Диффузные изменения поджелудочной железы во время беременности
Сегодня заболеванию панкреатитом, который характеризуется воспалением тканей поджелудочной железы, подвержен достаточно широкий круг людей. Проявляясь в разных формах – как в острой, сопровождающейся сильными опоясывающими болями в верхней области живота, так и в хронической, с фазами обострений и ремиссий и менее выраженным болевым синдромом – заболевание требует незамедлительного проведения таких мероприятий, как медикаментозное лечение и соблюдение строжайшей диеты.
Хроническому типу заболевания свойственно постепенное изменение структур тканей пораженного органа, которое способно привести к его недостаточности, нарушению нормального функционирования в процессе переваривания пищи и гормональным сбоям, чреватым развитием сахарного диабета.
Особенно важно своевременно диагностировать панкреатит при беременности, чтобы избежать любых осложнений, как во время вынашивания ребенка, так и при родах.
Основные причины
Обострение хронического воспаления поджелудочной железы или развитие острой формы этого недуга нередко происходит во время протекания беременности.
Это может быть обусловлено разными причинами, в том числе:
- хроническим алкоголизмом;
- неправильным режимом питания;
- заболеваниями ЖКТ, в том числе гепатитом, холециститом, гастритом, язвенной болезнью;
- чрезмерным увлечением медикаментозными препаратами;
- ожирением;
- инфекционными заболеваниями;
- сжатием поджелудочной железы увеличивающейся маткой;
- наследственностью.
Симптомы заболевания
На начальном этапе панкреатит бывает сложно диагностировать в связи со схожими симптомами токсикоза. Однако диарея, тошнота и рвота после 12 недель беременности свидетельствуют о возникновении этого коварного недуга.
Помимо этих симптомов, панкреатит во время беременности, в первую очередь, проявляется такими нарушениями в системе пищеварения, как метеоризм, резкая потеря веса, что может сигнализировать о возможном дисбактериозе кишечника и развитии диспепсической формы заболевания.
Встречается и болевая форма панкреатита, протекание которой характеризуется опоясывающейся болью, локализуемой в верхней части живота и распространяющейся в область спины, повышением температуры и вздутием живота.
Самый сложный тип воспаления поджелудочной железы представляет его асимптоматическая форма, при которой не наблюдается практически никаких симптомов заболевания, что существенно осложняет своевременную диагностику и лечение.
Особенности диагностики
Симптоматика такого заболевания, как острый или хронический панкреатит, при беременности довольно «размыта», что значительно осложняет процесс его диагностики.
Чтобы отличить проявления воспаления поджелудочной железы от токсикоза во время протекания беременности и своевременно начать лечение, врач проводит, как правило, следующие лабораторные исследования:
- анализ мочи (для определения повышения диастаза и основного фермента поджелудочной железы – амилазы);
- анализ кала (для обнаружения избыточного роста микрофлоры и нарушения переваривания жиров);
- анализ крови (с целью выявления характерных данному заболеванию повышенного уровня АСТ, АЛТ и фракции свободного билирубина, а также снижения показателя гемоглобина);
- ультразвуковое исследование поврежденного органа (с целью выявления изменения размеров железы и уплотнения ее тканей).
Для диагностики панкреатита во время беременности строго запрещено применение, как компьютерной томографии, так и рентгена, которые могут нанести вред находящемуся в утробе матери ребенку.
Лечение и диета
Сочетание симптомов панкреатита и соответствующих результатов лабораторных исследований позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение, актуальное в каждом конкретном случае.
При терапии воспаления поджелудочной железы у беременных обязательным является применение медикаментов, однако, необходимо помнить, что для избегания их негативного влияния на развитие плода количество лекарственных препаратов в это время должно сводиться к минимуму и быть под строгим контролем опытного специалиста соответствующего профиля.
Кроме того, успешное лечение панкреатита предполагает:
- коррекцию рациона питания с исключением жирной, острой, соленой, жареной и копченой пищи, а также таких продуктов, как шоколад и кофе;
- частое питание небольшими порциями;
- употребление пищеварительных ферментов (креон, мезим и другие) и буферных антацидов (альмагель).
Снятие ограничений возможно при возобновлении нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта, о чем будет свидетельствовать восстановление газоотделения, перистальтики и стула.
Лечение острого панкреатита во время беременности, как правило, требует незамедлительной госпитализации больной для оказания полноценной и своевременной медицинской помощи и последующего постоянного наблюдения за состоянием будущей матери и ребенка.
Опасность для плода
Проявление панкреатита во время беременности принято считать достаточно опасным. Как показывают накопленный опыт и проводимые исследования, острое течение заболевания повышают риск неблагоприятного течения и исхода беременности, однако, не оказывают негативного влияния на сам плод.
В первый триместр у женщин, страдающих панкреатитом, может произойти выкидыш и преждевременные роды, в последний – могут наблюдаться длительные симптомы тяжелого токсикоза и различные осложнения, представляющие опасность, как для женщины, так и для ее ребенка. При особо тяжелом течении заболевания может ставиться вопрос о прерывании беременности, которая способна повлечь ухудшение состояния пациентки. Такое решение принимается индивидуально в каждом случае такими специалистами, как гинеколог, хирург и терапевт.
Современная медицина считает, что хронический панкреатит не считается противопоказанием для зачатия и вынашивания плода, поскольку недуг не оказывает никакого влияния на фетоплацентарный кровоток. Важным фактором при этом является обязательное диспансерное наблюдение за женщиной с первых же дней беременности, что позволит при возможных обострениях и осложнениях провести своевременное и оперативное лечение, направленное на их предотвращение.
При остром панкреатите во время беременности важно понимать, что все меры по диагностике заболевания и его терапии должны приниматься в экстренном порядке, поскольку, чем раньше будет начато лечение поврежденного органа, тем выше будет вероятность скорого и благополучного выздоровления, а если осложнения все-таки возникнут, то будут минимальными, и не смогут угрожать ни срыву беременности, ни здоровью будущих матери и ребенка.
Автор: Загороднюк Михаил Петрович,
специально для сайта Zhkt.ru
Полезное видео о панкреатите
Изменить город
Клиники Москвы
Он Клиник
Многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — низкая
МедЦентрСервис
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
Источник
Панкреатит — полиэтиологичное заболевание с воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы.
Эпидемиология
Острый панкреатит встречается редко, его частота составляет около 1:4000. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще во второй половине беременности.
Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных. В I триместре часто совпадает с ранним токсикозом.
Классификация
Различают острый и хронический панкреатит.
Этиология и патогенез
Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и ЖКТ, холециститы, ОПГ-гестозы.
Клинические признаки и симптомы
При остром панкреатите беременные жалуются на появление болей в эпигастральной и околопупочной областях, в 50% случаев иррадиирующих в спину, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. В 75% случаев возникают тошнота и рвота. Со временем рвота может приобретать мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, большей частью по ходу поперечной ободочной кишки.
У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, АД снижается.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При остром панкреатите, как и при обострении хронического панкреатита, при пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы и резистентность передней брюшной стенки, наиболее выраженные в верхнем отделе, также возможно появление мышечной защиты.
Помогают в диагностике панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови при остром панкреатите выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышается гематокрит. При хроническом панкреатите показатели клинического анализа крови могут оставаться нормальными. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.
О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии.
Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы и липазы в крови и моче. Повышение уровней амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите происходит в первые сутки и сохраняется в течение 3— 7 суток. Исследование липазы технически более сложное, чем определение суммарной амилазы, но обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Однако необходимо учитывать, что при беременности уровень амилазы крови может быть повышен и в отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение уровня ферментов в крови или моче наблюдается редко.
Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят копрологическое исследование.
Обязательным является проведение УЗИ поджелудочной железы. При остром панкреатите с помощью УЗИ можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы, скопление жидкости, а также желчные конкременты, расширение общего печеночного протока вследствие нарушения оттока желчи. УЗИ при хроническом панкреатите позволяет оценить размеры поджелудочной железы, расширение и неровность контура, псевдокисты.
Дифференциальный диагноз
Повышение амилазы крови наблюдается не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях ЖВП, перфорации язвы.
Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита.
Клинические рекомендации
Лечение проводят только в условиях хирургического стационара.
Лечение острого панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.
Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид и др.).
Для борьбы с интоксикацией используют поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором декстрозы (под контролем содержания глюкозы в крови). Под контролем рН крови вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отека поджелудочной железы используют 1% раствор калия хлорида. Для улучшения микроциркуляции используют декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000.
Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учетом потери жидкости с рвотой и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется АД и температура; при температуре свыше 38о С вводят жаропонижающие ЛС: метамизол натрий, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путем в/в капельного вливания.
Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия: цефазолин, карбенициллин.
Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые ЛС. Вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы.
Для снятия отека поджелудочной железы назначают диуретики (кроме тиазидных).
Лечение обострения хронического панкреатита такое же, как и острого панкреатита. Первые 3 суток соблюдают режим голода и жажды. Далее диета. В связи с истощением внешнесекреторной функции поджелудочной железы при нарушении пищеварения показаны ферментные ЛС, принимаемые во время еды в обычных дозах.
Оценка эффективности лечения
Показателями эффективности лечения являются уменьшение болей, снижение температуры, нормализация лабораторных показателей, прежде всего ферментов поджелудочной железы.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты при лечении ингибиторами фибринолиза наблюдаются сравнительно редко и в основном при в/в введении ЛС. К ним относятся головная боль, сонливость, головокружение, шум в ушах, слабость, диспепсия.
Ошибки и необоснованные назначения
Широко распространено использование при хроническом панкреатите ингибиторов протеаз. Тем не менее в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана неэффективность этих ЛС.
При панкреатите нельзя назначать тиазидные диуретики.
Прогноз
При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент перинатальной и материнской смертности (до 40%), что выше, чем у не беременных.
Хронический панкреатит не является противопоказанием для беременности.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Источник
ронический панкреатит – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющиеся различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходимость, обострение хронического холецистита, хронический гепатит, а также патологии гепатобилиарной системы, связанной с беременностью– ранним токсикозом беременных, чрезмерной рвотой беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени.
Нередко в первом триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза и расценивать их после 12 недель, как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы.
Во втором и третьем триместрах обострение хронического панкреатита приходится дифференцировать с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени и HELLP–синдромом.
К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочно–кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, многокомпонентных витаминов беременным может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы и способствовать обострению хронического панкреатита.
Классификация хронического панкреатита (Марсельско–Римская):
–Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы).
–Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживают белковые преципитаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию протоков, атрезию ацинарной ткани).
–Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием фиброза, инфильтрацией мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму поджелудочной железы).
Диагностика панкреатита
у беременных
В клинике хронического панкреатита у беременных преобладает нерезко выраженный болевой синдром, синдром мальдигестии и мальабсорбции, инкреторная недостаточность. Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (за счет инактивации ферментов), моторными нарушениями 12–перстной кишки (нарушение процесса смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение уровня внутрикишечного рН), дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
Клинические признаки панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: диарея с жирным зловонным калом, снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите, тошнота, рвота.
Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве российских родовспомогательных учреждениях. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 часа (более 6 г в день – патология), и определение эластазы в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности). Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. При обострении панкреатита может выявляться повышение уровня АЛТ и АСТ до 2 норм. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита.
При беременности не применяются рентгенография брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ. До 32 недель возможно проведение ЭГДС.
При УЗИ внутренних органов определяются увеличение размеров и изменения структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патология органов билиарного тракта, прежде всего – холестаз. Наиболее часто у беременных заболевания гепатобилиарной системы протекают с явлениями холестаза.
Основные причины холестаза у беременных:
•Рецидивирующий холестаз неясной этиологии
•Обострение или манифестация хронического заболевания гепатобилиарной системы
•Токсические поражения печени
•Вирусные инфекции (HBV, HCV, HAV, CMV, HSV, аденовирус, энтеровирусы, вирусы Коксаки, вирус Эпштейн–Барра)
•Паразитарная инвазия (описторхоз)
•Доброкачественные негемолитические гипербилирубинемии
•Онкологические заболевания
Как правило, все эти заболевания сопровождаются нарушениями функций поджелудочной железы различной степени тяжести.
Лечение хронического панкреатита
у беременных
Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика.
В нашей клинике патологии беременных мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с хроническими панкреатитами.
1.Минимизация лекарственной терапии.
2.Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.
3.Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
4.Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно–кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
5.Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину – по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3–4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3–4 недель.
6.Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
7.Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30–40 минут после приема пищи и перед сном.
8.При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.
При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основными способами воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков.
Пробиотики – это живые микроорганизмы – молочнокислые бактерии, чаще бифидо– и лактобактерии, иногда дрожжи, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника.
Пребиотики – неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Для лечения дисбактериоза у беременных идеально подходит комбинация одной из кишечнорастворимых форм пробиотика с пребиотиком. В ряде работ установлено пребиотическое действие препарата лактулозы Дюфалака, что явилось основанием для включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных.
Таким образом, проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей – акушеров, терапевтов и гастроэнтерологов.
Больная С., 32 лет, жительница Свердловской области, история родов №608, поступила в отделение реанимации УрНИИОММ 21 марта 2007 г. с диагнозом: «Беременность 31–32 недели. Двойня бихориальная, биамниотическая. Язвенно–некротический эзофагит. Эрозивный гастрит. Хронический панкреатит, обострение. Анемия беременной 2степени».
При расспросе больная отрицала наличие хронических заболеваний, но отмечала изжогу и метеоризм, возникавшие при погрешности в диете до и во время беременности. 13марта, после погрешности в диете (употребляла в пищу соленую кильку с жареной картошкой) у женщины возникла рвота, сначала съеденной пищей, а позднее – кофейной гущей до 20 раз в день, в связи с чем была госпитализирована по месту жительства в отделение патологии беременных. При обследовании выявлен язвенно–некротический эзофагит. При УЗИ – диффузные изменения поджелудочной железы, расширение селезеночной вены в воротах селезенки. В клинических анализах определялось пониженное количество гемоглобина до 88 г/л, гематокрита до 25,3, гипербилирубинемия до 30,6мкмоль/л , гипопротеинемия до 55,4 г/л.
В стационаре по месту жительства получала дезинтоксикационную терапию, фамотидин, антациды, спазмолитики, препараты железа, метронидазол.
21 марта переведена в НИИ ОММ. При поступлении предъявляла жалобы на изжогу, нестерпимые боли за грудиной в проекции пищевода, метеоризм, кашицеобразный стул до 4 раз в день, тошноту, рвоту кофейной гущей, приносящую временное облегчение, незначительный кожный зуд.
При осмотре – состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 110/70 мм Нg, ЧСС=80 ударов в мин. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в проекции головки поджелудочной железы. Печень + 1,5 см. Отеки нижних конечностей.
УЗИ внутренних органов: диффузные изменения поджелудочной железы. Расширена селезеночная вена до 13 мм. Поджелудочная железа болезненна при исследовании.
ЭГДС: Эрозивно–фибринозный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Дуоденогастральный рефлюкс.
Диагноз: Беременность 30–31 неделя. Бихориальная, биамниотическая двойня. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс–эзофагит 3 степени, острые эрозии средней и нижней трети пищевода. Хронический панкреатит, обострение. Холестатический гепатоз беременной. Анемия 2 степени сочетанного генеза.
Получала лечение:
1. Дробное питание (бульоны, протертые супы, вязкие каши).
2. Щадящий режим.
3. Инфузии физиологических растворов, омепразол внутривенно, перед едой и после еды.
4. Креон 25000 Ед за 40 минут до еды 3 раза в сутки.
5. Дюспаталин 1 к. 2 раза в сутки.
6. Жидкие препараты железа.
За время наблюдения к 26.03.2007 г. купировались явления панкреатита и эзофагита, самочувствие больной значительно улучшилось.
Родоразрешена путем операции Кесарева сечения 27.03.2007 г. вес плодов – 1780 г и 1770 г. В послеродовом периоде получала Креон 10000 Ед 3 раза в сутки, Дюспаталин 1 к. 2 раза в сутки в течение 1 мес.
На 7–е сутки в удовлетворительном состоянии переведена в реабилитационное отделение детской клиники для ухода за детьми.
Литература
1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации по назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания // Лечащий врач, 2001. – № 5–6. – С. 48–52.
2. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996. – Т. 4. – С. 10–18.
3. Лебедев В.А. Лечение дисбактериоза у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005. – Т. 4. – № 2–3. – С. 3–5.
4. Маев И.В. Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). – М., 2006. – 104 с.
5. Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Лечение синдрома раздраженной кишки у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005. – Т. 4. – № 2–3. – С. 6–9.
6. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина,1993. – 544 с.
7. Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Проблемы ранней диагностики болезней человека // Клинич. медицина, 1983. – № 7. – с. 6–14
8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб. : ТЕЗА, 1998. – 325 с.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар–Мед.
10. Boisson J. , Coudert Ph., Dupuis J., Laveredent Ch. Tolerans de la mebeverine a long terme. Act Ther 1987, 16: 289–292.
11. Le Gat M. Peloux Ch. Colopathe fonction–neile impact Medecin 1989; 3 Juin: 2–4.
Источник
