Цвет поджелудочной железы при вскрытии

Приподняв желудок, следует осмотреть и ощупать поджелу­дочную железу. Поскольку орган прочно фиксирован в забрю-шинном пространстве, грубых вариантов его положения нет. Ред­ко может встретиться кольцевидная поджелудочная железа.

Она образуется вследствие порочного слияния вентрального и дор­сального зачатков, первый окружает полным или неполным коль­цом нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Этот порок развития у взрослых почти не имеет клинического значения и очень редко может вызвать относительный стеноз кишки, глав­ным образом в результате набухания железы при ее воспалении. Другой аномалией являются гетеротопические островки ткани поджелудочной железы в стенке органов желудочно-кишечного тракта. Изредка такой узелок может явиться причиной инваги­нации кишки с образованием непроходимости или вызвать изъ­язвление слизистой оболочки и кровотечение в просвет органа. В таком узелке может возникнуть опухоль. В хвосте железы можно обнаружить узелок гетеротопической селезенки.

Исследуя поджелудочную железу, вскрываем ее протоки, в большинстве случаев имеется один крупный проток (вирсунгов), который открывается в ампулу большого дуоденального соска вместе с общим желчным протоком. В части случаев со­храняется проток дорсальной порции поджелудочной железы (санториниев), который открывается самостоятельно в просвет двенадцатиперстной кишки чуть выше большого соска, образуя талый дуоденальный сосок. В 10% случаев вся дренажная функ­ция ложится на санториниев проток, а проток вентральной части запустевает. Но все эти варианты клинического значения не име­ют, разве что для поддержания споров о патогенезе острого пан­креатита (теория общего протока).

Общая конфигурация железы при диффузных патологических процессах в ней обычно не изменяется. Могут только увеличи­ваться или уменьшаться ее размеры. Уменьшение и истончение железы, атрофия ее связаны либо со старением организма, либо наблюдаются у молодых лиц с ювенильным сахарным диабетом. Это первичная атрофия. При старческой атрофии железистая ткань часто замещается жировой, так что объем железы может и не измениться. Консистенция железы в случаях первичной атрофии обычно не изменена.

Уменьшенная плотная мелкодольчатая ржаво-бурая или жел­товатая с поверхности и на разрезе железа — признак гемохроматоза. Это связано с накоплением гемосидерина и гемофусцина. Такая же пигментация заметна в других внутренних органах и в коже. В ряде случаев заболевание сопровождается развитием вто­ричного сахарного диабета (бронзовый диабет) и цирроза печени (бронзовый цирроз).

Уменьшение железы может стать при рецидивирующем вос­палении ее с фиброзом паренхимы. В этом случае железа дела­ется плотной и узловатой. Иногда в паренхиме ее при хрониче­ском рецидивирующем панкреатите встречаются небольшие ки­сты, очажки нагноения, абсцессы, очаги обызвествления. Такой тип панкреатита чаще встречается у мужчин, особенно у боль­ных хроническим алкоголизмом. Течет он как бы исподволь с не очень бурными обострениями и затуханиями процесса, в свя­зи с чем еще называется «тлеющим», «затаившимся». Клиниче­ски проявляется периодическими болями в эпигастрии и в спине, в поздних стадиях может быть стеаторея и вторичный сахарный диабет.

Нередко отмечается сочетание этого типа воспаления железы с желчнокаменной болезнью, с хроническим язвенным колитом, с гиперпаратиреозом. Хронический панкреатит чаще начинается в среднем возрасте. Иногда в анамнезе больных име­ется острый панкреатит. В редких случаях хронический панкреа­тит развивается в детстве. Это врожденный хронический пан­креатит.

При обычных размерах поджелудочной железы можно отме­тить необычную ее дольчатость, как с поверхности, так и на раз­резе. Вместо угловатых и ромбовидных нерезко отделенных друг от друга долек видны слегка выбухающие крупные округлые или овальные узелки с западающими границами между ними. Консистенция железы несколько плотней обычной. Больше нево­оруженным глазом ничего не видно, за исключением возможной жировой инфильтрации. Если же взять лупу и внимательно по­смотреть поверхность разреза, можно увидеть мелкие кисточки, заполненные сгустившейся беловатой слизью, и нежные прослойки фиброзной ткани. Такой вид железы может указывать на наличие кистозного фиброза поджелудочной железы — муковисцидоза, хотя у взрослых он встречается весьма редко. Дли под­тверждения диагноза необходимо привлечь клинические данные и морфологические изменения в других органах. Из клинических данных следует отметить следующее: 1) поскольку это заболе­вание генетическое, возможны аналогичные страдания у родст­венников; 2) муковисцидоз встречается почти исключительно у лиц белой расы; 3) в анамнезе часто имеются респираторные за­болевания, нередки диспепсические расстройства. Так как это заболевание системное с поражением экзокринных желез других органов, то наблюдаются изменения в легких—бронхиты, бронхоэктазы, заполненные густой слизью, участки эмфиземы преи­мущественно в передних отделах легких и участки ателектаза больше в задних сегментах. Кистозное расширение протоков со скоплением слизи в них можно видеть и в слюнных железах. Нередко у больных имеются полипы в верхних дыхательных пу­тях. Иногда при муковисцидозе бывает цирроз печени билиарного типа.

Расширение протоков поджелудочной железы встречается и при других патологических процессах, но без остальных, харак­терных для муковисцидоза изменений. Это неспецифическое расширение малых протоков поджелудочной железы. Расширен­ные протоки также заполнены сгустившейся слизью. Встречается это при уремии, нередко при раке желудка, при тонкокишечной непроходимости, хроническом язвенном колите.

В расширенных протоках при хроническом панкреатите, а также в ретенционных кистах изредка обнаруживают мелкие камни — серо-желые, плотные, неправильной формы, аморфные на разломе, состоящие из карбоната и фосфата кальция. Очень редко величина их достигает нескольких сантиметров. Очень мел­кие белые кристаллические камни образуются из трипсиногена.

Кисты поджелудочной железы встречаются относительно редко, чаще псевдокисты без эпителиальной выстилки. Внутренняя по­верхность свежей псевдокисты шероховатая, гранулирующая, серовато-красная, содержимое мутное, сероватое или с бурым оттенком. В старой кисте внутренняя поверхность гладкая, бледно-серая, содержимое более светлое, иногда с белесоватыми хлопьями. Локализуются псевдокисты чаще в теле и хвосте. По­лость их с протоками не сообщается. Псевдокиста чаще солитарная, иногда довольно крупная, изредка бывают гигантские кисты диаметром 20—30 см. Встречаются множественные, обычно небольшие, кисты. Небольшая киста в паренхиме железы может не менять ее конфигурации, в других случаях часть кисты, иногда ‘fid, 1ыная, расположена вне железы. Гигантская киста может сме­щать желудок вверх или вниз. Псевдокисты развиваются как по­следствия деструктивных процессов в железе — острого панкреатита, травмы, иногда забытой больным.

Значительно реже встречаются ретенционные кисты протоков. Причина образования таких кист не всегда ясна. Ретенционные кисты могут быть одно- и многокамерными, чаще одиночными, размеры их от 1 см до нескольких. В направлении головки железы иногда можно обнаружить обтурированный проток. Полость ретенционной кисты имеет гладкую, серо-белую поверхность, со­держимое прозрачное, водянистое или опалесцирующее, белесо­ватое, слизевидное.

Еще реже встречаются врожденные кисты. Как правило, они множественные, средних (1—3 см) размеров, редко крупнее. Ни утренняя поверхность и содержимое такие же, как и в ретенционных кистах, которыми по сути своей они и являются. Врож­денная киста отличается от простой ретенционной тем, что всегда при врожденных кистах имеются и аномалии развития протоков железы, а часто они сочетаются с кистами в печени, почках. Иног­да врожденные кисты в упомянутых органах являются компонен­том синдрома Хиппеля — Линдау — сочетания подобных кист с ангиоматозом сосудов сетчатки и ангиоматозом спинного мозга и мозжечка.

Очень редко в поджелудочной железе встречаются эхинокок­ковые кисты, имеющие обычную характеристику — четкую хити­новую оболочку, жидкость в полости с дочерними пузырями. Мо­жет быть нагноение такой кисты. Локализуются они чаще в головке. Размеры кист колеблются от небольших, при этом киста полностью заключена в паренхиме железы, до нескольких санти­метров. Крупные кисты выбухают в разных направлениях.

В редких случаях кистевидная полость образуется при распаде некачественной опухоли поджелудочной железы.

Очень редко встречаются доброкачественные опухоли—аденомы, цистаденомы, значительно чаще рак. Хотя опухоли мы подробно не рассматриваем, однако укажем, что для рака под­желудочной железы характерен симптом Труссо — флебит раз­личных вен, иногда мигрирующий. В большинстве случаев опу­холь расположена в головке железы с характерной клинической триадой Курвуазье — желтухой, увеличенным напряженным желчным пузырем, отсутствием резкого болевого синдрома.

В виде узелка можно обнаружить гормонально-активную опу­холь островкового аппарата железы в различных вариантах, морфологически почти не отличающихся друг от друга. Это неболь­шие опухоли—от нескольких миллиметров до 1 — 2 см, редко крупнее. Опухоли четко ограничены от остальной паренхимы железы могут иметь тонкую капсулу. На разрезе гомогенны, цвет их варьирует от бледно-желтого до буровато-красного. В каждом пятом случае опухоли множественные, локализуются в любом отделе железы, но несколько чаще в хвосте и теле (могут быть и в гетеротопической ситуации). В зависимости от вырабатываемых гормонов, что сопровождается определенной клиниче­ской картиной, различают несколько видов островковых аденом. Основные из них следующие.

Инсулиномы — бета-клеточные аденомы, характеризую­щиеся атаками гипогликемии, возникающими на голодный желу­док, низкими цифрами сахара в крови, быстрым улучшением со­стояния больного после введения глюкозы. Это триада Уипла.

Глюкагономы — альфа-клеточные аденомы, встречаются очень редко. Характерные клинические признаки: сыпи, похуда-ние, легкий диабет, анемия, стоматиты, поносы и высокая (ЮЭ.

Гастриномы — дельта-клеточные аденомы. Сопровождают синдром Золлингера — Эллисона с гиперсекрецией и гиперпла­зией слизистой оболочки желудка. Часто сочетаются с аденомами других эндокринных органов, особенно паращитовидных желез.

Випомы (от англ. аббревиатуры VIP — vasoactive intestinal polipeptide). Клеточный источник неясен. Характерный симп­том — неудержимый эндогенный водянистый понос с гипокалиемией и ахлоргидрией. Это так называемая панкреатическая хо­лера.

Есть и другие, менее очерченные, клинические варианты. Сле­дует учесть, что упомянутые синдромы могут развиться и при злокачественных аналогах островковых опухолей, а также при неопухолевой гиперплазии островкового аппарата.

Если возникает предположение о наличии островковой гормо­нально-активной опухоли при изучении истории болезни или во время вскрытия, необходимо несколько видоизменить технику рассечения поджелудочной железы. Если мы обычно разрезаем железу одним продольным разрезом от головки до хвоста, то при подозрении на опухоль необходимо разрезать железу в попереч­ном направлении, начиная от хвоста через каждые 2—3 мм, что­бы не пропустить маленькую аденому.

Говоря об эндокринных нарушениях, связанных с патологи­ческими изменениями в поджелудочной железе, нельзя не упо­мянуть о сахарном диабете. К сожалению, достоверных макро­скопических признаков со стороны поджелудочной железы, четко указывающих на наличие диабета, нет. Железа может выглядеть совершенно нормальной или возможен липоматоз, что чаще и бы­вает, особенно при диабете у пожилых. В то же время внешне глубокие изменения железы могут не сопровождаться клиниче­скими признаками диабета. Лишь при юношеском диабете можно отметить, хотя и не всегда, некоторую атрофию железы или при вторичном диабете, обусловленном глубокими изменениями же­лезы.

Наиболее частой патологической находкой являются изменения поджелудочной железы, связанные с острым воспалением, острым панкреатитом.

Морфологическая картина, обнаруживаемая на вскрытии, за­висит от стадии процесса или от его формы. Различают отечный панкреатит и геморрагический. До сих пор не решено, считать ли эти варианты стадиям или формами панкреатита.

Морфологически эти варианты различаются резко. При отеч­ном варианте, более легком клинически, поджелудочная железа несколько увеличена, плотна и без гиперемии, которую отмечают во время операции хирурги, но которая исчезает после смерти, Эта стадия (или форма) редко заканчивается летально. На вскры­тии встречается обычно некротический геморрагический пан­креатит. Уже при внешнем осмотре трупа могут быть признаки его. Это экхимозы на боковых поверхностях живота, легкое синевато-коричневатое окрашивание кожи возле пупка. Иногда отме­чается нерезкая желтуха. Живот часто вздут. При вскрытии в брюшной полости обычно обнаруживают немного мутного, нередко кровянистого выпота. В капсуле поджелудочной железы, в за-брюшинном пространстве, в сальнике, в брыжейке множествен­ные желтовато-белые, суховатые, четко ограниченные, неправиль­ной формы пятна, местами сливающиеся в более крупные поля. Это характерный морфологический признак панкреатита — некро­зы жира, омыление жиров (кальциевые, натриевые, магниевые соли жирных кислот). Такие же некрозы иногда обнаруживают и в отдаленных местах, где есть жировая ткань, — в подкожной клетчатке, костном мозге.

Жировые некрозы в небольшом количестве, иногда ограничен­ные только тканью самой железы, встречаются и при отечной форме панкреатита, а также после абдоминальных операций, осо­бенно в верхнем этаже брюшной полости, что объясняется лег­ким травматическим (операционным) панкреатитом. Иногда встречаются жировые некрозы при сердечно-сосудистых кризах, при инфаркте миокарда. В редких случаях тяжелого тотального деструктивного панкреатита жировые некрозы в клетчатке не обнаруживаются.

Размеры поджелудочной железы увеличены, поверхность ее со стертой дольчатостью и множественными пятнами кровоиз­лияний вплоть до сплошного пропитывания кровью. Ткань или плотная при небольшом объеме поражения, либо рыхлая при то­тальном поражении железы. На разрезе могут быть видны серо-белые или желтоватые поля некрозов, чередующиеся с кровоиз­лияниями. При тотальном поражении вся железа, а также забрю-шинная клетчатка представлены грязно-буро-красной, иногда почти черной, рыхлой массой с неразличимой структурой. Такие тяжелые геморрагические панкреатиты очень часто приводят к смерти, тотальные — почти всегда. Очаговый острый геморрагиче­ский панкреатит может закончиться секвестрацией части железы с образованием ложной кисты в железе или в забрюшинном про­странстве. Иногда образуются наружные свищи.

Очаговый деструктивный панкреатит может встретиться как мнение почечной недостаточности при тяжелой уремии. Острый геморрагический панкреатит нередко сочетается с желчнокаменной болезнью, часто в анамнезе хронический алкоголизм, особенно у молодых мужчин. Иногда заболевание возникает после обильного приема пищи и алкоголя. Диффузный некроз поджелудочной железы иногда встречается при смерти от переох­лаждения.

Очаговый деструктивный, реже диффузный, панкреатит может закончиться нагноением, развивается очаговый или диффузный гнойный панкреатит, заканчивающийся обычно грубым фиброзом железы, образованием псевдокист, ретенционных кист.

Еще по теме Поджелудочная железа:

1. Заболевания эндокринных желез. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Болезни щитовидной железы. Опухоли щитовидной железы
2. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
3. Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
4. Особенности поджелудочной железы
5. Повреждения поджелудочной железы
6. Поджелудочная железа
7. Трансплантация поджелудочной железы
8. Опухоли поджелудочной железы
9. Поджелудочная железа
10. Цистаденокарцинома поджелудочной железы
11. Рак поджелудочной железы
12. Кисты и свищи поджелудочной железы