Химиоэмболизация при раке поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы является одной из наиболее распространённых, но, к сожалению, и наиболее злокачественных опухолей. На сегодняшний день результаты лечения РПЖ остаются неудовлетворительными – до 95% больных погибают в течение года после установления диагноза. По сути, основным критерием успешного лечения является рубеж однолетней выживаемости.
В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 10% злокачественное новообразование обнаруживается как в теле, так и в хвосте органа.
По данным гистологических исследований в 90-92% случаев наблюдается аденокарцинома (протоковый рак), значительно реже – кистозная, муцинозная и анапластическая формы рака.
Традиционно хирургический метод лечения считается основным, однако число пациентов, которым возможно провести резекцию, крайне ограничено. При установлении диагноза 90% пациентов оказываются неоперабельными из-за обширного местного распространения и высокой метастатической активности опухолей поджелудочной железы. Радикальность же большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных отдаленных результатах: медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных составляет 8-18 мес. В течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания, а 5-летняя выживаемость показатель долголетия по таблицам смертности: процент доли лиц, доживших до определенного возраста или проживших определенное время после выполнения медицинского вмешательства, по поводу какого-либо заболевания. составляет всего 1-5%.
Не обнадеживает и дополнение хирургического метода системной химиотерапией и селективной интраартериальной химиоинфузией. Опухоли поджелудочной железы устойчивы к данным видам воздействия вследствие особенностей своего строения и кровоснабжения.
Опухоли поджелудочной железы в основном гиповаскулярны, а магистральные артерии имеют неконцевой тип строения и выраженные сосудистые соединения с соседними органами – желудком, селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой и начальным отделом тонкой кишки. Такие особенности кровоснабжения определяют быстрое вымывание химиопрепарата.
Кроме того, в большинстве опухолевых клеток поджелудочной железы выявляется так называемый «ген резистентности к лекарственными препаратам» (multidrug resistance gene), а вытеснение токсинов из опухолевых клеток происходит очень быстро путем активного транспорта с помощью P-гликопротеина.
В этих условиях для создания достаточной концентрации химиопрепарата в опухоли необходимо превысить нормы системного введения как минимум в 5 раз, что невозможно осуществить на практике из-за возникновения высокой системной токсичности.
Ответ же на системную химиотерапию наблюдается менее чем у 20% больных, при этом медиана продолжительности жизни составляет около 6 мес.
В ходе лучевой терапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения. Лечение проводится дооперационно, интраоперационно (во время операции), постоперационно, в комбинации с противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами. Однако результаты такого лечения далеки от идеальных.
Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и противоопухолевых лекарств (гемцитабина, фторурацила, доксорубицина).
Однако необходимые для эффективного воздействия на опухоль высокие концентрации химиопрепарата, которых невозможно достигнуть при системном введении, полнее достижимы при локальном или регионарном введении.
Перспективным методом в этом случае является селективная артериальная химиоэмболизация.
Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы (ХЭАПЖ)
Метод масляной химиоэмболизации артерии поджелудочной железы (ХЭАПЖ) был разработан и впервые применен в Санкт-Петербурге, в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте (ЦНИРРИ) в 1999 году.
ХЭАПЖ обеспечивает пролонгированный контакт опухоли с высокой концентрацией введенного химиоэмболизата и способствует значительному повышению лечебного противоопухолевого эффекта без увеличения суммарной дозы химиопрепарата и токсической нагрузки на больного в целом.
Показанием к ХЭАПЖ является аденокарцинома поджелудочной железы (T3-4NxM0). Выявление отдаленных метастазов служит основанием для исключения пациента из протокола химиоэмболизации. Применение методики требует обязательного гистологического подтверждения диагноза, а так же использования современных методов обследования для точного дооперационного определения стадии заболевания. Такие задачи могут быть решены, если в комплексное обследование включена позитронноэмиссионная томография, чрескожная игольная биопсия(от греч. bios жизнь + opsis зрение, зрительное восприятие)
прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического исследования с диагностической целью, а также для изучения динамики патологического процесса и влияния на него лечебных мероприятий. В более широком смысле под биопсией понимают также процесс исследования биоптатов — прижизненно полученных участков тканей.
под контролем УЗИ и ангиографияАнгиография —(Angiography) метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Применяется в рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса..
Диагноз должен быть подтвержден данными биопсии.
Для проведения ХЭАПЖ используется суспензия 400 мг/мІ гемзара в 5-10 мл масляного контрастного препарата Липиодол.
