Дистальные отделы протоков поджелудочной железы

Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Операции при хронической дуоденальной непроходимости

Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хроническим панкреатитом могут быть разделены на две группы: 1) с сохранением дуоденального пассажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространенных способов коррекции ХДН.

Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца – операция Стронга, широко применявшаяся в нашей стране Я. Д. Витебским (1976, 1983), поперечная дуоденоеюностомия, антрумэктомия по Ру с ваготомией. Сочетанные оперативные вмешательства. Для сохранения желудочной фазы пищеварения и резервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероятность развития пептической язвы после ваготомии, в ряде случаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваготомии, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреатите, сочетающемся с ХДН, неоправданная холецистэктомия при отсутствии конкрементов в желчном пузыре значительно ухудшает результаты вмешательства. Даже, казалось бы, целесообразное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда является оправданным и его выполнение возможно только при условии выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Для лечения хронического панкреатита предложены и с различной частотой применяются следующие варианты резекций поджелудочной железы: 1) дистальная, или каудальная; 2) субтотальная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, непосредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке; 3) секторальная (изолированная) резекция головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы; 4) панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так называемых радикальных операций на этом органе. Необходимо различать две разновидности данной операции: детальную резекцию как самостоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальная резекция поджелудочной железы наилучшим образом подходит для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы; тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы, его посттравматическим стенозом на этом уровне; со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дистальной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреатите с расчетом на дальнейшее улучшение течения патологического процесса в оставшейся части железы под влиянием удаления «основного патологического очага», как правило, не увенчиваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования воспалительно-дистрофических изменений в культе резецированного органа. В то же время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность развития или прогрессирования уже имеющегося сахарного диабета при сохранении или усугублении симптомов панкреатита.

Основным фактором, ограничивающим применение дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, является появление после этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к летальному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %) дистальная резекция поджелудочной железы сопровождается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом; только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффекта примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается значительным повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических расстройств.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единственного (основного) оперативного вмешательства на поджелудочной железе, определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панкреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как чрезмерного удаления малоизмененной железистой ткани, так и оставления пораженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипертензии в блокированном участке протоков оставшейся части органа.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального (терминолатерального) либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной железы, накладывая термине латеральное соустье оставшейся ее части с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагина-ционного панкреатоеюноанастомоза типа Пьюстоу-1 такой объем резекции необходим лишь при грубом регионарном поражении дистального отдела железы, например псевдокистозном; в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5 – 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы следующая. Операцию начинают с выделения передней поверхности железы на всем ее протяжении путем порционного разделения желудочно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью брыжейки поперечной ободочной кишки во избежание повреждения средней ободочной артерии и ее ветвей с последующим некрозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желудочносальниковых артерий производят уже после ревизии поджелудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не представляющее трудностей при первичных операциях, может оказаться сложной задачей при выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекроза, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет развития после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки, облитерации сальниковой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя отверстие в желудочно-ободочной связке путем перевязки желудочных ветвей желудочно-сальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бессосудистой средней части малого сальника и введенным в это отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней поверхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, перенесших панкреонекроз, а также операции на поджелудочной железе иногда дают основание думать об опухолевом поражении этих органов. Разделение сращений следует производить преимущественно острым путем с помощью ножниц и скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы. Чтобы избежать повреждения стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров; в условиях первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного панкреонекроза.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемого кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихивать из ложа только после ее максимальной мобилизации, проводимой с разделением всех ее связок. При первичных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно-ободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмалъно-селезеночную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелудочной железе, особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно имеются обширные, богато васкуляризированные сращения селезенки с заднебоковой брюшной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порционно разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случаях это удается сделать только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттягивают ее вправо так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножницами рассекают брюшину, отступя 1 – 2 см от края селезенки параллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмирован левый надпочечник, а при дальнейшем продвижении вглубь может быть повреждена и даже удалена в блоке резецируемых органов и левая почка.

При дистальной резекции поджелудочной железы ее обычно удаляют одним блоком с селезенкой. Однако при больших размерах селезенки, ее рыхлости, при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно удалить отдельно и, перевязав сосуды ее ножки, продолжить далее выделение дистальной части железы.

Продвигаясь вправо, выделяют вначале нижний край поджелудочной железы, осторожно рассекая верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки до уровня пересечения железы. Этот этап операции обычно проходит бескровно, лишь иногда приходится лигировать или коагулировать мелкие сосуды. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не оказался поврежденным нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки и ее магистральные сосуды, которые следует осторожно смещать книзу.

Далее рассекают брюшину параллельно верхнему краю железы на расстоянии примерно 1 см от нее. Предварительно необходимо обнаружить селезеночную артерию по ее пульсации, возможности ее берут на держалку на уровне будущего пересечения железы. Расширяя разрез брюшины над поджелудочной железой, тупо выделяют ее из забрюшинной клетчатки и отводят кпереди вместе с селезеночной веной, тесно связанной с телом железы.

При отсутствии грубого спаечного процесса в области тела поджелудочной железы целесообразно применять другой, более рациональный способ выделения железы. Рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки в зоне средней части тела поджелудочной железы на протяжении 2 – 3 см. Железу обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края железы и селезеночной артерии. Под железу подводят резиновый катетер, за который подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее кровотечение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы продолжают рассечение брюшины влево вплоть до ворот селезенки, после чего тупо выделяют пальцем всю дистальную половину железы. Вслед за этим следуют выделение и удаление селезенки, если оно показано.

Заканчивая мобилизацию поджелудочной железы и определяя уровень ее резекции, необходимо в ходе осторожного рассечения брюшины по нижнему краю железы четко идентифицировать уходящую под ее перешеек верхнюю брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересечения железы.

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеночные сосуды. При выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3 – 4 см влево от верхних брыжеечных сосудов. На этом уровне ствол селезеночной вены отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной; селезеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1,5 – 2 см проксимальнее уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия была предварительно выделена и взята на держалку. Затем на том же уровне перевязывают вену, проходящую по задневерхней поверхности железы. Если отделение вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захватом участка ткани железы на небольшую глубину.

Дистальная резекция поджелудочной железы, как показано выше, обычно включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелудочной железы, при ее минимальных анатомических изменениях могут быть отделены от железы с помощью осторожной препаровки. При грубых изменениях поджелудочной железы, характерных для хронического первичного панкреатита, селезеночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окруженными ее воспалительно- или рубцовоизмененной тканью. В связи с этим дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть осторожно отделены от нее.

При установлении признаков гипертензии в протоковой системе остающейся части поджелудочной железы, выявлении на панкреатикограмме стриктур и камней с престенотической дилатацией протоков ушивать культю железы наглухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных случаях дистальную резекцию поджелудочной железы следует завершать наложением каудального (термине латерального) или, предпочтительнее, продольного панкреатоеюноанастомоза.