Диагностики опухолей поджелудочной железы
Постановка
диагноза рака поджелудочной железы без
использования современных методов
диагностики (ультразвуковая томография,
компьютерная томография, магнито-резонансная
томография, ангиография) невозможна.Первые
клинические симптомы возникают достаточно
поздно и, зачастую, при далеко зашедшем
опухолевом процессе.
Поджелудочная
железа анатомически делится на головку,
тело и хвост. При локализации опухоли
в головке поджелудочной железы первым
симптомом заболевания, как правило,
является стойкая механическая желтуха,
причина которой — распространение
опухоли на желчные протоки. Это грозное
состояние, которое требует немедленных
лечебных мероприятий для его купирования.
Раньше единственным способом для
разгрузки желчных протоков являлась
полостная операция с созданием обходного
соустья между желчными протоками и
кишечником. В настоящее время, с развитием
новой высокотехнологичной специальности
— рентгено-эндохирургии — предпочтение
отдается методикам, позволяющим
произвести отток желчи из печени без
открытых полостных вмешательств.
При
обследовании пациента с объемным
образованием в поджелудочной железе
врач должен решить многочисленные
диагностические задачи. Значительные
диагностические трудности возникают
при определении характера поражения
поджелудочной железы. Даже в
специализированных центрах, обладающих
всеми современными диагностическими
возможностями, не всегда удается сделать
однозначный вывод о характере поражения
поджелудочной железы. Наиболее сложно
отличить рак поджелудочной железы от
псевдоопухолевого панкреатита.
Инструментальные
методы обследования, используемые для
диагностики рака органов панкреатодуоденальной
зоны (ПДЗ), в т. ч. и опухолей поджелудочной
железы, подразделяют на неинвазивные
и инвазивные. К первым относятся
рентгенологическое исследование желудка
и двенадцатиперстной кишки (дуоденография),
ультразвуковая вычислительная томография
(УЗТ), рентгеновская компьютерная
томография (КТ), сцинтиграфия поджелудочной
железы (СцГ), к инвазивным — эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ), селективная артериография (АГ),
чреспеченочная портография (ЧПГ),
чрескожная чреспеченочная холангиография
(ЧЧПХ) и лапароскопия (ЛС). В последние
годы большое внимание уделяется
чрескожной прицельной биопсии (аспирации)
поджелудочной железы под контролем УЗТ
или КТ (ЧПБ). Использование столь обширного
арсенала инструментальных методов
обследования указывает на отсутствие
единого информативного метода и
свидетельствует о чрезвычайной сложности
дифференциальной диагностики опухолей
этой локализации. Каждый из этих методов
имеет свою разрешающую способность и
диагностическую значимость, однако
только их сочетание позволяет решить
вопросы топической и уточняющей
диагностики, дооперационной морфологической
верификации опухолевого процесса и тем
самым выработать адекватную тактику
лечения больных раком органов ПДЗ.
Рентгенологическое
исследованиежелудка и двенадцатиперстной
кишки (дуоденография) остается наиболее
доступным методом обследования больных
при подозрении на опухоль поджелудочной
железы, однако традиционное его
использование имеет сравнительно низкую
разрешающую способность (точность
метода не превышает 26%) и позволяет
выявлять лишь опухоли больших размеров.
Разрешающая способность метода повысилась
при сочетании дуоденографии с гипотонией
и использовании чресзондовой дуоденографии.
При
поражении головки поджелудочной железы
косвенные признаки могут проявляться
в виде деформации антрального отдела
желудка за счет вдавления опухолью его
задней стенки или большой кривизны,
деформации и щелевидного сужения
различной степени выраженности медиальной
стенки луковицы, горизонтального и
вертикального отделов двенадцатиперстной
кишки. При локализации опухоли в теле
поджелудочной железы можно видеть
вдавление задней стенки или большой
кривизны тела желудка, а при опухоли
хвоста поджелудочной железы – вдавление
свода желудка.
При прорастании
опухолью головки поджелудочной железы
стенки двенадцатиперстной кишки на
фоне вдавления определяется участок
характерной опухолевой инфильтрации
в виде неподвижности слизистой, изменения
ее цвета и структуры поверхности, которая
становится тусклой, мелкобугристой,
легко кровоточит и фрагментируется при
проведении биопсии. Нередко на фоне
инфильтрации выявляется изъязвление
с плотным неровным дном, покрытым
некротическим налетом. Решающим этапом
диагностики является прицельная биопсия
и взятие мазков-отпечатков с биоптатов
для гистологической и цитологической
верификации диагноза.
При
раке тела и хвоста участок прорастания
может выявляться на фоне вдавления
стенки или без явного его проявления.
Визуально прорастание определяется
либо в виде изъязвления с плотным
неровным дном и инфильтрированными
краями, либо в виде уплощенных экзофитных
разрастаний, либо в виде сочетания
экзофитных компонентов с язвенным
дефектом.
Рентгенологическая
семиотика рака поджелудочной железы
Рентгенологические признаки рака
поджелудочной железы могут проявляться
в виде изменений в различных отделах
главного или боковых панкреатических
протоков или в паренхиме железы в
зависимости от локализации опухоли в
головке, теле или хвосте поджелудочной
железы, а также сдавления или прорастания
общего желчного протока при локализации
опухоли в головке железы. Можно выделить
ряд основных рентгенологических
признаков рака поджелудочной
железы:
•обструкция главного
панкреатического протока,
•ограниченный
стеноз главного панкреатического
протока,
•протяженное
сужение главного панкреатического
протока,
•изменение ветвей
главного панкреатического
протока,
•очаговые изменения
в паренхиме поджелудочной железы.
При раке головки поджелудочной
железы, который в подавляющем большинстве
случаев сопровождается механической
желтухой, патогномоничным рентгенолоическим
признаком является сужение просвета
внепеченочных желчных протоков различной
степени выраженности вплоть до полного
блока за счет сдавления или прорастания
их опухолью. Наиболее часто поражается
общий желчный проток, однако при
значительном распространении опухоли
изменения могут локализоваться и на
уровне общего печеночного протока. В
ряде случаев при опухоли, исходящей из
краевых отделов головки поджелудочной
железы, основные изменения на
панкреатохолангиограммах выявляются
в желчных протоках при минимальном
поражении протока поджелудочной
железы.
При обструктивном
типе на панкреатограммах выявляется
полный блок главного панкреатического
протока на различном расстоянии от
устья в зависимости от локализации
опухоли. Характерной для опухолевого
поражения является конусовидная,
скошенная или булавовидно расширенная
культя, а также нитевидное сужение
культи протока (симптом «крысиного
хвоста»).
Панкреатохолангиограмма.
Рак головки поджелудочной железы.
Стенозирующий тип.
Панкреатохолангиограмма.
Рак головки поджелудочной железы.
Обструктивный тип. Полный блок главного
панкреатического и общего желчного
протоков.
Сцинтиграфия
(СцГ)
с использованием методики двухиндикаторного
исследования с 75Sе-метионином с 198Au
позволяет получить изображение нормальной
поджелудочной железы в 53—97% случаев.
Диагностика опухоли поджелудочной
железы основана на выявлении очаговых
дефектов накопления индикатора или
значительном снижении радиоактивности
в зоне опухоли. Возможности метода
ограничены отсутствием критериев
различия между СцГ картиной опухоли и
хронического панкреатита или кисты ПЖ,
в связи с чем в 30% случаев диагноз РПЖ
является ложноположительным.
Диагностическая точность метода
составляет 64%, причем разрешающая
способность самых современных аппаратов
— опухоли 3 и более см в диаметре.
Ангиосцинтиграфия, в связи с анатомическими
особенностями кровоснабжения железы,
не улучшает результаты метода. Несмотря
на малую чувствительность СцГ при
опухолях ПЖ, высокая ее специфичность
может быть использована в качестве
скрининга, т. к. неизмененная
сцинтиграфическая картина поджелудочной
железы с высокой степенью надежности
свидетельствует об отсутствии в ней
патологических изменений.
Ультразвуковая
вычислительная томография (УЗТ)
является приоритетным методом в
диагностике заболеваний поджелудочной
железы, печени, желчных протоков и
желчного пузыря. Нормальную поджелудочную
железу можно визуализировать с помощью
УЗТ в 80% наблюдений. Метод может быть
использован для скрининига РПЖ и
определения группы повышенного риска
развития рака органов ПДЗ. Чувствительность
УЗТ при РПЖ составляет 83—93%, специфичность
— 81—99%, точность около 84%. УЗТ позволяет
выявлять опухоли поджелудочной железы
размерами 2-3 см. К основным ультразвуковым
признакам опухоли ПЖ относятся наличие
объемного образования с неровными,
бугристыми контурами и пониженной
эхогенностью. Косвенными признаками
могут служить увеличение и деформация
железы, признаки механической желтухи
(расширение внутрипеченочных и
внепеченочных желчных протоков, желчного
пузыря), а также расширение протока
поджелудочной железы. В настоящее время
предложен метод, эндоскопической УЗТ
(ЭУЗТ) поджелудочной железы. Перспективным
направлением в диагностике РПЖ является
также интраоперационная УЗТ.
Рак
головки поджелудочной железы. В головке
определяется бугристое образование
сниженной эхогенности. Вирсунгов проток
расширен до 7 мм.
Компьютерная
рентгеновская томография (КТ)
нашла применение в дифференциальной
диагностике опухолей органов ПДЗ.
Преимуществом метода является его
неинвазивность и возможность визуализации
органов. К прямым признакам опухолевого
поражения ПЖ относятся увеличение
размеров, нечеткость контуров и деформация
пораженного участка железы, негомогенность
его структуры и инфильтрация
перипанкреатической клетчатки, сосудов,
стенки двенадцатиперстной кишки.
Косвенными признаками служат расширение
желчных протоков, увеличение желчного
пузыря, наличие асцита, метастазов в
печени и забрюшинных лимфатических
узлах. При опухолях менее 3 см КТ
малоинформативна, что обусловлено
отсутствием различий в относительной
плотности опухолевой ткани и паренхимы
ПЖ. Информативность метода достигает
82—100% при РПЖ III—IV ст. В отличие от
солидных опухолей, цистаденомы и кисты
поджелудочной железы хорошо визуализируются
с помощью КТ.
Магнитно-резонансная
томография
(МРТ)
является методикой с высокой разрешающей
способностью при опухолях поджелудочной
железы. При анализе результатов этого
исследования опытный специалист может
сделать вывод не только о распространенности
опухолевого процесса и связи его с
магистральными сосудами, но и предположить
гистологическую структуру новообразования.
МРТ
в Т1 с контрастированием гадолинием 48
летнего пациента с раком поджелудочной
железы до и после лечения.
При
выявлении новообразований поджелудочной
железы используется также
позитронно-эмисионная
томография
К рисунку ПЭР:
Применение позитронной эмиссионной
томографии при раке поджедлудочной
железы. Множественные очаги гиперфиксации
18F-ФДГ у пациента с аденокарциномой
головки поджелудочной железы и метастазами
опухоли (фронтальные срезы).
Слева.
Срез на уровне головки поджелудочной
железы. Стрелками отмечены опухоль
головки ПЖ (нижний очаг) и два метастаза
в печени.
Справа.
Срез на уровне почки. Стрелками отмечены
три метастаза в печени и метастаз в
надключичный лимфатический узел.
Заключение
Морфологическая
верификация диагноза рака ПЖ представляет
большие трудности. Поэтому при
диагностировании опухоли поджелудочной
железы часто недостаточно применения
одного метода лучевой диагностики.
Только комплексное обследование с
использованием всего современного
диагностического арсенала, включая
определение опухолевых маркеров СА-19-9
и РЭА, может позволить установить
правильный диагноз.
Список
использованной литературы
1.
Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак
поджелудочной железы и внепеченочных
желчных путей. — М.: Медицина, 1982.
2.
Габуния Р.И., Колесникова Е.К.. Компьютерная
томография в клинической диагностике.
— М. Медицина, 1995.
3.Гарин
А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли
пищеварительной системы. М., 2003; 171–236.
4.
Сафиуллин Р.Р. Роль комплексной лучевой
диагностики при новообразованиях
поджелудочной железы / Р.Р.Сафиуллин //
Тез. докл. научно-практ. конференции
молодых ученых. – Казань, 2004. – С. 85-86.
5.
Тодуа Ф.И., Федоров В.Д.,.Кузин М.И.
Компьютерная томография органов брюшной
полости. — М. Медицина, 1991.
Соседние файлы в предмете Лучевая диагностика
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:
— установить диагноз с высокой степенью вероятности;
— определить или предположить стадию опухоли;
— предположить резектабельность опухоли и, соответственно, возможность радикальной или паллиативной операции.
Эти задачи неразделимы, но в настоящее время практически ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе решить эти вопросы.
Результаты обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы на 3 группы:
1) пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами, у которых возможны лишь паллиативные хирургические вмешательства;
2) пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов и сомнительной резектабельностью;
3) пациенты, которых можно оперировать радикально.
Ниже приведён алгоритм (рис. 58-1), принятый в большинстве учреждений, специализированных на хирургии рака поджелудочной железы. Эта схема достаточно проста, её основу составляет клиническое подозрение на данное заболевание. Поистине подозрение — ключ к распознаванию.
Рис. 58-1. Алгоритм диагностики и лечения рака поджелудочной железы.
Ультразвуковые методы
остаются наиболее доступными и достаточно информативными в первичной диагностике рака поджелудочной железы. При их использовании необходимо учитывать следующие положения:
— чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени может быть лишь скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;
— дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплеровского картирования или энергии отражённого допплеровского сигнала позволяет оценить взаимоотношения структур обследуемой области с сосудами, степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и её ветвей;
— дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества позволяют оценить кровоток внутри опухоли для уточнения характера очагового поражения.
К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят солитарныq очаг или полость неоднородной плотности с линией демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы (рис. 58-2). Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы — основной прямой признак опухоли. Перестройка в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли (от пониженной до повышенной эхогенности).
Рис. 58-2. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме при солидной опухоли головки поджелудочной железы: PANCR — поджелудочная железа; DP — расширенный главный проток поджелудочной железы; TUMOR — опухоль.
Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы определяют на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны при исследовании. При использовании приборов с высокой разрешающей способностью удаётся визуализировать опухоли размером 1-2 см и более (рис. 58-3).
Рис. 58-3. Ультразвуковая сканограмма солидной опухоли головки и тела поджелудочной железы в В-режиме: TUMOR — опухоль; Н — общий жёлчный проток; DP — главный проток поджелудочной железы.
Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно визуализировать из-за особенностей расположения этого отдела органа. При раке больших размеров, особенно при локализации в теле и/или хвосте границы, опухоли могут быть нечёткими из-за инфильтрации окружающих тканей или панкреатита. В зависимости от величины опухоли размеры железы могут оставаться неизменёнными либо увеличенными.
Косвенными признаками
опухоли головки поджелудочной железы могут быть: расширение проксимальных участков жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря, изменения в печени, характерные для холестаза. Кроме того, могут возникать дилатация протоков железы дистальнее уровня обструкции, появление очагов панкреатита и жирового некроза.
При локализации рака в области крючковидного отростка диагностика всегда трудна. В этой ситуации характерна дилатация общего жёлчного протока, главного панкреатического протока и развитие желтухи на поздней стадии заболевания. Ещё одна особенность опухоли такой локализации — визуализация её кпереди от брыжеечных сосудов.
Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы важна оценка его распространённости. О распространении опухоли за пределы поджелудочной железы свидетельствуют признаки роста опухоли в сосуды и состояние лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены. О поражении печени свидетельствуют обнаруженные в ней метастазы. При развитии портальной гипертензии или обсеменении опухолью брюшины выявляют асцит, который легко обнаруживают при УЗИ. Дуплексное сканирование магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет оценить их вовлечение в опухолевый процесс по состоянию просвета (рис. 58-4), а также характеру кровотока.
Рис. 58-4. Ультразвуковая ангиография — взаимоотношение опухоли головки поджелудочной железы с конфлюенсом воротной вены: TUMOR — опухоль; VP — воротная вена; VMS — верхняя брыжеечная вена; стрелками указана область инвазии.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование — разновидность стандартного чрескожного исследования с применением высокочастотного ультразвукового эндоскопического датчика, который вводят через пищевод. Расположение зхоэндоскопа в нижнегоризонтальном, вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Такое приближение датчика к исследуемой зоне даёт возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток, жёлчные пути от большого сосочка двенадцатиперстной кишки до слияния жёлчных протоков, жёлчный пузырь, прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды, состояние панкреатических лимфатических узлов, а также надпочечники, частично почки и селезёнку.
Особо важно, что такое исследование позволяет диагностировать солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более. Такой способностью не обладают другие широко используемые методы.
Высокой диагностической информативностью обладает ультразвуковое внутрипротоковое исследование поджелудочной железы. Для его выполнения используют датчики с частотой излучения 20-30 МГц наружным диаметром 3,5-6,0 French. Датчик вводят ретроградно, транспапиллярно, что позволяет визуализировать панкреатический проток и прилежащие ткани поджелудочной железы в радиусе 10 мм.
Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика в ряде случаев позволяет решить важную диагностическую задачу — верифицировать характер морфологических изменений в железе. Однако здесь всегда следует принимать во внимание довольно большую частоту ложноотрицательных результатов. Тем не менее такая биопсия необходима больным с нерезектабельными опухолями перед проведением химиолучевой терапии.
КТ, особенно в режиме спирального сканирования, в последние десятилетия стала «золотым стандартом» диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и её дифференциальной диагностики с воспалительными процессами. Чувствительность метода — 90-99%. При внутривенном контрастном усилении аденокарцинома поджелудочной железы обычно видна на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным внутренним контуром за счёт полиповидных разрастаний. В головке поджелудочной железы опухоль часто выявляют в сочетании с расширением жёлчного или панкреатического протока. При этом можно обнаружить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и прорастание близлежащих органов (рис. 58-5, 58-6).
Рис. 58-5. Компьютерная томограмма при опухоли (указана стрелкой) головки поджелудочной железы.
Рис. 58.6. Компьютерная томограмма при раке тела поджелудочной железы: 1 — опухоль; 2 — киста печени, 3 — асцит.
МРТ используют как альтернативу КТ. Рак поджелудочной железы вызывает сигнал меньшей интенсивности, чем сигнал от паренхимы органа на T1-взвешенных изображениях. Если есть жировая инфильтрация поджелудочной железы, то опухоль будет прекрасно видна на этом фоне. После внутривенного введения гадолиния зона опухоли, имеющая низкую интенсивность сигнала, становится более заметной. Опухоль, не видимая при рентгеновской КТ, может быть видна при МРТ, но дифференцировать её от воспалительных процессов при этом методе более сложно. Важное достоинство этого исследования — возможность получения чёткого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы.
Лапароскопия — общедоступный и информативный диагностический метод, особенно в сочетании с интракорпоральным УЗИ. В задачи такого исследования входят уточнение диагноза, определение объёма и распространённости патологического процесса, оценка вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого — установление резектабельности.
В.А. Кубышкин
Источник
