Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы

В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной железы дифференциальный диагноз проводят по данным клиники и лабораторного обследования. У желтушных больных решают вопрос о природе желтухи.

• Гемолитические желтухи возникают чаще у лиц молодого возраста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зудом. Ноющая боль локализуется чаще в области селезенки. Цвет кожи бледно-желтый, цвет мочи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и другие патологические изменения состава крови. Содержание билирубина в сыворотке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нормальных величин.

• Паренхиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется.

Заболевание протекает циклически в течение 3-5 недель.

Существуют характерные различия показателей биохимических исследований сыворотки крови, отличающие обтурационную желтуху от паренхиматозной (табл. 17.1).

• Запомните обязательно!

При обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, выше содержание билирубина, холестерина и липопротеидов. Активность альдолазы, АлАТ, АсАТ ниже, чем при гепатите.

Обтурационная желтуха может быть вызвана закупоркой желчевыводящих путей камнем при калькулезном холецистите или новообразованиями фатерова соска и внепеченочных желчных протоков.

• Калькулезный холецистит. Начинается внезапным приступом резкой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку. Желтуха возникает после приступа. Похудания, слабости не наблюдается. Отмечается резкая болезненность в подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38°С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содержание холестерина не повышается.

• Рак фатерова соска. Характеризуется, наряду с желтухой, потерей массы тела, лихорадкой, болью в правом подреберье, нередко сопровождается кожным зудом. Желтуха развивается медленнее, иногда имеет ремитирующий характер, симптом Курвуазье наблюдается реже. Ведущим методом обследования служит дуоденоскопия с биопсией из пораженного участка. Используется дуоденография с управляемой гипотонией, УЗИ, КТ.

• Рак желчных протоков. Встречается редко, чаще у мужчин старше 50 лет. Желтуха обычно постоянная, но иногда имеет ремитирующий характер, быстро нарастает. Протекает без боли или с умеренными болевыми ощущениями. Часто сопровождается кожным зудом, похуданием и лихорадкой. Решающее диагностическое значение имеет ретроградная холангиопанкреатография. Используют чреспеченочную холангиографию, УЗИ и КТ.

У пациентов без желтухи при постепенно усиливающейся стойкой боли в эпигастральной или мезогастральной области, сопровождающейся потерей массы тела,должно возникнуть подозрение на рак тела или хвоста поджелудочной железы. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка и в проведении ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Другим симптомокомплексом, при котором от врача требуется проведение дифференциального диагноза, является случайное обнаружение опухолевидного образования в эпигастральной области.Пальпируемые опухоли чаще представляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из желудка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. При раке и гормонально активных опухолях поджелудочной железы такие находки встречаются редко, но окончательно вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью рентгенологического исследования желудка и кишечника, УЗИ, КТ и других специальных исследований.

Специальные методы обследования

Для выявления опухолей поджелудочной железы используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, релаксационную дуоденографию, фибродуоденоскопию с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, ангиографию чревной артерии и сцинтиграфию. Находит применение исследование опухолеассоциированных антигенов.

В комплекс обследований включают рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и сканирование печени для выявления отдаленных метастазов.

• Ультразвуковое исследованиеподжелудочной железы входит в клинический минимум обследования больных. У худых больных дает возможность обнаружить опухоли поджелудочной железы размерами более 1,5-2 см в диаметре, позволяет дифференцировать рак от кистозных образований и желчно-каменной болезни, выявить внутрипеченочный холестаз и симптом Курвуазье, отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Под контролем УЗИ производят чрескожную пункцию поджелудочной железы.

Эхография с успехом используется при обследовании амбулаторных больных и применяется как метод скрининга.

• Компьютерная томографияпозволяет выявить опухоль поджелудочной железы размерами свыше 1,5 см. На снимках рак имеет вид бугристого овального образования, по плотности превышающего плотность паренхимы железы (рис 17.3). Метод позволяет исключить кистозные заболевания,

обнаружить увеличенные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в качестве метода уточняющей диагностики.

Рис. 17.3. Компьютерная томография. Головка поджелудочной железы неравномерно увеличена, неоднородна. Рак головки.

• Релаксационная дуоденография(син: дуоденография с управляемой гипотонией) позволяет обнаружить патологические изменения 12-перстной кишки. При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку препятствует выявлению изменений ее структуры. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное введение 2,0 мл 0,1% раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина совместно с 4-5 мл 10% раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Производят зондовую или беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просвета, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем бариевую взвесь аспирируют через этот же зонд, после чего появляется возможность изучить рельеф слизистой оболочки.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предварительно производят рентгеноскопию желудка. Затем больной принимает 2 таблетки аэрона. Аэрон замедляет перистальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцатиперстной кишки. Через 30-60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рентгенологическое исследование.

Опухоль головки поджелудочной железы может сдавить стенку двенадцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушается рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может возникнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенадцатиперстной кишки. Отсутствие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опу-

холях, непосредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

• Дуоденоскопияпозволяет обнаружить опухолевидные образования и изъязвления в двенадцатиперстной кишке, вызванные раком фатерова сосочка или прорастающей в кишку опухолью головки поджелудочной железы. При обнаружении патологических изменений берут материал для гистологического или цитологического исследования.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияпроизводится в процессе дуоденоскопии. После осмотра двенадцатиперстной кишки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудочной железы. В течение 5 мин проток опорожняют от секрета, затем медленно и осторожно вводят контрастное вещество. На рентгенограммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для цитологического исследования на атипические клетки. Метод высоко информативен, позволяет выявить опухоль любых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода колеблются в пределах 85-100%. Используется как метод уточняющей диагностики. Характер изменений протока позволяет дифференцировать рак от хронического панкреатита.

• Целиакографиятехнически сложней, чем предыдущие методы. Водорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную артерию, через иглу вводят струну-проводник, и по ней под рентгеновским контролем проводят катетер до устья чревной артерии или ее ветвей. На рентгенограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повышенной васкуляризации, нарушение сосудистого рисунка. Применяется для уточнения диагноза, определения распространенности опухоли на магистральные сосуды и решения вопроса об операбельности больных.

• Сцинтиграфиюподжелудочной железы производят с помощью метионина, меченого селеном-75, который накапливается в железе в значительно большем количестве, чем в других органах. Исследование позволяет обнаруживать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничивающим его применение, является длительный период полураспада радиоактивного метионина.

Лечение

• Запомните обязательно!

Панкреатодуоденальная резекция — радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела — при раке тела и хвоста.

Единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы является оперативное вмешательство.

Лучевое лечение и химиотерапию применяют с паллиативной целью или как дополнение к операции.

При раке тела и хвоста радикальной операцией является резекция поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Удаление селезенки производят из-за интимных сосудистых связей с поджелудочной железой и возможных метастазов в лимфатические узлы ворот селезенки. Железу пересекают на расстоянии 3 см проксимальнее опухоли.

Оперативное вмешательство при раке головки поджелудочной железы технически намного сложнее. Тесная связь с двенадцатиперстной кишкой заставляет одновременно удалять последнюю.

Радикальную операцию при раке головки называют панкреатодуоденальной, или гастропанкреатодуоденальной,резекцией.Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешейка, двенадцатиперстной кишки — в нижней горизонтальной ветви, желудка — в антральном отделе и общего желчного протока — в дистальной части, и удалении резецированной зоны одним блоком (рис. 17.4). Тесная связь железы с воротной и верхней брыжеечной венами делают этот этап операции весьма сложным.

Рис. 17.4. Линии пересечения органов при панкреатодуоденальной резекции:

А — общего желчного протока, Б — желудка, В — поджелудочной железы, Г – тощей кишки.

Рис. 17.5. Анастомозы при панкреатодуоденальной резекции: А — холедохоэнтероанастомоз, Б — желудочно-кишечный анастомоз, В — межпетельный анастомоз, Г — поджелудочно-кишечный анастомоз.

Последующее восстановление непрерывности пищеварительной трубки столь же сложно. Для этого накладывают анастомозы, соединяющие культи желудка, поджелудочной железы и желчеотводящих путей с тощей кишкой. Дополнительно накладывают межпетельный анастомоз на приводящее и отводящее колена тощей кишки (рис. 17.5).

Столь сложная многомоментная операция осуществима только у физически крепких больных.

Большинству пациентов из-за запущенности процесса или тяжелого общего состояния радикальную операцию выполнить невозможно.

• Запомните обязательно!

Больным с неоперабельным раком головки поджелудочной железы показано паллиативное лечение.

Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Для этого накладывают желчеотводящий анастомоз, чаще всего холецистоеюноанастомоз. Если опухоль стенозирует двенадцатиперстную кишку, одновременно накладывают желудочно-кишечное соустье.

При запущенном раке тела и хвоста поджелудочной железы в последние годы стали использовать криодеструкцию опухоли. Метод применяется с паллиативной целью, поскольку разрушить все опухолевые клетки не удается. У ряда больных удается ликвидировать или ослабить болевые ощущения и продлить жизнь пациентов на несколько месяцев.

• Лучевая терапияпри раке поджелудочной железы используется в качестве паллиативного метода лечения при местно распространенном раке. Применяют гамматерапию в суммарной дозе 60 Гр, а при сочетании с фторурацилом или с гемцитабином — в дозе 40-50 Гр. Она приводит к некоторому продлению жизни больных. Лучевую терапию используют также при выраженном болевом синдроме. После облучения интенсивность боли снижается, и качество жизни больных улучшается.

• Химиотерапиюприменяют в неоперабельных случаях. Эффективность ее невысока, но у некоторых больных удается замедлить развитие процесса, уменьшить боль и даже получить временную регрессию опухоли.

Стандартным препаратом первой линии при местно распространенном и метастатическом раке является гемцитабин (гемзар). Раньше широко использовали 5-фторурацил. Другие химиопрепараты (митомицин С, стрептозотоцин, доксорубицин, ифосфамид, цисплатин) менее эффективны.

Для справки

• Гемцитабин (гемзар) — антиметаболит, по структуре близкий к цитозару, но быстрее проникает сквозь мембраны опухолевых клеток. Соединяется с концевыми структурами ДНК, нарушает ее репликацию и восстановление, что приводит клетку к гибели.

Эффективен при раке молочной железы, легкого, яичников, головы и шеи.

При раке поджелудочной железы частичная регрессия или стабилизация процесса достигается у 13-27% больных. Уменьшает боль и улучшает общее состояние больных.

Применяется по 1000 мг/м2 в/в в 1, 8,15 дни каждые 4 недели.

Хорошо переносится, побочные явления не выражены.

Используются комбинации из перечисленных выше химиопрепаратов. Однако эффективных схем химиотерапии пока еще не найдено.

В целом эффективность лекарственного лечения невысока, но в ряде случаев химиотерапия продлевает жизнь больных, уменьшает боль и улучшает общее состояние пациентов. Поэтому она может оказаться единственным способом специального лечения неоперабельных больных.

Химиолучевое лечение используют в качестве адъювантной и неоадьювантной терапии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией. Пока еще немногочисленные исследования свидетельствуют об уменьшении числа рецидивов и метастазов и о некотором улучшении отдаленных результатов лечения больных.

• Гормональное лечение.Предварительные данные показывают, что лечение тамоксифеном в дозе 20 мг/день повышает выживаемость больных после оперативных вмешательств. Использование этого гормонального препарата при раке поджелудочной железы, возможно, окажется оправданным.

Отдаленные результаты лечения

Проблема лечения рака поджелудочной железы далека от разрешения. Единственную возможность излечения части больных дает своевременная радикальная операция. Без лечения желтушные больные умирают в течение 1,5-2-х месяцев от печеночно-почечной недостаточности. Лучевая терапия, химиотерапия и паллиативные желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес. После радикальных операций 5-7% оперированных остаются в живых через 5 и более лет.

Вопросы тестового контроля

Источник

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболе ваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 000 новых случаев рака поджелудочной же лезы. К 90-м годам двадцатого столетия частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с 30-ми годами более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы состав ляет 8,6 на 100 000 населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча ще, чем женщины . В этиологии рака поджелудочной же лезы имеет значение ряд факторов: ку рение, алкоголизм, хронический панкреатит (в особенности кальцифици- рующий панкреатит), чрезмерное упот ребление жареного мяса, животных жи ров, кофе, сахарный диабет, алиментарно-конституциональное ожирение, эк зогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras. Необходимо отметить, что среди всех известных онкогенов, которые контролируют рост клеток, мутация одного гена из семейства K-ras обнаруживается более чем у 95 % больных аденокарциномой поджелудочной железы. Столь высокий уровень мутации ранее не был выявлен ни при одном другом виде злокачественных опухолей. Возможно, что данный способ генетического исследования (панкреатический сок больных) займет важное место в ранней диагностике рака поджелудочной железы, особенно у лиц с семейной формой заболевания.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак. Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболева ния зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете ние). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расцениваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза позвоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной железы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является механическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются симптомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией вертикального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки. Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблюдают ее тромбоз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — варикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в связи с развитием регионарной портальной гипертензии. У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной железы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механической желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикальной операции. У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый инфильтрат и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию. В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы. Значительно более информативным является определение уровня опухо левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы является карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в десятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входящих в группу риска. В последнее время появились сообщения о высокой степени информативности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом. Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две надцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При значительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верифика ции диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новооб разования под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

При этом у 90—95 % больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза. В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюрный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над различными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстоя ния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли размером менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувствительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более. Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы является ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается обнаружить стеноз или «ампутацию» главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита. У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитологическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком пьютерной или магнитнорезонансной томографии удается выявить новообразование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя ме- зентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных инструментальных способов исследования

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологиче ского очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке го ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весь ма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается ус тановить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объединяется под термином «периампулярные опухоли». Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока лизации опухоли и ее размеров.
При раке головки поджелудочной железы
выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца- типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта- бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3—8 %.

При раке головки и тела поджелудочной железы,а так же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяжелого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдаленные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %. Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки. При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва куации желудочного содержимого в тонкую кишку. Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрессии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических протезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша тельств составляет около 7 мес. Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Источник