Цистодуоденостомия при кисте поджелудочной железы

Цистодуоденостомия. Это довольно редкий вид внутреннего анастомозирования (3,6%). Нами он был сформирован только у 4 больных, хотя частота кисты в головке поджелудочной железы гораздо выше. Однако в остальных случаях были применены другие виды анастомозирования. Об этом будет сказано ниже.

Существуют две основные методики проведения дуоденостомии. Выполнение их зависит от расположения кисты в головке поджелудочной железы: по верхнему или нижнему краю. Первая методика заключается в том, что если киста предлежит к задней поверхности двенадцатиперстной кишки, то лучше всего производить переднею дуоденостомию продольным разрезом (рис. 72). Через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки вскрывается киста поджелудочной железы.

Рис. 72. Первая методика — трансдуоденальная цистодуоденостомия (С.С. Шаримонян, 1961):

а — проекция вскрытия двенадцатиперстной кишки; б — вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки; в — вскрытие кисты; г — формирование циетодуоденоанастомоза; д — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка — передняя стенка; 2 — пищевод; 3 — желудок; 4 — киста поджелудочной железы; 5 — поджелудочная железа; 6 — линия разреза; 7 — пункция кисты; 8 — линия разреза; 9 — вскрытие кисты через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки; 10 — обычный обвивной шов анастомоза; 11 — держалки; 12 — поперечный шов передней стенки двенадцатиперстной кишки; 13 — погружные серозно-мышечные швы

Желательно, чтобы величина разреза по периметру была не менее 3-4 см. С целью гемостаза в обязательном порядке анастомоз с кистой через все слои необходимо прошивать непрерывным швом с захлестом рассасывающимся шовным материалом (!). Применение нерассасывающегося материала чревато образованием язвы двенадцатиперстной кишки.

Это делается по тем же соображениям, как и при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. На заключительном этапе операции решается вопрос о трансназальном дренировании кисты. Если киста больших размеров (более 10 см в диаметре), то лучше всего оставить трансназальный дренаж в кисте поджелудочной железы на 6-10 суток, т.е. пока киста полностью не спадется. Это является профилактикой закрытия анастомоза в этот короткий промежуток времени. Если киста небольших размеров, т.е. меньше 10 см в диаметре, то трансназальный дренаж оставлять нецелесообразно, так как стома и диаметр двенадцатиперстной кишки практически совпадают (см. рис. 72).

Вторая типичная методика цистодуоденостомии выполняется в случае, когда киста исходит из головки, но располагается кпереди от двенадцатиперстной кишки (рис. 73). Методика этого вмешательства следующая: двенадцатиперстную кишку максимально мобилизируют по Кохеру. Накладываются фиксирующие швы между кистой и прилежащей к ней стенкой двенадцатиперстной кишки таким образом, чтобы не было свободного пространства в углу прилежащих тканей.

Рис. 73. Второй вариант цистодуоденоанастомоза:

а — первый ряд швов цистодуоденоанастомоза; б — второй ряд швов на заднюю губу анастомоза; в — погружной шов анастомоза; г — заключительный ряд швов;

1 — киста поджелудочной железы; 2 — холедох; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — первый ряд швов (погружных); 5 — второй ряд швов; 6 — третий ряд швов; 7 — серозно-мышечные погружные швы

Наиболее приемлемыми для применения этой методики цистодуоденостомии являются этапы, представленные на рис. 73. Затем непрерывными швами с захлестом зашиваются через все слои кисты и стенки двенадцатиперстной кишки задней губы анастомоза. Этим же швом по типу вворачивающего зашивается наружная губа анастомоза.

Заключительным этапом методики является погружной шов. Анастомоз должен быть не менее 3 см по длине или 6 см по периметру. Такой большой анастомоз необходим для того, чтобы его просвет не закрылся раньше, чем вся полость кисты заполнится грануляциями. К анастомозу к верхнему и нижнему краю подводятся две дренажные трубки для аспирации в первые 2-3 суток. Как правило, такое внутреннее дренирование проходит без осложнения, при условии хорошо сформировавшейся стенки кисты. Возможны и другие варианты внутреннего дренирования, но о них будет сказано при рассмотрении частных вопросов кистообразования и локализации кист поджелудочной железы.

Цистогастроанастомозирование. Близкое расположение кисты поджелудочной железы к задней поверхности желудка натолкнуло хирургов на мысль о сравнительно легкой возможности создания внутреннего анастомоза между двумя этими образованиями. Облегчающим обстоятельством создания такого анастомоза является то, что после перенесенного деструктивного панкреатита между возникшей «постнекротической кистой» и желудком образуются соединительнотканные сращения. Это не требует накладывания сближающих швов.

Несмотря на то что первая цистогастростомия была выполнена Gedlika в 1921 г., эта операция была забыта. В последующем она была упрощена Jurasz’a в 1931 г. Суть этой операции заключается в том, что после лапаротомии и ревизии кисты в проекции наибольшей ее выпуклости в просвет желудка (задней стенки) желудок вскрывается продольным разрезом передней стенки. Лучше до вскрытия просвета через все стенки пропунктировать кисту и убедиться в достоверности диагноза (рис. 74).

Рис. 74. Схема этапов формирования цистогастроанастомоза по Jurasz’a: а — пункция через переднюю и заднюю стенки желудка кисты поджелудочной железы; 6- вскрытие просвета желудка по пункционной игле; в — вскрытие просвета кисты через разрез задней стенки и аспирация содержимого; г — прошивание задней стенки желудка и кисты обвивным кровоостанавливающим швом; д — подведение трансназального дренажа в полость кисты; е — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желудок; 3 — пищевод; 4 — пункционная игла; 5 — панкреатическая киста; 6 — вскрытие просвета желудка; 7 — вскрытие кисты; 8 — прошивание краев желудка и кисты; 9 — трансназальный зонд; 10 — швы на переднюю стенку желудка; 11 — погружной шов; 12 — хвост поджелудочной железы

По пункционной игле продольным разрезом длиной около 7-10 см вскрывается желудок. Производится тщательный гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией (последней быстрее). Необходимо понимать, что этот гемостаз временный, так как рана по передней стенке будет ушиваться гемостатическим непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. В том месте, где игла проникала в кисту, производится рассечение задней стенки желудка до полного раскрытия просвета кисты. Разрез должен быть не менее 5-6 см. Это и понятно, ибо кисты, расположенные позади желудка, довольно большого объема и их дренирование должно быть адекватным длительное время. Нами наблюдалось несколько больных, у которых отверстие было 2-3 см и в конце концов оно закрылось в течение 3-6 недель с последующим рецидивом кисты.

Края кисты и желудок тщательно зашиваются гемостатическим швом с захлестом рассасывающимся материалом через все слои кисты и желудка. Неоднократно в полости кисты нами обнаруживались некротические массы, сформировавшиеся в плотные образования. Они обязательно удалялись.

В заключение мы старались в обязательном порядке установить трансназальный зонд и провести его в полость кисты (рис. 75). Во-первых, для аспирации содержимого, проникающего из желудка в просвет полости еще большей по объему кисты. Во-вторых, для контроля за уменьшением полости. Обычно уже на 3-6-е сутки она уменьшалась вдвое, что подтверждено нами рентгеноконтрастными исследованиями. В-третьих, такой зонд является дренажем полости кисты на ранний послеоперационный период — 6-9 суток.

Рис. 75. Трансназальный зонд в кисту поджелудочной железы после формирования гастроцистоанастомоза:

1 — желудок; 2 — киста поджелудочной железы; 3 — пищевод; 4 — цистогастроанастомоз

При благоприятном течении на 7-е сутки трансназальный дренаж удалялся. Следует сказать, что осложнений в послеоперационном периоде у больных, перенесших цистогастростомию, нами не наблюдалось. Это касается прежде всего кровотечения из кисты или анастомоза. При контрольных исследованиях больных через 2-3 месяца трудно было при эндоскопическом и рентгеноскопическом исследованиях найти даже рубец на задней поверхности слизистой желудка. Тем не менее обострения панкреатита отмечались у нескольких больных. Всем им проводилось консервативное лечение по общепринятым схемам.

У 6 больных, подвергшихся операции, задняя стенка жеЛудка не была сращена с кистой поджелудочной железы. Это обосновывает очень важный диагностический прием. Прежде чем идти на операцию Jurasz’a, необходимо тщательно убедиться — сращены ли стенки кисты с задней поверхностью желудка. Если такого сращения не имеется, то порядок создания анастомоза несколько иной — второй вариант формирования цистогастроанастомоза представлен на рис. 76.

Рис. 76. Второй вариант формирования цистогастроанастомоза при несращении желудка и кисты:

а — фиксирующий шов желудка и кисты; 6 — вскрытие кисты после предварительной ее пункции; в — проведение трансназального зонда в просвет кисты; г — зашивание передней губы цистогастроанастомоза; д — наложение погружных швов; г — заключительный этап; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желудок; 3 — пищевод; 4 — пункционная игла; 5 — киста; 6 — вскрытие просвета желудка и кисты; 7 — трансназальный зонд; 8 — швы на переднюю губу анастомоза; 9 — погружные швы

После осмотра задней стенки желудка через сальниковую сумку и передней поверхности кисты накладывается продольный фиксирующий ряд швов между стенкой желудка и кистой. Все это делается после предварительной пункции кисты и отсасывания ее содержимого. Затем продольно вскрывается киста и желудок. Гемостаз осуществляется непрерывным рассасывающимся швом лучше с захлестом задней губы анастомоза. Опорожняется полость кисты и проводится трансназальный зонд в кисту для указанных выше целей. Зашивается передняя губа анастомоза через все слои, а затем накладываются погружные отдельные швы.

Послеоперационный период, независимо от вариантов формирования цистогастроанастомоза, проводится по следующей схеме. Кормление жидкой пищей начинается с 3-4-х суток: диетический стол № 1 назначается с 5-х суток. Зонд целесообразно удалять на 8-12-е сутки при благоприятном послеоперационном периоде ведения больных. В последующем всем больным даются рекомендации такие же, как и при лечении хронического панкреатита.

Цистогастроанастомоз, как вид внутреннего дренирования, применялся нами из-за сравнительной простоты чаще всего (у 52 больных, что составляет 46,8%).

С 1983 г. нами (В.Н. Гриц, И.Н. Гришин) разработана и применяется методика эндоскопического формирования гастроцистоанастомоза. Теоретической предпосылкой к применению такой методики явилось:

1) плотное сращение кисты с задней стенкой желудка после перенесенного деструктивного панкреатита;

2) видимое локальное выпячивание кисты на задней стенке желудка в просвет желудка;

3) эндоскопическое определение локального выпячивания;

4) возможность эндоскопическим путем пунктировать выпячивание бескровным методом для подтверждения диагностики;

5) возможность проведения под визуальным контролем рассечения тканей задней стенки желудка и кисты с одновременным гемостазом с помощью коагулятора;

6) возможность установки трансназального зонда, проводя его в полость кисты, под визуальным контролем (рис. 77).

Рис. 77. Эндоскопическая техника формирования цистогастроанастомоза: а — общий вцд эндоскопического исследования и подведения коагулятора к выпячиванию задней стенки; 6 — формирование отверстия коагулятором; в — установка трансназального зонда в полость кисты; 1 — желудок; 2 — эндоскоп; 3 — коагулятор эндоскопа; 4 — кистозное выпячивание задней стенки желудка; 5 — создание цистогастроанастомоза; в — трансназальный зонд

Методика эндоскопического формирования цистогастроанастомоза следующая. Предоперационная подготовка больного к эндоскопической операции точно такая же, как и к лапаротомической, т.е. за 30 мин до манипуляции больным вводится 2 мл промедола, атропин подкожно. На каталке больного доставляют в операционную. Используются эндоскопы типа GIF (источник света CZE-4E) фирмы «Олимпас». Эндоскоп вводится в желудок и определяется место наибольшего выпячивания задней стенки желудка. Зачастую его обнаруживают по обедненному сосудистому рисунку слизистой в области выпячивания.

Точечным термокоагулятором типа СД от стационарного аппарата ЭН-57М прожигается отверстие в задней стенке желудка до проникновения в кисту. Это подтверждается фонтанированием ее содержимого. Отверстие расширяется коагулятором путем многократного прожигания по окружности до 3 см в диаметре. Содержимое кисты добавочно отсасывается эндоскопом. С помощью эндоскопа в полость кисты проводится постоянный трансназальный зонд для длительной аспирации содержимого кисты. Зонд удаляется на 7—9-е сутки. Проведенное вмешательство можно считать удачным, если при контрольном эндоскопическом исследовании не имеется признаков кровотечения из полости кисты и краев анастомоза.

Если же оно имеется, то определяется его локализация и осуществляется попытка коагуляции с помощью коагулятора эндоскопа. Во всех случаях это дало хороший эффект. Приводим следующее наблюдение.

Больная Ш.К., 55 лет, жительница Брестской области Пружанского района поступила в хирургическое отделение Минской областной клинической больницы 15 июня 1985 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и наличие опухолевидного образования довольно больших размеров. В феврале 1985 г. больная перенесла холецистэктомию (по всей вероятности имелся холецистопанкреатит с деструкцией тканей поджелудочной железы). Послеоперационный период протекал довольно тяжело.

Она перенесла пневмонию, флеботромбоз вен нижних конечностей. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД — 140/70 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. В этом же регионе пальпируется неподвижное образование, флюктуирующее при глубокой пальпации. Селезенка не пальпируется, печень не увеличена. Показатели крови, биохимический анализ, анализ мочи — в пределах нормы. При рентгеноскопии желудка обнаружен его перегиб в верхнем отделе со смещением вправо. Объемное образование перемещает заднюю стенку желудка кпереди и вправо. На УЗИ — в проекции поджелудочной железы кистообразное образование округлой формы диаметром 25 см. Учитывая анамнез и объективные данные выставлен диагноз: киста поджелудочной железы больших размеров, исходящая из тела железы после перенесенного деструктивного панкреатита. 6 июня 1985 г. в операционной произведено эндоскопирование.

На задней поверхности желудка в антральном отделе обнаружено выпячивание задней стенки с обеднением кровеносного рисунка. В этом месте с помощью электрокоагулятора проделано отверстие диаметром 1,5 см. Электроотсосом аспирировано до 1,5 л геморрагической жидкости. В полость кисты проведен трансназальный зонд для активной аспирации. В послеоперационном периоде больная перенесла пневмонию. Проведено лечение антибиотиками. 17 сентября 1985 г. выписана в хорошем состоянии домой. Осмотрена через год. Чувствовала себя хорошо.

После эндоскопического формирования цистогастроанастомоза больные выписывались домой на 12-е сутки после операции.

Таким образом, цистогастроанастомоз является методом выбора лечения больших кист, расположенных позади желудка. Для эндоскопического формирования цистогастроанастомоза показания более строгие.

Необходима полная уверенность в том, что киста поджелудочной железы располагается позади желудка. Это должно быть подтверждено всем комплексом обследования.

Тщательно собранный анамнез клинического течения кисты поджелудочной железы должен указывать, что киста ложная, т.е. постпанкреатического происхождения. (Истинные кисты обычно с желудком не срастаются!).

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич