Что такое шунтирование поджелудочной железы
Duodenal Switch
Эта операция похожа на шунтирование желудка. Она применяется, в основном, у пациентов с супер-ожирением, хотя есть хирурги, которые проводят эту операцию постоянно.
В основе лечения с помощью операции билиопанкреатического шунтирования лежит принцип малабсорбции, то есть уменьшения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Первыми малабсорбтивными операциями, которые появились на заре бариатрической хирургии, являлись различные варианты тонкокишечного шунтирования. При этих операциях тонкая кишка отключалась не только от пищеварения, но также и от транспорта пищи. Тонкокишечное шунтирование хотя и давало отличные результаты в виде быстрого снижения веса, но тяжелейшие обменные нарушения, которые развивались у пациентов через некоторое время, вынудили хирургов во всем мире отказаться от этого вида вмешательств. На какое-то время основой бариатрической хирургии стали более безопасные рестриктивные (изменяющие объем желудка) операции.
Так продолжалось до тех пор, пока, наконец, в 1978 году Levardo не пришло в голову отвести желчь в отключенную петлю тонкой кишки для предотвращения развития в ней вредных микробов. Идею подхватил итальянский хирург Scopinaro, который годом позже выполнил операцию, главным принципом которой являлось не полное отключение тонкой кишки, а только разобщение путей продвижения пищи и пищеварительных соков.
Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием (буквально – отведение желчи и сока поджелудочной железы), и за короткое время приобрела множество сторонников во всем мире. Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции все же развиваются нарушения обмена веществ угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и появляются значительно позднее.
По данным, например, одного рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 году, вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:
Вследствие малабсорбции (нарушения всасывания) жира, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.
Дефицит витамина A, K и D развивается соответственно у 69%, 68% и 63% оперированных пациентов.
Снижение уровня кальция в крови наблюдается у 48% и как следствие увеличивается уровень гормона паращитовидных желез. Паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, что приводит к остеопорозу (разрушению твердой основы кости).
Из более редких осложнений отмечены недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы. Встречаются в научной литературе упоминания о развитии вследствие билиопанкреатического шунтирования осложнения, характерного для тонкокишечного шунтирования. Речь идет о так называемом стеатогепатите (поражение печени) и связанной с ним печеночной недостаточности. (Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Steatohepatitis and fatal hepatic failure after biliopancreatic diversion //Am J Gastroenterology 1993 Feb; 88(2):321).
Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, на современном этапе операция билиопанкреатического шунтирования выполняется довольно часто, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции.
Многие врачи не проводят таких операций, поскольку считают, что они сопряжены с высоким риском возникновения осложнений. А при правильном ведении пациентов желудочное шунтирование может быть таким же эффективным. Тем не менее, билиопанкреатическое шунтирование очень хорошая операция для людей с серьезным ожирением, ИМТ которых более 60.
Операция
В начале операции вместо округлого желудочка формируется что-то вроде тонкого рукава, при этом удаляется около 75% желудка (этот этап операции называется рукавная гастрэктомия).
Затем отрезается тонкий кишечник, но не высоко, в области тощей кишки – а намного ниже, примерно в 100см от толстого кишечника. После чего создается анастомоз между новым желудком и оставшейся частью кишечника. В результате работают только 100см тонкого кишечника, только там может всасываться пища и усваиваться калории.
Как это работает
Эта операция очень похожа на первые операции по снижению веса, такие как тоще-подвздошное шунтирование, и работает преимущественно за счет мальабсорбции. Есть также и рестриктивный механизм, за счет уменьшения размеров желудка, но в первую очередь после этой операции уменьшается количество усваиваемой пищи (при желудочном шунтировании уменьшается в основном размер порции). Также как и после шунтирования желудка происходит масса гормональных изменений, позволяющих контролировать чувство голода.
Результаты впечатляют: По данным абсолютно всех исследований потеря веса после билиопанкреатического шунтирования намного больше, чем после желудочного.
Риски
Вы наверняка удивлены, почему многие не делают эти операции, несмотря на их высокую эффективность. Все дело в том, что риски во время билиопанкреатического шунтирования намного выше.
Операция более рискованна сама по себе, поскольку удаляется больший объем кишечника и соответственно, сложнее создать анастомоз. В результате повышается риск возникновения всех осложнений вообще (несостоятельность анастомоза, непроходимость кишечника, кровотечение и т.д.), а также повышается вероятность каждого из этих осложнений в отдельности. Это увеличивает продолжительность операции и, соответственно, время пребывания пациента под наркозом. Увеличивается риск смерти. В отличие от шунтирования желудка, где смертность не превышает 0,5%, при билиопанкреатическом шунтировании смертность составляет от 0,8 до 1,5%.
Но основная проблема после такой операции это мальабсорбция. Диарея может стать постоянной и пациенты страдают от анемии из-за недостатка железа, остеопороза из-за недостатка кальция и витамина Д, куриной слепоты из-за недостатка витамина А.
Билиопанкреатическое шунтирование, несомненно, занимает определенную нишу в хирургии лишнего веса, это очень эффективная операция для пациентов с тяжелым ожирением. Однако проводить ее должны очень опытные хирурги, имеющие специальную подготовку, а таких сейчас не так уж и много. Поэтому если вы страдаете серьезным ожирением и думаете о билиопанкреатическом шунтировании, учитывайте все это при поиске специалиста.
Мы выполняем более современную модификацию билиопанкреатического шунтирования, которая была предложена Hess and Hess, в 1998 году, и называется: «билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки». При этой операции, в отличие от классического варианта Scopinaro, сохраняется привратник (выходной отдел желудка), который обеспечивает более физиологичную моторику желудка и кишечника.
Источник
Билиопанкреатическое шунтирование выполняется с целью уменьшить всасывание питательных веществ в тонкой кишке (принцип малабсорбции). Это достигается за счет того, что пути продвижения пищи и пищеварительных соков разъединяются.
Сегодня операция выполняется открыто и лапароскопически. Вначале с помощью сшивающих лапароскопических аппаратов выполняется резекция желудка по вертикальной линии его малой кривизны с сохранением привратника. Затем пересекается двенадцатиперстная кишка. Тонкая кишка пересекается на расстоянии 1 метра от двенадцатиперстной кишки и ее конечный отрезок подшивается к желудку там, где до этого находилась двенадцатиперстная кишка. Начальный отрезок тонкой кишки (билиопанкреатический лимб) подшивается на расстоянии 50 см от места перехода тонкой кишки в толстую. В результате пути прохождения пищи и пищеварительных соков оказываются разъединены. Встречаются они практически на «выходе».
Малабсорбтивные операции начали применяться в самом начале развития бариатрической хирургии и представляли собой различные виды шунтирования тонкого кишечника. В результате таких операций тонкая кишка полностью отключалась от процесса пищеварения и транспортировки пищи. Эффект от шунтирования был достаточно высоким: пациенты стабильно и быстро теряли в весе. Вместе с тем через определенное время у них развивались крайне тяжелые нарушения обменных процессов. Такие осложнения заставили хирургов отказаться от применения тонкокишечного шунтирования и использовать более безопасные методы, в числе которых стали операции по уменьшению объема желудка.
В 1978 году Levardo удалось вернуть интерес к малабсорбтивным операциям. Хирург предложил отводить желчь по отключенной петле тонкой кишки, чтобы предотвратить развитие в ней микробов.
Год спустя на основе этой методики была выполнена операция итальянским хирургом Scopinaro с той разницей, что тонкая кишка не полностью отключалась, а только разобщались пути прохождения пищи и пищеварительных соков. Операция оказалась высокоэффективной и, что самое главное, достаточно безопасной в сравнении с тонкокишечным шунтированием. Вскоре она получила название «билиопанкреатическое шунтирование», что буквально означает «отведение желчи и сока поджелудочной железы». За короткий срок во всем мире появилось достаточно много ее приверженцев. Однако она так и не стала «золотым стандартом» бариатрической хирургии. По мере накопления опыта выяснилось, что операция все же приводит к нарушению обмена веществ, хоть в меньшей степени и в более поздние сроки по сравнению с самыми первыми ее вариантами.
По данным одного исследования, результаты которого были опубликованы в 2004 году, после проведения билиопанкреатического шунтирования наиболее часто у пациентов отмечается:
- Нарушение усвоения жирорастворимых витаминов. Причиной этому становится нарушение всасывания жира из-за малабсорбции.
- Развитие дефицита витаминов: A (наблюдается у 69% пациентов), K (у 68% пациентов) и D (у 63% пациентов).
- Снижение содержания кальция в крови и, как следствие, увеличение содержания гормона паращитовидных желез. Паратгормон приводит к вымыванию кальция из костей, что становится причиной развития остеопороза. Такое нарушение отмечается у 48% пациентов.
В более редких случаях возникает дефицит витамина E и микроэлемента цинка. Также отмечается недостаток фермента щелочной фосфатазы. Кроме того, после операции возможно появление осложнения, которое характерно для тонкокишечного шунтирования – развитие стеатогепатита, приводящего к печеночной недостаточности.
При всех имеющихся недостатках билиопанкреатическое шунтирование считается одной из самых сильных операций для снижения массы тела. Статистика показывает, что пациенты избавляются практически до 100% лишнего веса, т.е. масса тела приближается к идеальному значению. Перспектива получения таких результатов для многих пациентов имеет намного большее значение, чем тот факт, что после операции в течение всей жизни им придется корректировать обмен веществ и наблюдаться у врача. Кроме того, после билиопанкреатического шунтирования нет необходимости следить за количеством и калорийностью пищи – пациент может без всяких последствий не изменять свои предпочтения в еде. По этим причинам данная операция выполняется достаточно часто во многих странах мира.
Scopinaro Билиопанкреатическое шунтирование (слева)
Hess and Hess Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (справа)
1. Двенадцатиперстная кишка
2. Общий печеночный проток
3. Желчный пузырь
4. Резецированный желудок
5. Билиопанкреатический лимб
6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой)
7. Слепая кишка
8. Тонкая кишка
9. Толстая (ободочная) кишка
10. Прямая кишка
11. Панкреатический проток
12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой)
Сегодня существует современная модификация билиопанкреатического шунтирования, известная с 1998 года. Ее отличие от классической методики, предложенной Scopinaro, заключается в том, что привратник не удаляется и обеспечивает более естественную моторику желудка и кишечника. В результате такой операции пациент полностью избавляется от лишнего веса в течение одного года.
Осложнения при билиопанкреатическом шунтировании могут возникнуть как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде. Помимо общехирургических осложнений отмечаются и специфические. Среди последних – развитие кровотечения, несостоятельность швов анастомоза и последующее развитие перитонита. Развитие других осложнений встречается очень редко.
Необходимо иметь в виду, что при значительном похудении может отмечаться кратковременное выпадение волос. В течение первых месяцев у пациентов может возникать общая слабость, боль в области шва, частый стул (3-4 раза в сутки). У пациентов, которые ранее питались преимущественно жирной пищей, нередко отмечается развитие диареи. Для ее устранения пациенту достаточно будет снизить потребление жиров. Также часто развивается метеоризм, особенно у тех, кто предпочитает сладости, употребляет большое количество молока, картофеля и других овощей. В ряде случаев происходят некоторые изменения состава крови. В частности, снижается гемоглобин, уменьшается количество белков и кальция, отмечаются другие менее значимые изменения.
ПРИМЕЧАНИЕ: Самым главным достоинством билиопанкреатического шунтирования является то, что это единственная на сегодняшний день операция, позволяющая достигнуть идеальной массы тела. Недостатком операции является необходимость принимать витамины и минералы всю жизнь.
Как правило, пациентам назначаются:
- Поливитаминные комплексы с содержанием марко- и микроэлементов (обычно центрум, юникап, витрум).
- Поливитаминные препараты с содержанием жирорастворимых витаминов (Аевит).
- Кальций в дозе 1500-2000 мг (Кальций-D3).
- Сульфат железа в суточной дозе 325 мг.
Указанные препараты необходимо принимать каждый день пожизненно. В дополнение к ним могут быть назначены другие препараты в зависимости от особенностей состояния здоровья пациента.
Biliopancreatic Diversion (БПШ по Скопинаро).
Duodenal Switch (БПШ по Хесс-Марсо).
Источник
Этот метод оперативного лечения СД активно применялся в конце 80ых
Я даже в ту пору видел живьём смельчаков, отважившихся на такой эксперемент. А насколько он эффективен и каковы последствия его 30летнего применения ? Хотелось бы узнать
Хирургическая профилактика осложнений сахарного диабета 1-го типа
Сахарный диабет является одним из тяжелых заболеваний, которое приводит к ранней инвалидизации и нередко к смерти. Несмотря на пристальный интерес к этому заболеванию специалистов различных профилей, проблема лечения сахарного диабета остается открытой, о чем убедительно свидетельствуют публикации последних лет.
Основным методом лечения на протяжении многих десятилетий является подкожное введение инсулина. Создание высокочувствительных препаратов инсулина, совершенствование способов его введения, комплексное применение ангиопротекторов, различные формы обучения больных сахарным диабетом, безусловно, способствуют удлинению активного периода жизни больных, однако не у всех позволяют добиться стойкой клинической и метаболической компенсации . Уделом большинства, рано или поздно, является слепота, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, гангрена нижних конечностей. Поэтому разработка новых методов профилактики поздних осложнений диабета остается одной из ведущих задач медицины.
В последнее десятилетие получены достаточно убедительные данные, позволяющие оценить причины недостаточной эффективности традиционной инсулинотерапии. Показано, что нарушения обмена при сахарном диабете формируются не только на фоне недостаточной секреции инсулина, но и повышенной продукции контринсулиновых гормонов: глюкагона поджелудочной железы и гормонов надпочечников. Повышение функциональной активности надпочечников рассматривают в качестве защитно-приспособительной реакции на метаболический стресс, которая при длительном течении заболевания из механизма компенсации превращается в механизм повреждения.
Одной из причин недостаточной эффективности инсулинотерапии в достижении клинической и метаболической компенсации считают отсутствие содружественного взаимодействия вводимого инсулина и контринсулиновых гормонов. Подкожное введение инсулина не позволяет создать необходимую концентрацию его в печени , тогда как глюкагон поступает в печень обычным путем по воротной вене. В такой ситуации печень перестает быть главным органом обмена глюкозы, около 85% ее утилизируется периферическими тканями, главным образом, мышцами. Нарушено взаимодействие гормонов-антагонистов и в периоды высокого и низкого содержания инсулина. При гипергликемии уровень глюкагона повышен, в то же время секреция глюкагона в ответ на инсулиновую гипогликемию снижена, или отсутствует, что наиболее выражено при длительном течении заболевания и может быть одной из причин развития лабильного диабета. Поступление глюкагона в печень при относительной гипоинсулинемии в системе воротной вены и гиперинсулинемия в периферических тканях создают условия для некомпенсированного глюконеогенеза и повышения продукции глюкозы печенью, нарушают процессы депонирования глюкозы, осложняют взаимодействие печени, мышечной и жировой тканей в обмене энергетическими субстратами (глюкоза, свободные жирные кислоты, аминокислоты, лактат). Возможно, это является одной из причин гипер- и гипогликемических состояний и определяет трудности достижения стабильного клинического эффекта при традиционной инсулинотерапии, приводя к прогрессированию микроангиопатии и полинейропатии — основных проявлений сахарного диабета, определяющих развитие поздних осложнений.
В такой ситуации наложение дистального венозного спленоренального анастомоза — операция шунтирования кровотока поджелудочной железы, предложенная Э.И. Гальпериным в 1981 г. — позволяет уменьшить действие глюкагона на печень, создать условия для поступления глюкагона вначале в общую циркуляцию, т.е. в ту же систему, куда поступает экзогенный инсулин. В печень оба гормона после операции будут следовать одним путем. Операция может позволить улучшить баланс гормонов не только в печени, но и в мышцах. Вероятно, это должно способствовать улучшению обмена глюкозы и других энергетических субстратов в тканях, восстановлению энергетического состояния клеток, что в свою очередь может уменьшить выброс контринсулиновых гормонов надпочечниками. Последнее во многом будет определять состояние магистральных сосудов и микроциркуляции.
Важным звеном в формировании инсулиновой недостаточности у больных сахарным диабетом является активация инсулиназной системы ферментов печени, приводящая к деградации инсулина . Физиологическая роль системы заключается в предотвращении гипогликемии. Активность инсулиназы после подкожного введения инсулина должна возрастать, что вполне целесообразно для ликвидации гипогликемии. Таким образом, действие собственного инсулина в печени, при остаточной его секреции в поджелудочной железе, в момент активного действия введенного инсулина может быть неэффективным. Операция способствует предотвращению деградации собственного инсулина в печени и более эффективному использованию гормона периферическими тканями, что было показано в экспериментальных исследованиях .
Известно, что одной из причин формирования микроангиопатии и полинейропатии у больных сахарным диабетом является активация ферментов сорбитолового пути обмена глюкозы в инсулиннезависимых тканях. После операции ввиду улучшения обмена глюкозы в инсулинзависимых тканях возможно снижение активности ферментов сорбитолового пути.
Таким образом, подкожное введение инсулина, являясь необходимым звеном в лечении больных сахарным диабетом, формирует из-за нефизиологического пути поступления инсулина новые взаимоотношения различных звеньев регуляции на уровне организма как целостной системы. Предложенная операция не является альтернативным методом лечения, но и не рассматривается как простой, механистический путь решения проблемы. Цель ее — скоординировать процессы саморегуляции в ответ на вводимый инсулин, уменьшить относительную недостаточность инсулина в печени, улучшить гормональные взаимодействия в тканях, от которых зависит функция основных ферментативных путей обмена.
https://angio.kiev.ua/diabet/profilaktika/hirurgiche_39.html
Источник
