстракорпоральные методы: ультрафильтрации, плазмафереза. Коррекцию кислородных нарушений выполняют с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям назначают искусственную вентиляцию легких. При шоке в необходимом объеме выполняют противошоковую терапию, вводят глюкокортикоидные гормоны.

Применяют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, аминофиллин. Кроме того, применяют эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения пациенткам с панкреонекрозом назначают антибиотики.

Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4-6 ч. С антигипоксической целью назначают этилметилгидроксипиридина сукцинат, с целью подавления секреции желудка — октреотид; исключают прием препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды) на срок не менее 7 сут. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, магния карбонат, магния оксид. Для воздействия на микрофлору кишечника назначают различные пробиотические препараты.Хирургическое лечение показано при абсцессе поджелудочной железы, разрыве псевдокисты или тяжелом геморрагическом панкреатите, а также при развитии панкреатита на фоне состояния, которое может быть устранено хирургическим путем. Беременность не влияет на течение панкреатита.

Лечение панкреатита у беременных такое же, как у небеременных, за исключением того, что в интересах плода парентеральная нутритивная поддержка начинается на более ранней стадии заболевания.

У пациенток с панкреатитом на фоне холелитиаза после купирования острого воспаления следует решить вопрос о холецистэктомии либо эндоскопической сфинктеротомии (в первой половине беременности). При невыполнении холецистэктомии более чем у половины беременных повторно на протяжении той же беременности развиваются рецидивы заболевания.

Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности выполняют через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). Кесарево сечение выполняют в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, с учетом высокого риска развития инфекционных осложнений.

Прогноз
До появления современных методов медикаментозного и хирургического лечения панкреатита материнская летальность достигала 37%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются дыхательная недостаточность, шок, необходимость массивной инфузионной терапии и тяжелая гипокальциемия (менее 8 мг/дл), геморрагический выпот в брюшную полость. Если выявляют 3 из 4 первых симптомов, выживаемость пациенток составляет лишь 30%.

Перинатальные потери в настоящее время тоже значительно снизились, несмотря на то что при возникновении острого панкреатита на поздних сроках беременности выше частота преждевременных родов (до 30%, в 11% наблюдений — до 35 нед беременности). Материнская летальность снизилась до 3,4%, а вероятность благополучного исхода для плода достигает 90%.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти