Дыра в поджелудочной железе

Хирургическое лечение. В большинстве своем оно направлено на укорочение сроков лечения, которое при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев (иногда до года и более). Поэтому оно показано, когда консервативное лечение не дает успехов в течение 3-6 месяцев. В этих случаях возникает вопрос о закрытии его хирургическим путем. Необходимо понимать, что фрагментирование свища или его полное закрытие может привести к развитию кисты, ее рецидиву.

Хирургическая тактика, выбор хирургического лечения связаны с безуспешностью консервативного лечения, характера свища и наступивших осложнений. Это всегда вызывает определенные трудности. Кроме того, панкреатические свищи в чистом виде встречаются довольно редко (11 наблюдений). Согласно данным литературы и собственному опыту все хирургические методы можно разделить на несколько категорий.

• Выскабливание наружного свища.

• Формирование внутренних анастомозов с каким-либо полым органом пищеварительного тракта (фистулогастроанастомоз, фистулоэнтероанастомоз, фистулодуаденоанастомоз) в различных модификациях.

• Резекция свища вместе с тканью поджелудочной железы (панкреатофистулэктомия).

• Резекция панкреатического свища вместе с частью поджелудочной железы в зависимости от возникших осложнений (резекция хвоста или тела поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция).

• Перевод свища поджелудочной железы из одной полости в другую или же превращение его в наружный свищ.

Выскабливание панкреатического свища. Сущность этой методики основана на том, что длительно существующие грануляции в свище, а иногда и в самой кисте, становятся вялыми и нерастущими (стекловидными). Они ослизняются. Для их активизации используется методика их удаления выскабливанием, иногда прижиганием серебра нитратом.

Грануляции по своей сути — это бурное деление эндотелия капилляров сосудов. После их выскабливания отмечается активизация их роста. Последний отражает общее состояние больных (уровень белка в крови, гемоглобин). Выскабливанием удается разрушить слизистую, подходящую ко дну свища панкреатического протока. Его тромбирование кровью, пролиферативные процессы могут привести к полной облитерации и быстрому заживлению панкреатического свища. Однако это не всегда удается из-за глубины свища и опасности осложнений: кровотечения, перфорации свища в свободную полость, перфорации полого органа. Поэтому такую методику применяют с большой осторожностью, заменяя ее промыванием коагулирующими растворами, антисептиками, вызывающими химический асептический ожог.

Панкреатофистулогастростомия. Подобные операции начали применяться уже с начала прошлого столетия (Dowen, 1905). Наружное устье панкреатического свища вместе со свищом и участком кожи осторожно выделялось из ткани таким образом, чтобы образовался венчик (рис. 168). В последующем между венчиком и просветом желудка формировался анастомоз (рис. 169). Однако при таком анастомозировании имеется значительный риск несостоятельности швов, развития перитонита.

Рис. 168. Формирование кожного венчика панкреатического свища:

1 — ткань поджелудочной железы; 2 — выделенный из ткани панкреатический свищ; 3 — просвет панкреатического свища на кожном венчике; 4 — венчик панкреатического протока со внутренней стороны; 5 — венчик с наружной стороны

Рис. 169. Панкреатофистулогастроанастомоз в переднюю или заднюю стенку желудка по Dowan (И. Литтман, 1970; 1982)

Поэтому эта методика в настоящее время практически не применяется. Чаще используется методика по созданию панкреатофистулы (анастомоза) с тонкой кишкой. Прямые анастомозы с просветом тонкой кишки в настоящее время практически не применяются в связи с тем, что забрасывание кишечного содержимого в просвет свища приводит к обострению воспалительного процесса. По этой же причине перестали использовать методику А.А. Шалимова с заглушкой приводящей петли в связи с реканализацией ее просвета.

Нецелесообразным является имплантирование венчика панкреатического свища в частично отключенную петлю по Брауну (рис. 170). Наилучшим и менее безопасным является панкреатофистулоэнтероанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Общепринятой методикой является анастомоз «конец в конец». Однако частое несоответствие концов анастомозов (отверстие в тонкой кишке больше, чем венчик) представляет собой опасность несостоятельности. В такой ситуации мы производим анастомозирование «конец свища в бок отключенной кишки. (И.Н. Гришин). Четверо больных, оперированных по этой методике, хорошо перенесли подобное вмешательство без осложнений.

Рис.   170.  Панкреатофистулоэнтероанастомы (схемы операций):

1 — прямой панкреатофистулоанастомоз; 2-е отключенной петлей тонкой кишки по Брауну; 3-е отключенной петлей тонкой кишки по А.А. Шалимову; 4 — панкреатофистулоанастомоз с отключенной петлей в нашей модификации (И.Н. Гришин); 5 — энтеро-энтероанастомоз

Желательно во всех случаях, чтобы отключенная петля была не менее 40-60 см от энтеро-энтероанастомоза. Принцип отключения кишки уже был изложен выше.

