Дренаж поджелудочной железы при панкреонекрозе
С течением времени методы лечения такого заболевания как панкреонекроз претерпевают изменения, а требования к хирургическим методам лечения продолжают оставаться неоднозначными.
Методология лечения заболевания
Еще 20-25 лет назад терапия панкреонекроза основывалась лишь на симптоматике течения болезни. Хирургические вмешательства радикального характера советовали больным с инфекцией, которая имела вторичный характер, а также пациентам, у каких медикаментозное лечение некроза не давало эффективных результатов. С течением времени статистика для больных с полиорганной недостаточностью была неутешительной. Им производилась объемная операция, в результате которой было много летальных исходов. Стоит отметить, что органная дисфункция возникает не из-за некроза, а из-за неправильно или вовсе не вылеченного нагноения.
Сам по себе процесс некрэктомиирадикального характера с течением времени претерпел определенное количество изменений. Это связано с тем, что сочетанный некроз способствует образованию нагноений, которые сложно контролировать и практически невозможно нормально дренировать. Именно устранение нагноения и является основной задачей при лечении панкреонекроза, и это позволяет возобновить нормальное функционирование органа.
После этого сам некроз переходит во второстепенную задачу для решения. Удаление гноя возможно провести различными методами лапароскопического или эндоскопического характера. Если они не эффективны, проводят отрытое вмешательство. Часто используют несколько методик одновременно. Каждый пациент обладает индивидуальными особенностями организма, поэтому стандартные методы лечения со временем замещаются более гибкими.
Еще 50–60 лет назад если пациенту с тяжелым панкреатитом проводилась хирургическая ревизия, то в большинстве случаев данная процедура заканчивалась фатальным исходом. Последующий опыт использования вмешательств резекционного типа показал высокий процент осложнений. Также была отмечена высокая смертность при выполнении подобных операций для лечения панкреонекроза.
Подготовка хирургического персонала была основана на том факте, что инфекция приводит к увеличению процента смертности. Поэтому приветствовалось незамедлительное хирургическое вмешательство для того, чтобы удалить все некротические ткани. Вплоть до 70-х годов прошлого столетия стандартная процедура лечения инфицированного панкреонекроза предписывала проведение тотальной или частичной резекции. Смертность пациентов при этом была более 50 процентов.
Наиболее успешные результаты давал метод, основанный на открытом хирургическом удалении отмерших тканей и последующий послеоперационный дренаж. Но при таких методах решения проблемы с панкреонекрозом проблема нагноения оставалась, и это приводило к необходимости повторных хирургических вмешательств. Эти факты послужили стимулом к разработке более совершенных методик лечения. Главной целью которых была цель по прекращению возможных повторных образований нагноения поджелудочной железы. Практика активных хирургических вмешательств улучшает показатель выживаемости пациентов. Однако стоит отметить, что при современном развитии медицины даже в специализированных отделениях смертность от инфицированного некроза составляет порядка 20 процентов.
В современном медицинском обществе часто ведутся споры относительно методики оперативного лечения некротической полости. Наиболее распространенным методом до сих пор остается метод удаления отмерших тканей пальцем.
В период послеоперационной реабилитации после некрэктомии применяют несколько тактик.
Статья по теме: острый гнойный панкреонекроз поджелудочной железы.
Дренирующий метод с последующей тампонадой
Лечение после операции области вокруг поджелудочной железы вследствие удаления некротических тканей требует дренирования с применением большого количества дренажных трубок.
При подобном методе смертность пациентов существенно меньше, чем при применении метода резекционных вмешательств. Учитывая тот факт, что при эффекте остаточного нагноения необходимо проведение множественных ревизий брюшной полости. Результаты, полученные от специалистов, которые занимались этой проблематикой, свидетельствовали о том, что смертность при применении вышеописанной методики составляла около 25 процентов. Но стоит отметить, что у около 50 процентов больных образовывались абсцессы поджелудочной железы, которые сопровождались развитием истинного инфицированного некроза.
С течением времени методика лечения панкреонекроза была частично изменена. Дренирование при панкреонекрозе производилось при помощи большого количества мягких дренажных трубок. Эти дренажи Пенроуза содержат марлю, сделанную из хлопка. Ею заполняли некрэктомическую полость после окончания операции. Это приводило к уменьшению околодренажной области после удаления марли. В специализированных изданиях, которые описывали эту методику, была отмечена смертность на уровне 6-7 процентов. Но стоит учитывать тот факт, что это исследование описывало и пациентов со стерильным некрозом на уровне 11 процентов и пациентов с абсцессами на уровне 39 процентов. И только у 14 процентов пациентов был диагностирован септический синдром и бактериальный посев дал положительные результаты. Такие данные осложнили объективную оценку данного метода.
Малоинвазивный метод
Хирургическая процедура малоинвазивного типа сопровождается менее выраженным воспалительным процессом по сравнению с классической открытой операцией. Есть определенные данные, которые свидетельствуют о том, что местное нагноение и воспалительные процессы при малоинвазивном методе намного меньше. Из этого можно сделать вывод о том, что именно малоинвазивный метод при лечении инфекционного панкреонекроза допускает возможность снизить опасность полиорганной недостаточности и осложнений дыхательной системы.
Дренирование кист
Также к инвазивным методам лечения относятся операции, направленные на дренирование кисты поджелудочной железы.
Такое образование, как киста поджелудочной железы является полостным образованием патологического характера. Часто полости кисты заполнены разрушенными тканями и продуктами работы самой поджелудочной железы.
Различают два основных типа происхождения кист: приобретенные и врожденные. Основная причина развития приобретенных кист являются болезни или травмы поджелудочной железы.
Одним из основных методик по лечению кист является дренирующий метод. Он позволяет обеспечить необходимый отток веществ, находящихся в кисте. Этот процесс призван обеспечить регресс и спадение кисты.
Опыт последних лет при лечении панкреонекроза показывает на то, что необходимо применять гибкие методы лечения. Они должны учитывать риски оперативного вмешательства и потребности ликвидации последствий нагноения. Также лечение может содержать сочетание нескольких различных методик при лечении одного пациента.
После перенесенной операции пациент обязан в течение всей последующей жизни придерживаться определенного стиля жизни и периодически проходить обследования на предмет выявления измененийв показателях работы поджелудочной железы.
Источник
Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.
Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.
Показания к дренированию поджелудочной железы
Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.
Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.
Показания к дренированию:
- послеоперационная рана;
- абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости;
- кисты.
Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:
- при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками;
- при выраженном болевом синдроме;
- при высоком риске осложнений;
- при малигнизации.
Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.
Для чего нужен дренаж?
Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.
Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.
Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:
- по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии;
- по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления;
- в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.
Дренирование кист поджелудочной железы
Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.
Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).
После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.
Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.
Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.
Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.
В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.
Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:
- при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции;
- если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты;
- при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.
Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:
- подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния;
- болезненность в животе;
- кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:
- сдавливание сосудов;
- стеноз (сужение) луковицы ДПК;
- инфицирование кисты;
- кровоизлияние в полость образования;
- формирование свища в тканях железы.
Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:
- превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель;
- больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков;
- при высокой вероятности малигнизации;
- если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.
Послеоперационный дренаж
В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.
Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.
Противопоказания для проведения дренажа
Дренирование не проводится при наличии:
- опухолей, развившихся в кисте ПЖ;
- большого секвестра внутри кисты;
- изменений, указывающих на рак железы.
Подготовка к процедуре
Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:
- лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ);
- функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.
За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.
Техника дренирования поджелудочной
Процедура установления дренажей проводится поэтапно.
- Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
- Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.
Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.
Для установки дренажа используются несколько методов:
- Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
- Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
- Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.
Возможные осложнения при проведении дренирования железы
Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:
- Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
- Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:
- ушиваются поврежденные ткани;
- трубки устанавливаются и укрепляются.
- Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.
При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.
Список литературы
- Бунин В.А. Объективизация выбора малоинвазивных дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Автореферат к.м.н., 14.01.17 – хирургия. ВМедА им. С.М. Кирова, СПб, 2011 г.
- Бондарчук О. И., Кадощук Т. А., Терентьев Г. В., Середин В. Г. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите. Хирургия № 1 1992 г. стр. 89–92.
- Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Санкт-Петербург, 2002. Анналы хирургической гепатологии 2002 г. № 1 стр. 187– 188.
- Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Результаты дренирующих операций по поводу деструктивного панкреатита. Клиническая хирургия 2002 г. № 9 стр. 29–31.
Источник
Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.
Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.
Показания к дренированию поджелудочной железы
Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.
Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.
Показания к дренированию:
- послеоперационная рана,
- абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
- кисты.
Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:
- при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
- при выраженном болевом синдроме,
- при высоком риске осложнений,
- при малигнизации.
Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.
Для чего нужен дренаж?
Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.
Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.
Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:
- по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
- по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
- в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.
Дренирование кист поджелудочной железы
Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.
Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).
После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.
Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.
Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.
Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.
В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.
Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:
- при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
- если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
- при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.
Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:
- подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
- болезненность в животе,
- кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:
- сдавливание сосудов,
- стеноз (сужение) луковицы ДПК,
- инфицирование кисты,
- кровоизлияние в полость образования,
- формирование свища в тканях железы.
Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:
- превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
- больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
- при высокой вероятности малигнизации,
- если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.
Послеоперационный дренаж
В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.
Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.
Противопоказания для проведения дренажа
Дренирование не проводится при наличии:
- опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
- большого секвестра внутри кисты,
- изменений, указывающих на рак железы.
Подготовка к процедуре
Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:
- лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
- функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.
За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.
Техника дренирования поджелудочной
Процедура установления дренажей проводится поэтапно.
Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.
Для установки дренажа используются несколько методов:
Возможные осложнения при проведении дренирования железы
Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:
- ушиваются поврежденные ткани,
- трубки устанавливаются и укрепляются.
При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.
Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа
Источник
