Что такое свищ поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы представляют собой каналы, сообщающиеся между постнекротической полостью или протоковой системой железы и другими полостями, органами или поверхностью тела. Их ширина неравномерная, а стенки образуются из фиброзной ткани. Примерно в 70-80 % случаев свищи располагаются в области тела или хвоста железы, и только у 30 % пациентов – из головки органа.

Почему появляются свищи в поджелудочной железе? Какими они бывают? Как проявляются? К каким осложнениям могут приводить? Какие методы применяются для диагностики и лечения этих патологических образований?

Причины

Как правило, свищи становятся следствием острого некротизирующего панкреатита или травм поджелудочной железы.

Вызывать развитие панкреатических свищей могут следующие сочетающиеся со вскрытием ее протока причины:

• острые деструктивные процессы при панкреатите;
• травмы железы (ножевые, огнестрельные, возникающие во время операций на органах желудочно-кишечного тракта или при биопсии поджелудочной).

Способствовать образованию этих патологических сообщений могут следующие факторы:

• затрудняющие отток поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки причины (конкремент или стеноз фатерова сосочка);
• наружное дренирование ложа железы, сальниковой сумки или кисты органа.

Классификация

Панкреатические свищи классифицируются специалистами по многим параметрам.

В зависимости от места локализации свищевого хода выделяют:

• наружные свищи – свищевой ход сообщается с окружающей средой;
• внутренние свищи – свищевой ход сообщается с органом или полостью;
• смешанные – свищевой ход сообщается и с окружающей средой, и с внутренними органами.

В зависимости от количества ходов свищ бывает одноканальным или многоканальным.

В зависимости от причин развития свищи бывают:

• постнекротические;
• посттравматические;
• свищи после наружного дренирования кист.

По присутствию инфекции свищ может быть инфицированный и неинфицированный. В зависимости от строения свищевых сообщений свищ бывает неразветвленный или разветвленный. По характеру своего течения панкреатические свищи бывают постоянные или рецидивирующие.

Симптомы

Характер симптомов панкреатических свищей зависит от вида патологического хода, причин его возникновения и стадии развития (период образования, функционирования или осложнений).

Во время образования свищевого хода у больного появляются жалобы на боли, возникающие в эпигастральной области или левом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер. На фоне болевого синдрома у пациента возникают расстройства пищеварения, повышается температура, изменяется картина крови и в области органа прощупывается уплотнение. Развитие всех этих проявлений вызывается поступлением панкреатического сока в окружающие ткани, инфицированием забрюшинной клетчатки, изменениями в паренхиме железы и соседних тканях и органах.

После начала функционирования свища характерные проявления возникают только при наружных сообщениях. У больного появляется свищевое отверстие, из которого выделяется панкреатический секрет, раздражающий кожные покровы и вызывающий их мацерацию и изъязвление. Объем отделяемого из свищевого отверстия зависит от вида свища и может составлять от 0,5 до 1,5 л в сутки. После приема пищи количество секрета увеличивается. Если кроме панкреатического свища у больного присутствуют дигестивные или/и биллиарные свищи, то объем выделяемого секрета может достигать 3 л.

Из неосложненных наружных свищей поджелудочной выделяется бесцветное отделяемое, в котором обнаруживается большое количество трипсина и амилазы. При гнилостных или гнойных процессах в состав секрета входят примеси гноя, крошкообразные включения и кровь.

Осложнения при панкреатических свищах развиваются вследствие утраты панкреатического сока и угнетения функций железы, вызывающимися атрофическими и фиброзными изменениями в паренхиме органа. Все эти нарушения приводят к расстройству пищеварения, нарушению всех обменных процессов и кислотно-основного состояния. В результате больные сильно истощаются, становятся адинамичными, у них может развиваться обезвоживание и коматозное состояние. При эрозии сосудов у больного возникают кровотечения.

Диагностика

Наружный панкреатический свищ выявляется по характерным внешним проявлениям и присутствию в анамнезе больного тяжело протекающего панкреатита, травм или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или других органах пищеварительной системы. Отделяемое отправляется на биохимический анализ и в нем обнаруживается амилаза и трипсин. Для уточнения деталей заболевания больному назначаются следующие исследования:

• фистулография;
• ультрасонография;
• ретроградная панкреатохолангиография;
• КТ.

Внутренние панкреатические свищи выявляются при диагностике других заболеваний, так как они никак не проявляются внешне.

Лечение

При неэффективности консервативного лечения больному показано иссечение свищей хирургическим путем.

Во многих случаях для устранения панкреатического свища бывает достаточно консервативного лечения. Его цели направляются:

• на подавление внешнесекреторной активности железы и деактивацию ее ферментов;
• санацию наружного свищевого хода и устранение повреждений кожных покровов вокруг наружного отверстия свища;
• коррекцию нарушений жирового, углеводного и белкового обмена и водно-электролитного равновесия;
• соблюдение диеты с ограничением углеводов и увеличения объема белков;
• терапию сопутствующих заболеваний.

Санация наружного свищевого хода проводится при помощи его промывания антисептическими растворами и введения антибиотиков. Поврежденная кожа вокруг хода обрабатывается присыпками, пастами, мазями и защищается специальным клеем или полимерными пленками.

Хирургическое лечение панкреатических свищей показано в следующих клинических случаях:

• отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 3 месяцев;
• сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки;
• затруднения в оттоке панкреатического секрета;
• прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в железе.

В зависимости от клинического случая для устранения свища могут проводиться следующие хирургические операции:

• панкреатофистулодигестивный анастомоз;
• иссечение свищевого хода с лигированием его основания;
• пломбировка свищевого хода и панкреатического протока;
• иссечение свища с удалением железы и формированием панкреатоеюноанастомоза;
• иссечение свища с удалением поджелудочной железы.

Решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься вовремя, так как затягивание консервативной терапии может приводить к различным осложнениям:

• гнойные процессы и формирование кист в поджелудочной железе;
• острый панкреатит с осложненным течением;
• кровотечение из свища;
• малигнизация (озлокачествление) свища.

К какому врачу обратиться

При появлении после панкреатита или травм поджелудочной железы болей в эпигастрии или области левого подреберья, возникновении наружных отверстий с раздражающим кожу отделяемым следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения обследования больного (анализа свищевого отделяемого, фистулографии, ультрасонографии, КТ и др.) врач назначит лечение. При неэффективности консервативной терапии пациенту рекомендуется хирургическое лечение у абдоминального хирурга.

Свищи поджелудочной железы представляют собой патологические ходы, сообщающие панкреатические протоки с внутренними органами или внешней средой. Основными причинами их формирования становятся травмы и воспалительно-деструктивные изменения в железе. Лечение панкреатических свищей должно начинаться как можно раньше, так как их осложненное течение приводит к сильному истощению больного, коматозному состоянию и кровотечениям. Нередко добиваться устранения таких свищевых ходов удается при помощи консервативной терапии. При неэффективности этих мероприятий и в тяжелых случаях выполняется хирургическая операция.