Резекция панкреатического свища вместе с тканью поджелудочной железы. Это наиболее простой метод удаления панкреатического свища. После окрашивания свища метиленовым синим (либо брильянтовым зеленым), лучше разведенным наполовину раствором водорода пероксида, как это делается в проктологии при удалении параректальных свищей, осторожно, остро и тупо выделяется панкреатический свищ. Для лучшего ориентирования в тканяхв него вставляется металлический зонд (рис. 171).

Рис. 171. Вставление в просвет свища металлического зонда для лучшей ориентации при выделении его из Рубцовых воспалительно измененных тканей

Свищ может проходить вблизи жизненно важных органов (крупные кровеносные сосуды), полых органов. Поэтому его выделение должно быть осторожным и хорошо продуманным. Иногда выделение его просто невозможно из-за опасности повреждения близлежащих органов. Свищ является как бы путеводителем к патологическому очагу: деструктивному участку ткани поджелудочной железы, кисте или к главному панкреатическому протоку, который, как правило, бывает блокированным в дистальной части железы.

Все затеки по ходу свища широко вскрываются. Наконец, удается найти хирургическим путем источник свища: грануляции, проток, не удаленные стенки кисты. Этот этап операции лучше всего проводить с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина по А.В. Вишневскому. Все измененные ткани необходимо иссечь. Заключительным этапом операции является тампонирование полости и подведение дренажной трубки. В некоторых случаях даже иссекается часть участка ткани поджелудочной железы. Если удается определить отверстие в панкреатическом протоке, то оно ушивается атравматической иглой.

Давая оценку этой методике хирургического лечения панкреатических свищей, можно рассчитывать на благоприятный эффект только в случае сохраненного оттока панкреатического сока в естественном направлении. Поэтому если определяется проксимальный конец панкреатического протока, например, со стороны хвоста, то практически и теоретически развивается рецидив свища. В такой ситуации лучше выполнить резекцию хвоста поджелудочной железы, или пломбировку протока.

Пломбировка панкреатического свища. Эта методика была достаточно обоснована А.А. Шалимовым и применена им в клинике у 32 больных. Суть заключается в том, что в просвет свища под напором вводится какой-либо полимерный раствор. В частности А.А. Шалимов рекомендует для этих целей использовать полиуретановый клей КЛ-3, как наиболее надежный для выключения экзокринной функции железы. Введение этого клея в главный и добавочный протоки приводит к атрофии паренхимы железы с сохранением функции островкового аппарата.

Основным условием для применения полиуретанового клея КЛ-3 является неинфицированный (невоспаленный) свищ поджелудочной железы, т.е. если имеются гнойные выделения из свища, то пломбировку проводить не следует.

Методика пломбировки: после установления наличия свища путем фистулографии последний несколько дней подряд промывается антисептиками (А.А. Шалимов и соавт., 1997).

Перед непосредственной пломбировкой устье обрабатывается   антисептиками. Через хлорвиниловую трубку вводится 3-6 мл клея КЛ-3. После этого трубку постепенно извлекают. Входное отверстие еще раз обрабатывают антисептиком. Назначается послеоперационная диета, однократное введение 5 мл фторурацила в 400 мл 5%раствора глюкозы внутривенно, 0,1% раствор атропина внутримышечно по 1 мл 3 раза в сутки, прикладывание холода на эпигастральную область. С помощью латексного баллона, введенного в желудок с двухпросветной трубкой, осуществлялась гепотермия посредствам перфузии. Методика применена у 32 больных.

Процесс пломбировки иногда проводится несколько раз. Мы не имеем такого опыта и полностью ссылаемся на данные, приведенные А.А. Шалимовым. У всех больных получен хороший результат. Однако основным условием должна быть полная уверенность в отсутствии некрозов в ткани железы, ее малигинизации. Для угнетения трипсина из ацинусов железы рекомендуется введение клея в сочетании с контрикалом. Последний целесообразно вводить внутривенно для профилактики обострения панкреатита. Таким образом, этот простой, казалось бы, метод требует осторожного применения.

Резекция панкреатического свища с частью поджелудочной железы. Этот вид хирургического вмешательства (рис. 172) является наиболее радикальным, так как удаляется участок или сегмент железы, которые поддерживают функционирование панкреатического свища. Чаще всего удаляется левая половина (хвост, хвост-тело). Основным показанием к применению этой методики является неустраненная ранее киста, зарубцевавшийся проток проксимального отдела железы, некротические изменения в ее хвосте. Это так называемая левосторонняя панкреатэктомия.

Рис. 172. Этапы резекции панкреатического свища с частью поджелудочной железы:

а — выделение вместе с кожей; б — срединная лапаротомия; в — выделение свища до поджелудочной железы; г — линия резекции дистальной части поджелудочной железы вместе со свищем и спленэктомия; д — заключительный этап операции; 1 — йод-желудочная железа; 2 — панкреатический свищ; 3 — металлический катетер; вставленный в свищ; 4 — лапаротомный доступ; 5 — выделение поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю тела и хвоста; в — красная линия — место пересечения поджелудочной железы; 7 — селезенка; 8 — поперечно-ободочная кишка; 9 — дистальный конец рассеченной поджелудочной железы; 10 — хвост поджелудочной железы, подлежащий удалению; 11 — пересечение желудочно-селезеночной связки; 12 — пересечение селезеночно-поперечно-ободочной связки; 13 — культя дистального отдела поджелудочной железы; 14 — наружный дренаж брюшной полости

Вмешательство является травматичным по объему операции, так как приходится выполнять еще спленэктомию. Лигирование желудочно-селезеночных сосудов, сосудов поджелудочной железы с технической точки зрения просто не оправданно.

Техника операции: первый этап — выделение свища до апоневроза, а иногда — до брюшины. Отверстие свища или зашивают, или же в него вставляют металлический зонд-катетер. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Второй этап — выделение хвоста и тела железы. Рассекается желудочно-ободочная связка. По верхнему и нижнему краю железы вскрывают брюшину. Затем рассекаются селезеночно-диафрагмальнаясвязка, селезеночно-ободочная связка.

Самым сложным этапом операции является укрытие дистального участка железы. Имеется много методик, представленных А.А. Шалимовым с соавт., И.Н. Гришиным с соавт. (рис. 173). Какая бы из них не выполнялась, во всех случаях имеется опасность несостоятельности (рис. 174).

Рис. 173. Виды укрытия проксимального конца резецированной части поджелудочной железы:

1 — по А.А. Шалимову; 2 — по нашей методике (И.Н. Гришин); 3 — ушивание наглухо; 4 — по DuVail; 5 — по А. А. Шалимову

Рис. 174. Схема формирования панкреатоеюноанастомоза по Du Vail: 1 — поджелудочная железа; 2 — отключенная петля тонкой кишки; 3 — панкреатоеюноанастомоз после резекции хвоста железы

За редким исключением при панкреатических свищах, исходящих из головки, вполне реальным является выполнение панкреатодуоденальной резекции, как наиболее радикальной операции.

Перемещение внутренних панкреатических свищей из плевральной полости в брюшную. Данная методика предусматривает лигирование панкреатических свищей в поддиафрагмальном пространстве с основной целью — предотвращения развития рецидивирующего гидроторакса в результате затекания в плевральную полость панкреатического сока. Установить место выхода панкреатического свища в плевральную полость можно лишь предположительно.

Методика операции: выполняется верхняя срединная лапаротомия. Обычно к пищеводному отверстию прямо от поджелудочной железы отходят воспалительные соединительнотканные тяжи (почти в 90% случаев — слева от пищевода и рядом с селезенкой). Пересекается желудочно-поперечно-ободочная связка и оголяется передняя поверхность железы.

Сверху и снизу по краю железы вскрывается брюшина. Воспалительные тяжи, отходящие от железы к пищеводу, выделяются и обхватываются тесемкой. Это самый ответственный этап операции (рис. 175). Оцениваются возможности дальнейшего хода операции: или свищ переводится в брюшную полость, а его дистальная часть легируется, или же после лигирования производится резекция хвоста железы вместе со свищом. Подведенный наружный дренаж и тампон иногда не спасают от рецидива панкреатического свища, но только он становится наружным.

Рис. 175. Схема устранения внутреннего свища в левую плевральную полость:

а — перевод свища из плевральной полости в брюшную; б — радикальное лечение внутриплеврального панкреатического свища с резекцией хвоста железы и сплензктомией; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — пищевод; 4 — желудок; 5 — десерозированная поверхность желудка; 6 — внутренний левосторонний панкреатико-плевральный свищ; 7 — селезенка; 8 — хвост поджелудочной железы; 9 — дренажная трубка

Несколько иная хирургическая тактика при панкреатическом свище в правую плевральную полость. Обычно воспалительный соединительнотканный тяж проходит правее пищевода в пищеводное отверстие. Этот тяж может плотно прилегать к левой доле печени. Поэтому требуется ряд усилий, чтобы это соединение разъединить. Без этого пересекать свищ и лигировать его довольно опасно из-за рядом лежащего пищевода и крупных кровеносных магистралей.

В настоящее время имеются технические возможности более широкого применения лазерной коагуляции или использования ультразвукового аппарата и аппарата типа «Liga-Sure». Однако во всех случаях после дотирования свища и пломбировки проксимального конца протока обязательным является наружное дренирование. Это обосновано развитием местного воспалительного процесса, что иногда приводит к образованию наружного свища.

Ликвидация гидроторакса при панкреатических свищах бывает настолько эффективной, что не только возвращает жизнь больным, но и приводит к полному выздоровлению.

Лечение свищей поджелудочной железы должно быть комбинированным, сочетать и консервативные, и хирургические методы. Затягивание сроков консервативного лечения чревато такими осложнениями, как массивное кровотечение из свища, нагноительные процессы в самой железе, образование кист и их нагноение, и, наконец, провокация острого панкреатита и его осложнения вплоть до деструкции ткани. Не исключается вопрос о трансформации патологического процесса в рак.

Необходимо понимать, что панкреатические свищи могут изначально протекать одновременно с кистами поджелудочной железы и с возможными осложнениями.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич