Фармакотерапия болезней поджелудочной железы
В
лечении острых и хронических панкреатитов
существует много сходного, обусловленного
общностью этиологии, единством некоторых
механизмов их развития, причем каждая
из этих форм может явиться причиной
смерти или стойкой инвалидизации больных
в случаях запоздалой диагностики и
несвоевременно проведенных терапевтических
или хирургических мероприятий.
Острый панкреатит
За
последние годы значительно увеличилась
заболеваемость острым панкреатитом
(Oil),
и среди острых хирургических заболевании
органов брюшной полости он стал з.ччгм:!1.
^-г
«» «пстот. место (после острого
аппендицита и холецистита). Несмотря
на значительные достижения медицины и
неуклонное расширение числа
фармакологических агентов, используемых
в пан-крсатологии, летальность при этом
заболевании (преимущественно при
деструктивных его формах) остается
высокой около 20%.
ОП
— это воспалительно-деструктивное
заболевание поджелудочной железы с
фазным или рецидивирующим течением,
причем воспалительные изменения носят
вторичный характер [Богер М. М., 1984].
Клинически ОП
характеризуется острыми болями в животе,
сопровождающимися увеличением содержания
ферментов поджелудочной железы в крови
и (или) моче [Singer
М., Gyr
К., 1985]. Легкие формы протекают стерто и
обычно нигде не регистрируются. В
тяжелых случаях может развиться шок,
приводящий подчас к летальному исходу.
ОП может возникать как однократный
эпизод или иметь рецидивнруюшее течение.
Морфологически при легких формах
заболевания наблюдается
перипанкреатический жировой некроз и
интерстициальный серозный отек; при
тяжелых формах — структурные нарушения
становятся более выраженными, образуются
различной площади зоны жирового некроза
внутри и вокруг железы. Поражения могут
быть локализованными или диффузными.
При ОП нарушаются как экзо-, так и
эндокринная функции органа. Принято
считать, что ОП редко переходит в
хроническую форму. С современных
позиций, отечная, геморрагическая,
серозная и гнойная формы рассматриваются
как отдельные фазы единого заболевания.
Среди причин ОП во всем мире, включая
СССР, ведущее место занимают заболевания
желчевыводящих путей: калькулез-ный и
реже — некалькулезный холецистит,
холецисто-холангио-генные формы по Н.
А. Скуя (1981) и злоупотребление алкоголем.
Первые из них составляют от 30 до 75% [Бэнкс
П., 1982]. Иногда этиологический фактор не
удается установить («идиопа-тический»
панкреатит по Н. А. Скуя, 1986).
Морфологической
предпосылкой холепанкреатита считается
общий канал, включающий общий желчный
и главный панкреатический протоки
у 70—-85% людей. Концепция о миграции
желчного камня, вызывающего временную
закупорку ампулы большого дуоденального
сосочка, что способствует рефлюксу
желчи в панкреатический проток, является
наиболее обоснованной. Определенную
вспомогательную роль может играть
повышение давления в просвете
двенадцатиперстной кишки.
Среди
нескольких теорий, объясняющих развитие
ОП при алкогольной интоксикации, выделим
«метаболическую», согласно которой
алкоголь в большей мере нарушает
секреторную функцию железы и в том числе
— экболическую. При этом секрет
сгущается, образуются белковые пробки
в мелких панкреатических протоках,
нарушается его отток, возникает
интерстициальный отек. Наиболее важным
ферментом в патофизиологии 011 является
трипсин. Последний сам по себе не вызывает
деструкции ацинар-ной ткани, но
способствует активации других
протеолитических ферментов.
Самопереваривание in
yivo
тормозится соответствующими
ингибиторами. При ОП происходит
труднообъяснимая внут-рипанкреатическая
активация ферментов вследствие выброса
гидролаз (протеаз, липазы, колипазы,
фосфолипазы А, эластазы и вазоактивных
пептидов) в ткань железы с развитием
процессов самонереваривания ее
элементов. Образуются отек, разрушение
ткани, жировой некроз, нарастают
метаболические расстройства, возникают
осложнения в виде шока, панкреатической
недостаточности, псевдокист. Появляющаяся
гиперкальциемия усиливает некротические
изменения в органе. В качестве основных
этиологических факторов рассматриваются
алкоголь, желчные камни. Более ограниченное
значение имеют сосудистые расстройства,
гиперлипидемия (типы I, IV и V), гиперкальциемия.
лекарственные воздействия [Geokas
М. et
al.,
1985].
Высокая
чувствительность экзокринных клеток
поджелудочной железы к действию
этанола объясняется очень незначительным
(по сравнению с печенью) содержанием в
ней ферментов, метаболизирующих алкоголь.
Поэтому даже однократный прием больших
доз этанола может вызвать тяжелые
структурные повреждения ацинозных
панкреатических клеток вплоть до
развития отечной, геморрагической или
некротической формы ОП. При длительном
злоупотреблении спиртными напитками
и обильном высококалорийном питании
происходит также накопление липидов в
ацинозных клетках с последующим
нарушением структуры эпителия, его
дегенерацией, атрофией и развитием
фиброза паренхиматозной ткани.
Прежде,
чем касаться частных вопросов лечения
ОП, необходимо выделить ряд
принципиальных положений:
— выбор
метода лечения диктуется формой ОП,
фазой его течения и наличием осложнений;
— опыт
большинства отечественных и зарубежных
клиник свидетельствует о бесспорном
преимуществе консервативного лечения
отека поджелудочной железы в условиях
хирургического стационара;
— комплексная
консервативная терапия включает
средства, устраняющие болевой синдром,
спазм сфинктера Одди, а также препараты,
подавляющие секреторную активность
желудочных желез и самой поджелудочной
железы, инактивирующие и удаляющие
из организма протеолитические ферменты,
в сочетании с выравнивающими нарушения
гомеостаза и противошоковыми средствами;
— весь
арсенал лечебных воздействии оказывает
преимущественное влияние на
функциональные нарушения поджелудочной
железы и мало воздействует на
деструктивно-воспали-и-льные изменения
органа как таковые;
— лечебные
мероприятия при деструктивном панкреатите
должны носить характер комплексной
интенсивной терапии, проводимой, как
правило, в реанимационном отделении
или палате интенсивного наблюдения,
причем эффективность лечения определяется
его своевременностью и адекватностью;
— целый
ряд лечебных рекомендаций при ОП ряд
лет базировался на чисто эмпирических
клинических впечатлениях о динамике
симптомов, но лишь в недавнее время
казавшиеся несомненными положения
многими стали оспариваться, причем
основой для дискуссии послужили
результаты контролируемых рандомизированных
исследований у больших групп больных.
Схематически
можно выделить два основных направления
фармакотерапии ОП: первое представлено
неспецифическими средствами активного
противодействия боли и шоковым явлениям;
второе предусматривает группу
специфических фармакологических
вмешательств, призванных ограничить
ферментативную агрессию, приводящую к
аутолизу тканей и энзимной интоксикации.
Отвечающий
первой цели круг лекарственных назначений
берет свое начало еще на догоспитальном
этапе. В том или ином сочетании вводят
внутривенно или внутримышечно
обезболивающие, спазмолитические,
а подчас и корригирующие водно-электролитный
обмен средства. Сюда относятся растворы
но-шпы и
папаверина
(2%—4 мл), атропина
(0,1%—1 мл), метацина
(0,1%—2—4 мл),
платифиллина
(0,2%—2 мл), промедола
(2%—1 мл),
эуфиллина
(24%—1 мл), новокаина
(0,5%—20— 40 мл) самостоятельно, а также в
разведении 1—1,5 л 5% раствора глюкозы
или 0,85% раствора натрия хлорида. Морфин,
из-за
вызываемого им спазма сфинктера Одди,
применять нежелательно. Зато вполне
уместно прибегать к баралгину
(5 мл) или 50% раствору анальгина
(2—4 мл).
Исходя
из патогенетической сущности ОП —
своеобразного процесса самопереваривания
железы, основные лечебные мероприятия
должны быть направлены на угнетение и
полное временное подавление секреторной
ее активности или инактивацию
циркулирующих в крови ферментов.
Задаче связывания последних отвечает
применение их ингибиторов (трасилола,
цалола, контри-кала)
в дозе 50—100000 и более калликреинингибирующих
единиц (КИЕ) внутривенно капельно. С
той же целью применяют гордоне.
Для подавления жирового некроза повторно
внутривенно вводят 5%
раствор глюкозы с инсулином.
Это лечение начинают сразу и проводят
вплоть до стихания основных острых
проявлений панкреатита.
Той
же цели отвечает постоянная активная
нейтрализация желудочного секрета,
предпочтительнее алмагелем
(до 250 мл/сут) или подобными ему антацидами.
Чаще, однако, прибегают к блокаторам
Нз-ги-стаминовых рецепторов. Хотя эти
рекомендации общеприняты, они не кажутся
безусловно аргументированными, поскольку
секретин в основном стимулирует выделение
бикарбонатной, а не ферментативной
фракции панкреатического сока.
Сохраняет
свое значение положение о применении
«голода и
холода» в
течение 2—4 дней, что оказывает
благоприятное влияние на течение
ОП,— уменьшается тошнота, рвота, боли
в животе, метеоризм, парез кишечника.
Однако тем самым не предотвращается
ацидоз, резкое снижение массы тела,
присоединение гнойной инфекции. Возможно,
что в ряде случаев более оправдано
применение парентерального
питания, с
введением жидкостей и электролитов. В
легких случаях можно ограничиться
назначением стола № 5п (1200 ккал). Затем
постепенно общая калорийность
увеличивается, но сохраняется дробное
и частое питание. Исключаются крепкие
бульоны, кофе, какао, крепкий чай,
маринады, соленья, жареные, жирные
блюда, бобовые, капуста. Аспирация
кислого желудочного содержимого
проводится через назо-гастральный зонд,
дистальный конец которого располагается
по большой кривизне желудка (дно и тело),
где в положении больного лежа оно
преимущественно скапливается. Жидкие
антацидные средства (чаще всего алмагель)
вводятся через зонд. В последние 8—10
лет для снижения желудочной секреции
применяются, как уже упоминалось,
Ну-гистаминовые
блокаторы — ранитидин и
циметидин.
Последний вводится внутривенно или
внутрь в дозе 300 мг каждые 6 ч. Сопоставление
результатов лечения ОП циме-тидином
(300 мг 4 раза в сутки) с контролем обнаружило
определенные терапевтические
преимущества этого средства. Все же
сомнения кажутся уместными. Они вытекают
из уже приводившихся соображений,
касающихся особенностей действия
секретина на панкреатическую секрецию.
Больше того, подавление ее бикарбонатной
составляющей способно ухудшить условия
оттока панкреатического сока из-за
увеличения его вязкости с образованием
белковых пробок. Подобные же соображения
выдвигаются против использования при
ОП неселективных холинолитических
препаратов [Богер М. М., 1984]. Кроме того,
наделенный наиболее яркой антисекреторной
активностью атропин вызывает ряд
побочных эффектов вплоть до развития
психоза [Голиков С. Н.,
Фишзон-Рысс
Ю. И., 1978]. Отсюда целесообразность
использования этих средств не
безусловна.
По
общему мнению, больным ОП целесообразно
принимать алмагель по 2U—30
мл (1,5—2 столовые ложки) каждые 3 ч и
боржом без гяза. комнатной тоупрр;!тур;,;
(; ^,
,] „ д>,нь). С целью подавления
панкреатического ферментообразования
предлагалось использование цитостатиков,
в частности 5-фтор-урацила
(5-фторафура).
Однако оказалось, что токсичность
препарата существенно перевешивает
его лечебную эффективность.
Как
уже упоминалось, для инактивапии избытка
в крови и тканях протеолитических
ферментов с начала 50-х годов используются
их ингибиторы, к числу которых принадлежат
трасилол
(ФРГ), контрикал
(ГДР), цалол
(Польша), гордокс
(Венгрия) и пантрипин (СССР). Трасилол
вводится внутривенно капельно. Как это
ни удивительно, единообразия в подходе
к его дозировке пока не достигнуто. В
то время как М. Д. Машковский (1988) указывает
на суточную дозу 40—60 тыс. КИЕ , В. С.
Савельев и соавт. (1983) — от 150 до 800 тыс.
КИЕ. В качестве ориентира можно принять,
что чем выше клиническая тяжесть ОП,
тем большие дозы ингибиторов ферментов
должны назначаться.
Эти
разногласия отчасти связаны с неоднородной
оценкой клинической эффективности
трасилола и других подобных ему
препаратов. Они не подавляют активности
эластазы и фосфо-липазы А, которым
свойственна особенно высокая повреждающая
способность. Отсюда не так уж неожиданно,
что рандомизированные контролируемые
исследования в США не показали
существенного влияния такого рода
препаратов на исходы и течение заболевания.
Это дало основания в настоящее время
полностью отказаться от применения
данных лекарственных средств при ОП в
этой стране [Бэнкс П., 1982]. Все же такая
точка зрения кажется крайней, и,
по-видимому, пока не следует воздерживаться
от использования рассматриваемых
препаратов. Повышению эффективности
должно способствовать их раннее
назначение в высоких дозах, особенно
при отеке поджелудочной железы, что,
впрочем, тоже оспаривается. При
деструктивных же формах лечебного
действия, по мнению ряда авторов, не
достигается. Сказанное касается и
отечественного антиферментного агента
пантрипина, который применяется в дозах
100—200 ЕД, соответствующих 80—160 тыс.
КИЕ трасилола. Для внутривенного
капельного введения препарат
растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы.
У
15—20% больных на фоне активного поступления
кининов в кровь происходит выход жидкости
в клетчатку и просвет кишечника с
развитием гиповолемического шока. При
этом лечебное применение глюкозы и
изотонического раствора натрия хлорида
оказывается почти неэффективным, так
как эти жидкости легко проникают
через поврежденные стенки сосудов в
ткани. Поэтому целесообразно в комплекс
противошоковой терапии включать
100—2UO
мл 10—20% альбумина,
300—500 мл
Для
улучшения микроциркуляции и предотвращения
диссеми-нированиого внутрисосудистого
свертывания (ДВС-синдрома) В. С. Савельев
и соавт. (1983) рекомендуют внутривенную
инфузию никотиновой
кислоты (3
мг/кг), эуфиллина
(10 мг/кг), реополи-глюкина
(15 мл/кг), контрикала
(100 ЕД/кг) и гепарина:
500
ЕД/(кг-сут). Оговорим только, что при
развитии артериальной гипотонии от
использования эуфиллина надо
воздерживаться, а показанность при
ОП гепарина вызывает сомнения и не
разделяется другими авторами [Gulzow
М., 1975].
Назначение
антибиотиков
при ОП не всегда обязательно. Они показаны
при деструктивных формах ОП и сопутствующей
активной билиариои инфекции.
Предпочтения заслуживают их представители
с бактерицидной способностью (ампициллин.
карбени-циллин, гентамицин. цефалоспорины).
Дозировка их отвечает описанной при
тяжелой билиарной инфекции в предыдущей
главе.
Задаче
освобождения организма от избытка
панкреатических ферментов и микробных
токсинов отвечает использование при
ОП гемосорбции,
перитонеального диализа
» дренирования
грудного протока.
Оправдана в тяжелых случаях и
гипербарическая
оксигенация.
Остается нерешенным и вопрос о применении
стеро-идных
гормонов.
По некоторым данным, отмечался четкий
положительный эффект от их назначения
подобным больным. По-видимому,
применение стероидов все же небезопасно
и целесообразно лишь при тяжелых жизненно
угрожающих проявлениях шока, только в
течение 1—2 дней.
При
деструктивных формах заболевания для
активного выведения ферментов и
активированных компонентов
калликреин-кининовой системы используется
метод форсированного диуреза с введением
в подключичную вену через катетер в
течение 2—3 ч 1,5—2 л 5%
раствора глюкозы
или 0,85% натрия
хлорида. Параллельно
вводят внутривенно от 40 до 200 мг лазикса
или маннитол
из расчета 1 г/кг массы тела в виде 10—20%
раствора в 5% растворе глюкозы. Оценивая
эту методику, отметим, что она не лишена
недочетов, так как обычно влечет за
собой электролитные сдвиги. Отсюда
наше сдержанное к ней отношение. Согласно
В. С. Маяту и соавт. (1979), продолжительность
форсированного диуреза составляет
2—4 сут.
Длительность
манифестантного течения отечной формы
панкреатита — 3—5 дней, затем боли
проходят, нормализуются ферментные
показатели. Деструктивные формы протекают
более длительно (до 2—3 мес) и часто
сопровождаются, в том числе фатальными,
осложнениями (шок, забрюшинная флегмона
и др.).
Интенсивное
консервативное лечение в последние
годы позволило уменьшить число
вынужденных операции в 2-2,5 раза, а
летальность при деструктивных формах
значительно снизилась. Результаты
тщательных контролируемых исследовании
показали, что консервативные методы
терапии оказываются эффективными в
80—90% случаев. Так, М. Geokas
и соавт. (1985), обсуждая вопросы лечения
ОП, рекомендуют широкое использование
внутривенных введении коллоидных и
кристаллоидных растворов под
гемодинамическим контролем, коррекцию
электролитных нарушении, разумное
применение антибиотиков, в осложненных
случаях оправданы перитонеальный
диализ, дренирование панкреатического
экссудата и хирургические вмешательства.
Последние по-прежнему сопровождаются
большим числом летальных исходов.
Источник
Купирование болей— наиболее важная задача в лечении ХП. Основополагающие мероприятия:
• исключение алкоголя и табакокурения;
• лечебное питание;
• заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими жёлчных кислот;
• назначение антисекреторных препаратов;
• применение анальгетиков, спазмолитических препаратов и нейролептиков.
При рецидиве болевого абдоминального синдрома у больного ХП, особенно при его атипичности и отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить «свежие» структурные изменения ПЖ. Это может быть воспаление, псевдокиста, папиллиты, стриктура или камень, объёмное образование, что и будет определять дальнейшую тактику ведения больного (продолжение и/или модификация фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение).
Диета, исключение алкоголя и табакокурения
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения. Существенное уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома отмечено у 75% пациентов с алкогольным ХП, отказавшихся от употребления алкоголя. Пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли, что также необходимо учитывать при подборе терапии.
Ненаркотические н наркотические анальгетики
Применение анальгетиков остаётся одним из главных методов купирования боли у больных ХП. У многих больных ХП без отёчных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обусловленные ишемией и прогрессирующим фиброзом в зонах прохождения чувствительных нервов, может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.
Анальгетики выбора— салицилаты или парацетамол, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считают наиболее предпочтительным. Следует помнить, что парацетамол наиболее гепатотоксичный из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.
Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. При ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетиков, в частности трамадол эффективен в дозе 800 мг/сут, что в два раза превышает максимально рекомендуемую дозу.
Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии—дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдают пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги. Основное ограничение к широкому применению наркотических анальгетиков — развитие лекарственной зависимости.
Панкреатические ферменты в купировании боли
Начиная с 70-х гг. XX в. было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.
В дальнейшем несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ. Логично, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови, и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.
В контролируемых исследованиях было доказано, что на фоне приёма полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30-73% случаев.
Таблица 4-17. Схемы фармакотерапии у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения
В последнее время для купирования боли у больных ХП рекомендуют применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК. Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Начинать лечение неэнтеросолюбильными препаратами в высокой дозе необходимо у любого пациента с болевой формой ХП, длительность лечения 4-10 нед.
При этом лучшие результаты достигают при панкреатитах неалкогольной этиологии с лёгкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. В России такие препараты не зарегистрированы (виоказа, котазим), на рынке представлены только энтеросолюбильные таблетированные и микрокапсулированные препараты. Именно поэтому отечественные специалисты применяют различные препараты панкреатина, не содержащие жёлчных кислот. Преапарт выбора ввиду особенностей фармакодинамики — креон 10 000, креон 25 000.
Соматостатин и октреотид
Соматостатин — природный гормон, один из эффектов которого — ингибирование секреции ПЖ, К эффектам соматостатина относят цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что теоретически может быть полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека и у животных. Можно предположить, что этот пептид может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина, в ряде исследований показал хороший ингибирующий эффект в отношении экспрессии ХК, базальной и нервно-стимулируемой панкреатической секреции.
Длительное действие октреотида более выражено при подкожном введении и делает препарат хорошей альтернативой дня лечения ХП по сравнению с коротко действующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносят, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых жёлчных камней. Широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых бы оценивался эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено. Короткие трёхдневные исследования с использованием 100 и 150 мкг октреотида три раза в день не показали никакого эффекта в отношении купирования боли.
Перспективность длительных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счёт резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.
Антисекреторные препараты
Причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настояшее время считают ИПН, подавляющие работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В ряде клинических исследований показано, что при ХП наиболее эффективно применение лансопразола при ХП в дозе 60 мг/сут. Необходимо отметить, что омепразол достаточно эффективен в купировании болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами в дозе 40 мг/сут. Наибольшим эффектом в отношении купирования панкреатической боли обладает рабепразол в дозе 20 мг/сут.
Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите
При отработке тактики лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, коррекция которой обеспечивает нормальный пассаж секрета ПЖ.
Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков (гиосцина бутилбромид, дротаверин, бенциклан). При гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом (сульпирид, метоклопрамид, домперидон) в терапевтических дозах до стабилизации моторики. В последнее время широко используют комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромон), препараты растительного происхождения (экстракты расторопши, дымянки, артишока), обладающие также и гепатостабилизирующим действием.
Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением макролидов, полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациюшнового ряда, цефалоспоринов, выделяющихся в достаточных концентрациях с жёлчью.
При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия — блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в ютетку и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из ктетки, что препятствует развитию гипотонии. Именно поэтому при приёме мебеверина не отмечают развития атонии кишечника, наблюдаемой в ряде случаев при применении других спазмолитиков. Терапевтические дозы мебеверина обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.
Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать мебеверин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. По экспериментальным данным, мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта, моторику сфинктеров и сократительную способность жёлчного пузыря, способствует снижению литогенных свойств жёлчи и улучшению её коллоидной стабильности.
Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП, что в целом открывает новые возможности его применения в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП. Важнейшее свойство мебеверина— практически полное отсутствие побочных эффектов, обусловленное в большей степени его селективностью, что позволяет применять его длительно.
Патогенетическое средство лечения билиарнозависимого ХП — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Длительный приём способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлкжс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важен и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью.
Курс терапии при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяют по результатам динамического ультразвукового исследования. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, препарат рекомендуют принимать однократно, на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12-15 мг/кг, а сроки лечения увеличены. Дополнительный положительный момент лечения— медленное восстановление сократительной функции жёлчного пузыря и улучшение транзита кишечного содержимого.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические методики. Показания к эндоскопическому лечению — обструктивные формы ХП, возникшие на фоне протоковых и ампулярных конкрементов, стеноза БДС и других причин
Альтернатива наркотическим анальгетикам—чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения. Существуют указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Thv-ThX[[, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продлённый эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.
Только если все возможные консервативные методики, включая малоинвазивные вмешательства, применённые для купирования боли, исчерпаны, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, кпинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемой боли.
Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите
Алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения боли в панкреатологии, в настоящее время можно считать не совсем полным и несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался на основе имеющихся двадцать лет назад данных о патофизиологии боли и эффективности различных препаратов с позиций доказательной медицины.
• Ступень 1. Этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.
• Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).
• Ступень 2б. Периферические + слабодействующие центральные
анальгетики (трамадол, буторфанол).
• Ступень 2в. Ступень 2а + нейролептик или антидепрессант.
• Ступень 3. Опиоиды, факультативно ограниченные ступенью 2а.
В 1998 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболевания по результатам диагностических тестов.
Рис. 4-25. Алгоритм лечения больного хроническим панкреатитом с болевым синдромом по рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации
Для купирования боли рекомендуют приём высокой дозы традиционных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводят выбор между продолжительным приёмом наркотических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