При наиболее частой локализации рака, в головке поджелудочной железы, суспензия Гемзара и Липиодола вводится в гастродуоденальную артерию, при этом воздействию препарата подвергается как опухоль, так и окружающие ее здоровые ткани: двенадцатиперстная кишка, желудок, часть поджелудочной железы. Из непораженных опухолью тканей химиоэмболизатматериал, сочетающий в себе противоопухолевый препарат и его эмболизирующий носитель. Используется для химиоэмболизации (см.). уходит в течение 1 суток, тогда как в опухоли задерживается до 28 дней. Особенности перераспределения химиоэмболизата оказывают избирательное пролонгированное воздействие как на первичный очаг, так и на регионарные лимфо- и гематогенные микрометастазы рака поджелудочной железы.
Принципиальным преимуществом химиоэмболизации перед химиоинфузией является значительное повышение регионарной концентрации на гораздо более длительный срок при одновременном уменьшении суммарной и системной дозы вводимого химиопрепарата, что достигается путем масляной инфильтрации опухоли.
Масляная химиоэмболизация относительно безопасна, хорошо переносится пациентами. Применение метода обеспечивает увеличение продолжительности жизни пациентов, а также улучшение качества жизни у большинства (88%) из них.
Наиболее значимым и перспективным является то что, методика в ряде случаев позволяет уменьшить размеры новообразования и обеспечивает большую абластику радикального хирургического лечения за счет избирательного пролонгированного химиотерапевтического воздействия на регионарные микрометастазы опухоли.
Следует отметить, что наиболее интенсивное воздействие химиоэмболизация оказывает на первичный опухолевый очаг. Поэтому продолжительность жизни больных определяется не только чувствительностью опухоли к химиопрепарату, но и наличием метастатического поражения других органов. Этот метод следует использовать преимущественно у пациентов с местно-распространенными формами заболевания, без отдаленных метастазов.
Учитывая хорошую переносимость и клиническое улучшение на фоне терапии, масляная химиоэмболизация артерии поджелудочной железы имеет большие перспективы при использовании в комбинациях с лучевой терапией, а также в качестве дополнительного лечения, улучшающего результаты у больных с операбельными опухолями.
Консультация по возможности применения химиоэмболизации для пациентов с диагнозом рак поджелудочной железы
Информация для специалистов
Источник
Что такое химиоэмболизация?
Химиоэмболизация – это метод лечения рака, который заключается в эмболизации (закупорке) сосудов, ведущих к опухоли, с одновременным введением в опухоль химиотерапевтических веществ. В основном эта процедура применяется при раке печени.
При химиоэмболизации непосредственно в сосуд, питающий опухоль, вводится лекарственный препарат, после чего этот сосуд закупоривается синтетическим материалом, который называют эмболизирующим агентом.
Какова область применения этой процедуры?
Химиоэмболизация считается наиболее подходящей процедурой для пациентов с опухолью, которая ограничена печенью. Но химиоэмболизацию применяют не только для лечения первичного рака печени.
Показания включают метастазы в печень, вызванные такими видами рака:
• Рак толстого кишечника.
• Рак молочной железы.
• Нейроэндокринные опухоли.
• Рак поджелудочной железы.
• Меланома глаза.
• Первичные сосудистые опухоли.
• Саркомы и др.
Существует также опыт успешного применения химиоэмболизация для лечения рака другой локализации, включая рак легких, рак поджелудочной железы, рак молочной железы и др.
В зависимости от количества и типа опухолей, химиоэмболизация может использоваться как единственный способ лечения, но может сочетаться с другими методами, включая хирургическое удаление опухолей, химиотерапию, облучение и радиочастотную абляцию.
Как нужно готовиться к процедуре?
За 1-2 недели до процедуры вам необходимо будет получить консультацию у специалиста, который будет выполнять химиоэмболизацию. В США и ряде западных стран это так называемый интервенционный рентгенолог (рентгенохирург).
Перед процедурой у вас возьмут анализ крови для проверки функции почек и времени свертывания. Это необходимо для минимизации риска осложнений во время и после операции.
Вы обязательно должны сообщить своему врачу обо всех препаратах, витаминах, лекарственных травах и пищевых добавках, которые вы принимаете. Также следует напомнить о случаях аллергических реакций на препараты для общей анестезии, антибиотики и контрастные вещества, содержащие йод. Ваш врач может порекомендовать вам прекратить прием аспирина, варфарина, нестероидных противовоспалительных средств и других веществ за некоторое время до химиоэмболизации.
Женщины должны сообщить своему врачу или радиологу, если они подозревают беременность. Рентгеновское облучение, которому женщина будет подвергнута во время процедуры, может нанести непоправимый вред ребенку. Если процедура жизненно необходима матери, врачи будут предпринимать все меры предосторожности, чтобы не навредить ребенку.
Перед процедурой вы получите от своего врача подробные инструкции о том, как нужно готовиться, что нужно изменить в режиме приема лекарств и т.д.
Если вам планируют вводить седативное средство во время процедуры, то вас попросят ничего не есть и не пить за восемь часов до химиоэмболизации. Кроме того, вам нужно будет взять с собой сопровождающего, который побудет с вами в больнице и доставит вас домой.
Детям во время процедуры может потребоваться общая анестезия. Анестезиолог в этом случае даст дополнительные рекомендации.
После химиоэмболизации рекомендуется остаться в больнице на ночь, а лучше на пару суток. Это позволит врачу наблюдать за вашим состоянием и вовремя заметить осложнения, если таковые будут.
Какое оборудование используется для процедуры?
Основное оборудование для химиоэмболизации – это рентгеновская установка и специальный катетер, с помощью которого врач проникнет в сосуд опухоли.
Рентгеновская установка обычно состоит из специального стола, на который укладывают пациента, рентгеновской трубки и большого монитора. Для наблюдения за процедурой используется флюороскопия – метод, при котором рентгеновские лучи преобразуются в видеоизображение на мониторе.
Катетер представляет собой длинную пластиковую трубку. При помощи катетера в сосуд опухоли вводят разнообразные эмболизирующие агенты – вещества, которые сужают и полностью закупоривают кровеносные сосуды. Обычно для этого используют масла или полимерные гранулы (микросферы), сделанные из поливинилового спирта.
Другое оборудование, используемое во время химиоэмболизации, включает внутривенный катетер, который позволяет быстро вводить больному лекарства, а также мониторы, которые отображают жизненные показатели больного (давление, пульс).
Как действует химиоэмболизация?
Химиоэмболизация воздействует на опухоль двумя путями.
Во-первых, во время процедуры непосредственно в опухоль доставляют очень большое количество противораковых препаратов. Такой способ доставки создает высокую концентрацию в нужном месте, не оказывая выраженного токсического влияния на организм в целом.
Во-вторых, эта процедура нарушает кровоснабжение опухоли, как будто замыкая опухоль в емкости с химиопрепаратом, без доступа свежей крови. Кислородное голодание клеток, усиленное действием химии, вызывает гибель опухоли.
Наша печень уникальна, потому что она имеет два пути кровоснабжения – печеночную артерию и портальную (воротную) вену. В норме печень получает 75% крови через портальную вену, и только 25% через печеночную артерию. Но когда в печени возникает опухоль, то она получает почти всю необходимую кровь именно через печеночную артерию.
Химиотерапевтические препараты, которые вводятся в печеночную артерию, достигают непосредственно клеток опухоли. Затем печеночную артерию эмболизируют, лишая опухоль притока крови. В то же время здоровая часть печени продолжает питаться за счет портальной вены.
Как осуществляется процедура?
Минимально инвазивные процедуры под контролем рентгеновского аппарата, такие как химиоэмболизация, проводятся специально обученными специалистами в предназначенном для этого помещении интервенционной радиологии или в обычной операционной.
После введения в кровь больного контрастного вещества врач получает четкое изображение сосудистой сетки на мониторе. Таким образом, он видит сосуды, которые питают опухоль, а также катетер, который продвигается по ним.
Вам могут назначить специальный препарат (аллопуринол), который защищает почки от воздействия химиотерапевтических средств и продуктов распада опухоли, выделяемых в кровь при массовой гибели клеток.
Врач может назначить препараты, которые уменьшают тошноту и боль, а также антибиотики для предотвращения инфекции после вмешательства.
Перед процедурой вас уложат на стол и подключат мониторы, которые будут показывать пульс и артериальное давление. Медсестра установит в вену на руке внутривенный катетер, с помощью которого вводят седативное. В некоторых случаях используется общая анестезия.
Затем на коже делается очень маленький разрез. Под контролем рентгеновского аппарата врач вводит в бедренную артерию в паху катетер, постепенно продвигая его к печеночной артерии. В сосуд вводится контрастное вещество, после чего делается серия снимков печени.
Как только катетер достигнет ответвления артерии, питающей опухоль, врач смешает противораковый препарат с эмболизирующим агентом и введет их в сосуд. После этого делается дополнительный снимок, чтобы подтвердить успешную эмболизацию сосуда.
После удаления катетера и окончания процедуры нужно будет оставаться в постели в течение как минимум 6-8 часов. Весь процесс химиоэмболизации по американской методике занимает около 90 минут. Наложение швов после процедуры необязательно.
Чего ожидать после химиоэмболизации?
Большинство пациентов испытывает некоторые побочные эффекты от лечения, называемые постэмболизационным синдромом. Эти симптомы включают тошноту, рвоту, боль и повышение температуры.
Боль – это наиболее распространенное явление после химиоэмболизации, вызванное прекращением кровотока в пораженной области. Для контроля боли американские специалисты назначают морфин внутривенно, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) перорально.
Обычно больной может покинуть отделение через 24-48 часов после химиоэмболизации, как только боль и тошнота уменьшатся. После выписки вам понадобится принимать анальгетики, противорвотные препараты и антибиотики для профилактики инфекции.
Ничего страшного, если вы будете испытывать повышение температуры около недели после процедуры. Слабость и потеря аппетита могут беспокоить вас две недели, и даже дольше.
В некоторых случаях нужно сразу поставить в известность своего врача:
• Если внезапно изменился характер или локализация боли.
• Если без видимых причин температура резко повысилась.
• Если возникли необычные симптомы, о которых врач не предупреждал.
Также медсестра объяснит вам, как пользоваться специальным дыхательным аппаратом – стимулирующим спирометром. Американские эксперты рекомендуют использовать его после процедуры, чтобы уменьшить риск развития пневмонии.
Если все пройдет нормально, то уже через неделю вы сможете вернуться к своему обычному образу жизни. Но в течение первого месяца врач будет регулярно проверять ваше состояние. Вам придется проходить МРТ или КТ, а также сдавать анализы крови, чтобы определить прогресс в лечении.
Если опухоль расположена в двух участках печени, то, скорее всего, вам придется пройти лечение в два этапа. Вторую процедуру обычно назначают через месяц после первой.
Польза и риск химиоэмболизации
Польза от химиоэмболизации:
• В 2/3 случаев химиоэмболизация останавливает рост опухоли печени и вызывает ее уменьшение. Этот эффект может длиться от 10 до 14 месяцев, в зависимости от типа опухоли. Процедуру можно повторить, если опухоль снова начнет расти.
• Если рак ограничен печенью, то смерть обычно наступает из-за печеночной недостаточности, вызванной растущей опухолью. Химиоэмболизация помогает предотвратить рост опухоли, улучшить функцию печени и продлить жизнь больному.
• Другие методы лечения (радиочастотная абляция опухоли, химиотерапия, облучение) могут использоваться в сочетании с химиоэмболизацией.
Риски, связанные с химиоэмболизацией:
• Любая инвазивная процедура связана с риском инфекции. По данным американских экспертов, риск инфекции, которая потребует лечения антибиотиками, составляет не более 1 случая на 1000 процедур.
• Возможность тяжелой инфекции после процедуры сохраняется даже в том случае, если больному давали антибиотики для профилактики.
• Любая процедура, при которой в сосуд вводится катетер, связана с риском травмирования сосудов и кровотечения.
• Всегда существует вероятность того, что эмболизирующий агент закупорит сосуд в другом месте, что приведет к прекращению кровоснабжения здоровых тканей.
• Поскольку ангиография является обязательной частью процедуры, то одним из осложнений может быть аллергия на контрастное вещество. У некоторых больных контраст может повредить почки (особенно это касается людей с заболеваниями почек и диабетиков).
• Реакция на химиотерапию может включать тошноту, выпадение волос, лейкопению, тромбоцитопению и анемию.
• У детей повышен риск возникновения тромбов в нижних конечностях после проведения химиоэмболизации.
• После химиоэмболизации возможно поражение печени. В клиниках США риск серьезных осложнений процедуры, включая поражение печени, кровотечение и инфекцию, не превышает 5%.
• Летальный исход. Это редкое последствие химиоэмболизации, которое возникает менее чем в 1% случаев. Основной причиной смерти является печеночная недостаточность.
Ограничения процедуры
Химиоэмболизация не рекомендуется в таких случаях:
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Тяжелое нарушение функции печени.
• Непроходимость желчных протоков.
• Нарушение свертываемости крови и др.
Нужно помнить, что химиоэмболизация – это не исцеление от рака, а лишь способ приостановить развитие болезни. Приблизительно 70% пациентов испытывает улучшение после процедуры, что способствует повышению выживаемости при раке печени.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
