Гипоэхогенные образования головки поджелудочной железы

Дни шли, а дискомфорт не проходил. Не боль, так, тяжесть в районе солнечного сплетения и день на 7 я пришел кэк гастроэнтерологу. Это было 11.08.

— доктор, говорю, не комфортно мне вот тут.
— пили?
— пил
— ели всякое?
— ел

И вот так я узнал, что такое поджелудочная железа и что такое панкреатит.

На следующий день сдал кровь и пришел к тому же доктору на УЗИ.

В крови были повышены показатели, связанные с деятельностью поджелудочной и сахар, а вот УЗИ показало «гипоэхогенное образование в головке поджелудочной» и доктор извиняющимся тоном выписала направление на МРТ.

Неделю я ездил за детьми на Урал, а когда вернулся, то пошел к другому узисту, думаю вдруг показалось.

Второму узисту тоже показалось и
30.07 я сделал МРТ, которое черным по белому написало подозрение на опухоль.

Разные чувства переполняли меня в тот вечер, но ума хватило позвонить тому врачу, который это все написала в заключении МРТ и с вопросом «чо мне с этим делать», врач задумалась и попробовала отправить меня к лечащему врачу.

Но у меня не было лечащего опухоли врача и тогда она взяла паузу до утра, а утром дала телефон хирурга-онколога из НИИ хирургии Вишневского, который по телефону сказал, делай МСКТ всей брюшной полости и приезжай.

Сделал и приехал. Доктор взял снимки и ушел на час, а когда вернулся сообщил, что опухоль есть, она небольшая, ее можно удалить и операция эта называется Панкреатодуоденальная резекция, которая иссекается часть поджелудочной железы, часть двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь и немного желудка.

Учитывая, что эту операцию делают 20% тех, у кого обнаруживают опухоли по клиническим признакам, когда они уже выросли и проросли, то выживаемость более 5-лет после нее — 5-10%.

В моем случае клиники не было, я улетел в Сочи открывать фитнес-кемп, там паралельно сдал анализы для операции, в ТЧ онкомаркеры са 19-9 и са 242, которые не являются подтверждением, но оба в норме.

В это же время я запросил альтернативную интерпретацию снимков, которая также подтвердила образование, а в понедельник, 13.08 я сделал ещё одно исследование, которое сказало, да, опухоль есть.

Неизвестно, на данный момент, какая это опухоль, но биопсию я делать не стал, потому что какая бы ни была — надо было иссякать.

На все исследования было потрачено 50-60 т.р.

По статистике 90% опухолей в поджелудочной злые, но будучи исклюяееными на первой стадии есть шанс выздороветь.

И да, хоть сколько-нибудь серьезного панкреатита у меня не подтвердилось. Фактически получается, что организм позвал проверить железу. Надеюсь, что вовремя.

Операция назначена была на среду, 15.08 по каналу высокотехнологичной медицинской помощи населению. Это квота, которую получает госпиталь от областного министерства здравоохранения в случае если такая помощь нужна.

Квота была.

Вчера, 16.08.18 мне сделали операцию по удалению это штуки. Штуку отправили на гистологию, по итогам которой будут определяться следующие шаги.

А мне предстоит разобраться в восстановительной медицине, реабилитационном фитнесе и, думаю, что с понедельника начну немного работать.

У нас очень много дел.

Следующим постом расскажу про операцию, подготовку и про госпиталь. Тут очень достойно.

Будет отдельная история про маркетинг медицины, основанный на не знании людей, что надо делать в таких ситуациях и страхе. И про важность умения анализировать информацию.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Важно!!! Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно!!! Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта);  камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно!!! Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Кисты поджелудочной железы.Наиболее часто встре­чаются врожденные (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врожденные кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при нали­чии в протоках железы препятствия, возникающего глав­ным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Со­бственной оболочки у них нет, стенкой служат окружаю­щие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизли­яния в пораженную железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (в 76% случаев) является панкреатит (Шалимов А.А.).

Опыт применения эхографии свидетельствует, что диагностика кист обычно не представляет каких-либо трудностей. Они определяются как овальной или округ­лой формы, четко контурируемые эхонегативные образо­вания, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. Однако в ряде случаев, преимущественно’ в области задней стенки, мо­жет определяться неровность контура вследствие вовле­чения в патологический процесс смежных органов. Вели­чина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм до 20 см и более. В основном кисты однокамерные, однако в некоторых наблюдениях в их полости выявля­ются отдельные тонкие перегородки.

В единичных случаях внутри кист определяется не­жная мелкодисперстная взвесь, появление которой обус­ловлено наличием крови или гноя. При длительном нахождении больного в одном и том же положении иногда проис­ходит оседание взвеси, в результате чего образуется уровень расслоения жидкой части и взвеси.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев кисты, особенно небольших размеров, в своем эхографическом изображении могут напоминать опухоль. Однако усиле­ние контура дальней стенки свидетельствует о жидкос­тном характере образования.

Иногда при кистах, достигающих очень больших раз­меров, могут возникать значительные трудности при установлении их связи с определенным органом. Эта задача несколько облегчается при использовании скани­рующих систем, работающих в реальном масштабе времени. В то же время следует иметь в виду, что при наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженным изменением топографии органов брюшной полости диагноз кисты может быть поставлен только предположительно.

В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок. Для диффе­ренциации этих жидкостных образований необходимо либо отсосать содержимое желудка, либо наполнить его водой. При применении первой из этих процедур и нали­чии кисты характер образования не изменяется, в то время как при наполнении желудка водой на сканограммах вы­являются два эхонегативных образования, одно из которых будет представлять собой наполненный жид­костью желудок и другое — кисту ПЖ.

К редким осложнениям кист ПЖ следует отнести возникновение асцита и гидроторакса. В единичных на­блюдениях при кистах головки ПЖ может наблюдаться желтуха, возникновение которой обусловлено сдавлением общего желчного протока.

На эхограммах в этих случаях наряду с кистой отмечается появление расширенного общего желчного и внутрипеченочных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты, расположенной в головке и теле ПЖ, которая может быть установлена при помощи эхографии, составляет 0,6-0,8 см и в хвосте — 1-2,5 см.

Опухоль поджелудочной железы.Ценную помощь может оказать эхография в диагностике опухолей ПЖ. Характеризуется в большинстве случаев локальным увеличением какого-либо отдела железы. Встречается и диффузное поражение всей железы опухолью. Ни одна опухоль не имеет полностью ровного контура. Меняется эхоструктура органа. По отраженным эхосигналам эхоструктуру опухоли можно подразделить на несколько типов: 1) почти полностью не содержит эхосигналов -наиболее часто встречаемый тип; 2) диффузно разбросан­ные эхосигналы с низким уровнем интенсивности; 3) на фоне эхосигналов низкой интенсивности имеются эхосиг­налы повышенной интенсивности. Все ультразвуковые признаки опухоли ПЖ подразделяются также на 2 груп­пы:

1. Основные признаки: а) локальное увеличение ПЖ, б) неровность контура опухоли, в) изменение эхоструктуры по одному из выделенных типов;

2. Дополнительные признаки: а) признаки билиарной гипертензии (увеличенный желчный пузырь, расширение внутрипеченочных желчных протоков); б) расширенный проток ПЖ; в) сдавление нижней полой вены, селезеноч­ной, брыжеечной и портальной вен, верхней брыжеечной артерии; г) смещение верхней брыжеечной артерии и вены; д) дуоденостаз; е) метастазы в печень. Выявление дополнительных признаков зависит от локализации процесса. Наличие метастазов в печень свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса и его распространенности за пределы ПЖ.

Рак ПЖ возникает не часто. В большинстве случаев (50-80%) он поражает головку, реже тело и хвост ПЖ. Проведенные эхографические исследования свидетельствуют, что к наиболее характерным признакам опухо­ли следует отнести увеличение какой-либо части ПЖ и неровность ее контуров. О наличии опухоли может свиде­тельствовать локальное увеличение головки ПЖ до 4 см, тела — до 3 см и хвоста — до 3,5 см и более.

В большинстве случаев опухоль ПЖ выявляется как образование, почти лишенное эхоструктур или содержа­щее небольшое их количество. Поэтому ввиду своей однородности она нередко может быть принята за кисту ПЖ. Однако неровность контура и отсутствие усиления дальней стенки свидетельствуют о солидном ее происхож­дении.

В отдельных наблюдениях при малых размерах опухо­ли, т.е. ее диаметре не более 1-1,5 см, о наличии злокачес­твенного образования может свидетельствовать появле­ние в ткани ПЖ очень небольшого нечетко контурируемого участка, отличающегося от нормальной паренхимы лишь несколько сниженной эхогенностью.

Минимальный размер опухоли, расположенной в го­ловке и теле ПЖ, которая может быть установлена при помощи эхографии, составляет приблизительно 1-1,5см и в хвосте — 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях могут быть выявлены опухоли и меньших размеров. В то же время необходимо отметить, что если опухоль диффузно поражает ПЖ, то она редко обнаруживается при эхогра­фии. В этих случаях обычно ставится диагноз хроничес­кого панкреатита.

Кистозные новообразования составляют 1% всех раков поджелудочной железы, в эту группу включают микрокистозные (серозные) аденомы, которые относятся к доброкачественным опухолям, или макрокистозные (муцинозные) цистаденомы или цистаденокарциномы Муцинозные поражения могут быть доброкачественными или невысокой степени злокачественности, что сложно отличить при гистологическом исследовании; поэтому показано хирургическое лечение. И серозные, и муцинозные опухоли возникают у пациентов средне­го возраста, в основном у женщин.

Особый интерес в отношении диагностических воз­можностей различных методов исследования в выявлении ранних стадий рака ПЖ представляют данные, получен­ные A. R.Moossa и В.Levin (1981). При применении эхогра­фии точный диагноз наличия или отсутствия рака ПЖ поставлен у 86% больных и ошибочный — у 10%; при компьютерной томографии эти показатели были соответ­ственно равны 80 и 8%, при ангиографии — 73 и 0%, ретроградной холангиопанкреатографии — 89 и 16%. Результаты этих исследований указывают на то, что эхог­рафия по своей информативности не только не уступает всем указанным методам исследования, но даже несколь­ко превосходит их.

Метастазы в поджелудочной железе.Метастазы в поджелудочной железе встречаются не очень часто. Первичной опухолью может быть меланома, гепатома гипернефрома и саркома, рак яичников, легких, молочных желез, предстательной железы. Они обычно выглядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от первичной панкреатической опухоли.

Опухоли островковых клеток.Опухоли островковых клеток — медленно прогрессирующие опухоли, которые с большой вероятностью могут стать злокачественными. Пятилетняя выживаемость составляет 44%. Это солидные опухоли, развивающиеся из мультипотентных стволовых клеток в эпителии протока, так называемых клетках APUD-системы. Эти опухоли выделяют гормрны, которые могут определять клиническую симптоматику. Возможными вариантами опухолей данной группы являются инсулинома, гастринома, глюкагонома, соматостатинома, випома (апудома), и опухоль, продуцирующая адренокортикотропный гормон. 70% опухолей островковых клеток — инсуломы, 18% — секретирующие гастрин и 15% — нефункционирующие. Функционирующие и нефункционирующие опухоли островковых клеток обыч­но имеют небольшие размеры, могут быть кистозными, солидными или смешанными, содержать кальцинаты. При синдроме Золлингера-Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время как только 30% нефункционирующих опухолей островкового аппарата могут быть идентифицированы с помощью ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей более ценным методом исследования является ангиография. При ультразвуковом исследовании опухоль островковых клеток обычно выглядит как хорошо отграниченное гипоэхогенное образование небольших размеров (менее 2 см) и имеющее повышенную васкуляризацию при цветовой допплерангиографии.

Следовательно, представленные данные свидетель­ствуют, что эхография является ценным методом иссле­дования, использование которого в подавляющем боль­шинстве случаев позволяет установить наличие острого панкреатита, кист и камней ПЖ, опухолевого поражения поджелудочной железы. В то же время имеются значительные трудности в диагностике хронического панкреатита и небольших опухолей, особенно хвоста ПЖ. Поэтому при подозрении на указанные заболевания и отрицательных результатах эхографии следует считать показанным применение других методов исследования.

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Визуализировать мелкие сосуды поджелудочной железы удается далеко не всегда. Частота выявления кровотока в органных артериях в цветовых режимах в норме как в головке, так и теле поджелудочной железы высокая, в области хвоста — значи­тельно ниже Это может быть связано с несколькими причинами: 1) неудобством акустического доступа; 2) глубоким расположением; 3) относительно более бедной сосудистой сетью, нежели в области тела и тем более головки железы. В этих условиях проявляется не­которое преимущество энергетического допплера пе­ред цветовым допплеровским картированием. Кроме количества выявленных цветовых сигналов в паренхиме того или иного отдела железы имеет значение и харак­тер распределения выявленных сосудов.

При импульсноволновой допплерографии в норме пиковая систолическая скорость кровотока в гастродуоденальной артерии составляет 89 ± 24 см/с, конечная диастолическая — 19 ± 16 см/с, индекс резистентности -0,75 ± 0,6, а пульсационный индекс — 1,71 ± 0,28.

Пиковая систолическая скорость кровотока в мелких артериях составляет 30 ± 1 см/с, скорость кровотока в мелких венах — 15 ± 1 см/с. Индекс резистентности в мелких артериях головки поджелудочной железы со­ставляет 0,62 ± 0,05, тела — 0,63 ± 0,03, хвоста — 0,61 ± 0,04; пульсационный индекс в мелких артериях головки поджелудочной железы составляет 1,21 ± 0,12, тела — 1,19 ± 0,1, хвоста — 1,11 ± 0,13.