Дренирование протоков поджелудочной железы

Проведение дренажа на поджелудочной железе: послеоперационная необходимость и результат Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

Показания к дренированию поджелудочной железы

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Врачи

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Показания к дренированию:

послеоперационная рана,
абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
при выраженном болевом синдроме,
при высоком риске осложнений,
при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Для чего нужен дренаж?

Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме. Дренаж

Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

Дренирование кист поджелудочной железы

Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

Врачи

Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
болезненность в животе,
кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

сдавливание сосудов,
стеноз (сужение) луковицы ДПК,
инфицирование кисты,
кровоизлияние в полость образования,
формирование свища в тканях железы.

Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
при высокой вероятности малигнизации,
если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

Послеоперационный дренаж

В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

Противопоказания для проведения дренажа

Дренирование не проводится при наличии:

опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
большого секвестра внутри кисты,
изменений, указывающих на рак железы.

Подготовка к процедуре

Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

Техника дренирования поджелудочной

Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.

Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.

Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

Для установки дренажа используются несколько методов:

Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.

Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.

Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома. Аппарат УЗИ

Возможные осложнения при проведении дренирования железы

Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.

Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:

ушиваются поврежденные ткани,
трубки устанавливаются и укрепляются.

Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.

При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Дренирование протоков поджелудочной железы

Источник

швом. Транспапиллярный
дренаж удаляется через
2—3 недели.

Согласно современным взглядам,
транспапил-лярное дренирование
небезопасно, и может вызвать тяжелый
острый панкреатит. Правильнее по методу,
описанному на стр. 623,слизистую Вир-сунгиева и общего желчного
протоков на месте разреза тонкими
узловатыми швами подшить циркулярно
к слизистой двенадцатиперстной кишки.
Хорошо наложенное новое отверстие с
двойной слизистой стенкой не будет
сужаться.

Merlin da Val
(1954)первым рекомендовал кау-дальную
панкреато- или панкреатикоеюносто-мию.*
Суть операции состоит в резекции хвоста
поджелудочной железы и наложении
анастомоза между оставшейся частью
поджелудочной железы и петлей тонкой
кишки. Секрет поджелудочной железы
течет при этом. не к Фатерову соску, а
по новому сообщению в противоположном
направлении, в кишку. Недостатком этой
операции является то, что при ней связь
между Вирсунгиевым протоком и кищкой
устанавливается лишь на небольшом
протяжении, что особенно неблагоприятно
в тех случаях, когда сужения и расширения
чередуются на довольно длинном отрезке
Вирсунгиева протока (английские врачи
называют это явление «цепочкой озер»
— «chain of lakes»).

При таких анатомических изменениях
только путем продольной панкреатикоеюностомии,
предложенной Puestowи Gillesby
(1958),можно обеспечить свободный
отток панкреатического сока, устранить
его застой, остановить последующую
деструкцию ткани железы и освободить
пациента от постоянных, часто невыносимых
болей. При этом методе проток поджелудочной
железы рассекается и открывается по
всей длине —или почти
по всей длине, между ним и кишечной
петлей образуется анастомоз.

Каудальная панкреатоеюностомия.Резекция2 3см-овогодистального участка хвоста поджелудочной
железы.

После открытия брюшной полости между
лигатурами пересекают желудочно-ободочную
и желудочно-селезеночную связки,
отделяют левую половину брыжейки
поперечноободочной кишки от тела и
хвоста поджелудочной железы и таким
образом широко открывают дистальную
половину железы. Хвост поджелудочной
железы захватывается прочным инструментом
и приподнимается в вентральном
направлении. Верхний край и задняя
поверхность железы остро и тупо
отделяются от селезеночной артерии и
вены, причем проникающие в железу
маленькие ветви сосудов пересекаются
после их перевязки. Если в ходе препа-

*
Обычно термин «панкреатоп
применяют для обозначения поджелудочной
железы, а «панкреатикоо
— для
обозначения протока поджелудочной
железы.

ровки возникает повреждение какого-либо
сосуда селезенки, то селезенка удаляется.

Резекция освобожденного таким путем
хвоста поджелудочной железы производится
при помощи скальпеля или ножниц,
разрезом, проходящим перпендикулярно
продольной оси железы. Маленькие сосуды,
пульсирующие и кровоточащие на
поверхности разреза, следует захватить
москитными зажимами и перевязать. После
ге-мостаза тело железы освобождают в
медиальном направлении циркулярно еще
на 2-3см.Примерно в
30смкнизу от
двенадцатиперстно-тоще-кишечного
изгиба кишку рассекают в поперечном
направлении, нижнюю культю выводят
вверх позади поперечноободочной кишки
и накладываютпанкреатоеюностому.

На поверхности разреза пересеченной
поджелудочной железы просвет Вирсунгиева
протока обычно настолько мал и его
стенка настолько тонка, что наложить
надежный шов между кишкой и протоком
поджелудочной железы невозможно.
Поэтому образуют анастомоз между всей
поверхностью разреза железы и просветом
кишки, т. е. выполняютпанкреатоеюнвстомию.Для этого лучше всего использовать
кишечное отверстие петли тощей кишки,
проведенной позади поперечноободочной
кишки. Тощая кишка, рассеченная в
поперечном направлении, имеет примерно
такой же размер, как и поверхность
разреза поджелудочной железы. Край
кишки и край поверхности разреза железы
сшивают друг с другом частыми серозными
узловатыми швами(рис. 5-447
а).

Вместе с частью железы шириной в
1— 2см шов инвагинируется в
просвет кишки, и в таком положении
накладывается новый ряд серозных
узловатых швов, которым кишка пришивается
к (очень тонкой) соединительнотканной
капсуле поджелудочной железы(рис.
5-4476).Отверстие брыжейки
поперечноободочной кийки подшивают к
подтянутой вверх петле тонкой кишки,
проведенной позади поперечноободочной
кишки. Верхнюю культю тонкой кишки
имплантируют под брыжейкой
поперечноободочной кишкиY-образнопо Rouxв бок дистальной культи.

Если Вирсунгиев проток достаточно
широкий и можно рассчитывать на то, что
образуемый анастомоз будет главным
или единственным путем оттока для
ежедневных 1200 1500млпанкреатического сока, то поступают
иначе. После резекции хвоста поджелудочной
железы от поверхности разреза в главный
выводной проток, на глубину
45смвводится полиэтиленовая
трубка. Чтобы свободно заполнить просвет
трубка эта должна быть тонкостенной и
иметь соответствующий диаметр. Слева
и справа трубку прошивают серозным
швом к субстанции железы, чтобы
предотвратить преждевременное
соскальзывание. Другой конец трубки
вводят в кишечную петлю, вытянутую
вверх позади поперечно-ободочной кишки,
и затем на расстоянии 6 8см от конца кишки осторожно вытягивают
через ма-

Дренирование протоков поджелудочной железы

Рис.
5-447.
Каудальная панкреатоеюностомия. а)
Хвост поджелудочной железы резецируется,
к
оставшейся части железы подшивается
конец кишечной петли; б)
передний двухрядный шов

ленькое отверстие,
помещают в короткий канал, созданный
по
Witzel,
и через специальное отверстие выводят
из брюшной полости. На полиэтиленовой
трубке перед ее введением образуют
несколько боковых отверстий, которые
должны находиться как в протоке
поджелудочной железы, так и в отрезке,
проходящем в просвете кишки. Затем
накладывают двухрядный шов анастомоза
между поджелудочной железой и кишкой.

Полиэтиленовая
трубка должна оставаться на месте по
возможности
4—6 недель
или даже еще дольше. За это время край
просвета тонкостенного протока
становится жестким, просвет сохраняется
в раскрытом состоянии и после удаления
синтетической трубки и больше обычно
не сморщивается.

Панкреатоеюностомию
можно выполнить и так, что конец кишки,
проведенный позади поперечно-ободочной
кишки, закрывают, а сбоку образуют
отверстие, которое соответствует
окружности поджелудочной железы. После
наложения первого ряда швов инвагинируют
поджелудочную железу в кишку и накладывают
второй серозный ряд швов. При этой форме
анастомоза можно также использовать
полиэтиленовый катетер.

В случае хронического панкреатита и
имеющегося длительное время застоя
панкреатического сока случается, что
просвет гротока на поверхности разреза
поджелудочной железы намного шире и
его стенка значительно толще, чем в
норме. Тогда стараются наложить шов
непосредственно между протоком
поджелудочной железы и слизистой кишки(панкреатикоеюностомия).На
антимезен-териальном краю кишечной
петли накладывается небольшое отверстие,
соответствующее только просвету
Вирсунгиева протока. После тщательного
гемостаза самыми тонкими нитками и
атравматической иглой пришивают края
обоих просветов друг к другу при помощи
тонких узловатых швов, так, чтобы
слизистая соприкасалась со слизистой(рис. 5-448).Соседнюю
часть кишки серозными узловатыми швами
пришивают к капсуле поджелудочной
железы по окружности плоскости ее
разреза. Чтобы анастомоз оставался
открытым, через его просвет может быть
введена полиэтиленовая трубка.

Поджелудочная железа не имеет такого
органически связанного с ней серозного
слоя, как желудок или кишка. На задней
поверхности железы вообще нет серозного
покрова, в то время как вторичная задняя
париетальная брюшина отделена от
передней поверхности железы тонкой,
но рыхлой соединительной тканью. Только
после длительно существующего
хронического панкреатита этот слой
«спаивается» с субстанцей железы и
становится «органической» частью, не
отделимой от железы. Поэтому при любом
панкреа-то- или панкреактикоанастомозе
следует считать шов неплотным, ибо он
пропускает агрессивный панкреатический
сок и инфицированное содержимое
кишечника. Для предупреждения диффузного
перитонита необходимо вблизи каждого

Дренирование протоков поджелудочной железы

Рис.
5-448.
Каудальная панкреатикоеюностомия.
Хвост поджелудочной железы резецируется,
петля кишки, поднятая позади
поперечноободочной кишки, анастомозирует-ся
с оставшейся частью протока поджелудочной
железы

анастомоза, образованного с веществом
поджелудочной железы или ее выводными
протоками, непременно вводить дренажную
трубку. Самое худшее, что при этом может
случиться, —это
возникновение свища поджелудочной
железы.

Продольная панкреатикоеюностомия.Хвост поджелудочной железы резецируется
по методу, описанному в предыдущем
разделе; при малейших затруднениях
жертвуют и селезенкой. На поверхности
разреза поджелудочной железы отыскивают
отверстие ее протока, идя отсюда и
разделяя маленькими ножницами переднюю
стенку железы, рассекают проток по всей
(или почти по всей) дли-

Дренирование протоков поджелудочной железы

Рис.
5-449.
Продольная панкреатикоеюностомия.
Накладывается анастомоз между продольно
рассеченным Вир-сунгиевым протоком и
петлей кишки, проведенной кверху и
позади поперечноободочной кишки

не, во всяком случае до головки железы.
Найденные при этом камни удаляются.
Обычно сильное кровотечение останавливают,
надавливая тампоном, смоченным теплым
физиологическим раствором, или
посредством осторожной коагуляции и
прошиванием тонкими швами.

После этого кишка подготавливается
для наложения анастомоза. Образуют
Y-образныйанастомоз по
Roux.Отключенную
петлю выводят наверх позади
поперечноободочной кишки и помещают
рядом с поджелудочной железой. На
анти-мезентериальном краю кишки
накладывают отверстие, величина которого
соответствует длине рассеченного
участка Вирсунгиева протока.
Панкреатикоеюностомия выполняется
двухрядным швом. Наружный ряд серозных
узловатых швов прикрепляет кишку к
капсуле поджелудочной железы. Внутренним
рядом очень тонких узловатых швов,
наложенных синтетическим материалом
(дексон), слизистые этих органов плотно
соединяются друг с другом(рис.
5-449).Дальнейшая последовательность
наложения рядов швов следующая: сначала
накладывается задний наружный, затем
задний внутренний, после этого передний
внутренний и наконец передний наружный
ряд швов.

Технически проще оригинальный способ
Pues-tow,который
после резекции хвоста поджелудоч-

Соседние файлы в папке 0912

Источник