Химиотерапия метастазов рака поджелудочной железы

Главный врач Европейской клиники, врач-онколог, к.м.н.

Метастазы — это вторичные очаги в различных органах, результат распространения злокачественной опухоли в организме. По статистике, около 53% пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже имеют отдаленные метастазы.

Бороться с таким запущенным заболевание сложно. Ремиссия (полное «очищение» организма от опухолевых очагов — в каком-то смысле этот термин можно считать синонимом выздоровления) невозможна. Но существуют методы лечения, которые помогают в некоторой степени замедлить прогрессирование заболевания, справиться с мучительными симптомами и улучшить состояние пациента.

Цель лечения рака поджелудочной железы с метастазами — продлить жизнь больного, держать под контролем боль и другие симптомы.

Особенности метастазирования при раке поджелудочной железы

В лечении рака поджелудочной железы в последние годы был достигнут немалый прогресс. Тем не менее, он по-прежнему находится в списке онкологических заболеваний с наиболее неблагоприятным прогнозом. Шансы такого больного остаться в живых в течение пяти лет составляют лишь 9%. На IV стадии, когда есть отдаленные метастазы, пятилетняя выживаемость составляет 3%.

В общих чертах метастазирование любой злокачественной опухоли происходит следующим образом. Некоторые раковые клетки отделяются от основного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Они мигрируют с током крови или лимфы, оседают в различных органах и при определенном стечении обстоятельств дают начало вторичным очагам — метастазам.

Механизмы метастазирования злокачественных опухолей поджелудочной железы пока еще до конца не изучены. Но достижения молекулярной биологии смогли пролить свет на некоторые нюансы. В распространении раковых клеток по организму играют роль нарушения функций некоторых белков и генов:

Молекул клеточной адгезии: E-кадгерина, иммуноглобулинов, интегрина. Эти белки находятся на поверхности клетки и в норме обеспечивают ее связь с внеклеточным матриксом, другими молекулами.
Матриксных металлопротеиназ: эти ферменты находятся вне клеток, их функция — разрушать белки внеклеточного вещества. Они играют важную роль в росте и развитии клеток, их миграции, образовании новых кровеносных сосудов, сдерживании роста опухолей.
Системы плазминоген/плазмин. Плазмин — это активный фермент, который образуется из профермента плазминогена, его основная функция — разрушение фибриновых сгустков, из которых состоят кровяные тромбы.
Гена KAI1. Он предотвращает метастазирование, а при раке поджелудочной железы его активность может снижаться.

Опухолевые клетки в поджелудочной железе вырабатывают вещества, которые стимулируют ангиогенез — рост новых кровеносных сосудов. Это также может способствовать распространению метастазов.

Куда чаще всего метастазируют злокачественные опухоли поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы отличается высокой склонностью к метастазированию. Даже при небольших, размерами менее 2 см, злокачественных опухолях зачастую можно обнаружить вторичные очаги. Этим отчасти объясняется, почему у многих пациентов на момент диагностики уже присутствуют метастазы.

Чаще всего вторичные очаги обнаруживаются в следующих органах:

Печень — почти в 80% случаев.
В 40–50% случаев развивается канцероматоз (поражение раковыми клетками) брюшины.
Легкие — примерно в 40% случаев.
Лимфатические узлы в брюшной полости — 20%.
Кости — 10%.
Надпочечники — 5–7%.
Лимфоузлы в грудной клетке — 3%.

Менее чем в 10% случаев метастазы при раке поджелудочной железы обнаруживаются в других местах. Они могут находиться практически в любых органах, включая диафрагму, головной мозг, сердце, желчный пузырь, почки, тонкую и толстую кишку, перикард, яичники, яички, желудок, кожу, щитовидную железу, селезенку, матку, мочевой пузырь.

Даже в случаях, когда рак поджелудочной железы операбелен и, казалось бы, находится на ранней стадии, зачастую уже есть микрометастазы в органах брюшной полости, костном мозге. Наиболее склонен к гематогенному (с током крови) распространению рак тела и хвоста поджелудочной железы, в меньшей степени — злокачественные опухоли головки.

Рак поджелудочной железы может рецидивировать в виде отдаленных метастазов уже после лечения. Например, согласно статистике, у 2/3 прооперированных пациентов с I и II стадиями злокачественной опухоли впоследствии обнаруживают вторичные очаги.

Чем опасны метастазы при раке поджелудочной железы? Возможные осложнения

Метастазы — сами по себе тяжелое осложнение любой злокачественной опухоли. Именно они приводят к гибели онкологических пациентов в большинстве случаев.

Вторичные очаги в печени могут привести к нарушению оттока желчи и развитию желтухи. В крови больного повышается уровень токсичного продукта распада гемоглобина эритроцитов — билирубина. Кожа, слизистые оболочки и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, беспокоит кожный зуд. Ухудшается состояние пациента, прогноз, снижаются возможности для проведения активного противоопухолевого лечения.

При канцероматозе брюшины продолжительность жизни больных сокращается до 4–6 месяцев, и с этим состоянием очень сложно бороться.

Следствием поражения печени и канцероматоза брюшины может стать асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Живот увеличивается в размерах, беспокоит чувство тяжести, тупые ноющие боли. Когда жидкости становится много, она ограничивает движения диафрагмы, возникает одышка. Из-за сдавления желудка и кишечника беспокоят тошнота, отрыжка, расстройство стула. Нарушаются мочеиспускания.

Рак поджелудочной железы с метастазами в легких может осложниться экссудативным плевритом. При этом состоянии скапливается жидкость между листками плевры — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки грудной полости и покрывает легкие. Это состояние проявляется в виде слабости, одышки, кашля, болей в груди. В тяжелых случаях жидкость вызывает сдавление легкого, значительно ухудшается его вентиляция, нарушается приток крови к сердцу. Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к гибели.

Метастазы в костях приводят к ослаблению костной ткани и патологическим переломам от небольших нагрузок. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Особенно опасны патологические переломы позвонков, так как из-за них возникает сдавление спинного мозга, и если не провести вовремя лечение, неврологические нарушения становятся необратимыми.

До 85% пациентов с костными метастазами при раке поджелудочной железы беспокоят мучительные боли в костях, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам.

Из-за интенсивного разрушения костной ткани в крови повышается уровень кальция — развивается гиперкальциемия. Ее наиболее распространенные симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, вялость, угнетение сознания, нарушение сердечного ритма. При прогрессировании данного осложнения нарушаются функции различных органов, больной погибает из-за сердечной аритмии или тяжелого нарушения функции почек. В течение месяца умирает половина пациентов с гиперкальциемией. Средняя выживаемость составляет от 10 до 12 недель.

Современные методы диагностики

При подозрении на рак поджелудочной железы врач в первую очередь, скорее всего, назначит компьютерную томографию. На снимках хорошо видна поджелудочная железа, можно обнаружить не только первичную опухоль, но и ее распространение в соседние органы, отдаленные метастазы. Кроме того, КТ позволяет оценить возможность хирургического лечения.

Наиболее информативна многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) с многофазным внутривенным болюсным контрастированием. Во время этого исследования снимки выполняют спустя определенные промежутки времени после внутривенного введения контрастных растворов.

Обычно диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает некоторое количество патологически измененной ткани из поджелудочной железы и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования. Это можно сделать с помощью иглы, введенной через кожу под контролем компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография

Иногда для диагностики рака поджелудочной железы и его метастазов прибегают к МРТ. В некоторых случаях применяются особые методики:

МР-холангиопанкреатография — изучение состояния желчных протоков и протока поджелудочной железы.
МР-ангиография — изучение кровеносных сосудов.

Ультразвуковое исследование

Когда пациента беспокоят непонятные симптомы со стороны живота, чаще всего обследование назначают с УЗИ. Но в диагностике рака поджелудочной железы и его метастазов намного более информативна компьютерная томография.

Ценные данные можно получить с помощью эндоскопического ультразвукового исследования — эндоУЗИ, или эндосонографии. Используют миниатюрный ультразвуковой датчик на конце эндоскопа, который врач вводит в желудок, двенадцатиперстную кишку. Через эндоскоп также можно ввести иглу и провести биопсию. Такое исследование доступно в Европейской клинике.

Холангиопанкреатография

К этому исследованию прибегают для того, чтобы проверить, не заблокировала ли опухоль поджелудочной железы или ее метастазы желчные протоки. Процедура может быть выполнена двумя способами:

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это эндоскопическая процедура. Врач заводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, вводит в желчные протоки тонкий катетер и заполняет их рентгеноконтрастным раствором. После этого на рентгенограммах хорошо видны места сужений. Во время РХПГ можно установить дренажную трубку, провести биопсию, установить стент — трубку с сетчатой стенкой из металла, которая будет расширять просвет заблокированного участка протока и обеспечивать нормальный отток желчи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится иглой через кожу. Обычно этот метод используют, когда по различным причинам не получается выполнить РХПГ.

ПЭТ-сканирование

Позитронно-эмиссионная томография — золотой стандарт обнаружения отдаленных метастазов в современной онкологии. Суть процедуры в том, что в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который активно накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата. На них хорошо видны все вторичные опухолевые очаги.

ПЭТ еще более информативна, если сочетать ее с компьютерной томографией. С помощью КТ создают качественное изображение разных областей тела, а с помощью ПЭТ на него накладывают участки, в которых скапливается радиоактивный препарат.

Лабораторные исследования

При желтухе назначают биохимический анализ крови: определяют уровни разных фракций билирубина и другие вещества, являющиеся маркерами функции печени. Исследование крови помогает оценить степень ухудшения работы органа и отличить механическую желтуху, связанную с нарушением оттока желчи, от паренхиматозной желтухи, вызванной разрушением печеночных клеток — гепатоцитов.

Лечение рака поджелудочной железы с метастазами

При раке поджелудочной железы с метастазами хирургическое лечение не применяется. Основной способ борьбы со злокачественной опухолью — химиотерапия. Выбор лечебной тактики во многом зависит от общего состояния больного и морфологической принадлежности опухоли. Если оно плохое, назначают только один химиопрепарат, как правило, гемцитабин или капецитабин.

При хорошем состоянии пациента предпочтительно использовать комбинацию химиопрепаратов FOLFIRINOX. В эту схему входят четыре препарата: 5-фторурацил, иринотекан (Камптозар), лейковорин, оксалиплатин (Элоксатин).

Если в опухолевых клетках обнаружены мутации BRCA1, BRCA2 или PALB2, в качестве вариантов лечения можно рассмотреть комбинацию гемцитабина и цисплатина или олапариб (Линпарза). Последний является таргетным препаратом, он блокирует ферменты поли(АДФ-рибоза)полимеразы (PARP).

Выбор химиотерапевтических средств при IV стадии рака поджелудочной железы не так велик, поэтому пациентам, состояние которых позволяет перенести активное лечение, стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях.

Если препараты первой линии перестали помогать, врач может назначить лечение второй линии. Некоторые возможные схемы:

FOLFIRI: 5-фторурацил + лейковорин + иринотекан.
OFF, FOLFOX: оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин.
Капецитабин + оксалиплатин.

В некоторых случаях для борьбы с симптомами применяют лучевую терапию.

Иногда пациентам с раком поджелудочной железы IV стадии помогает пембролизумаб (Кейтруда) — иммунопрепарат из группы ингибиторов контрольных точек. Он блокирует PD-1 — молекулу, которая находится на поверхности иммунных клеток и, связываясь с PD-L1 — белком, который может находиться на поверхности раковых или других клеток, подавляет противоопухолевый иммунный ответ.

Пембролизумаб активирует иммунную систему, заставляет ее распознавать и атаковать злокачественную опухоль. В 2018 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в ускоренном порядке одобрило таргетный препарат ларотректиниб (Витракви). Он эффективен при разных типах злокачественных опухолей, в том числе поджелудочной железы, если в раковых клетках есть определенные мутации.

Возможно применение химиолучевой терапии — сочетания химиопрепаратов с облучением опухолевых очагов. Такое лечение может быть более эффективным, но оно несет более высокий риск серьезных побочных эффектов.

Лечение осложнений метастазов рака поджелудочной железы:

При механической желтухе отток желчи можно восстановить с помощью наружного, внутреннего или наружно-внутреннего дренирования. Во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку, которая отводит желчь наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или в обе стороны. Более современное решение — стентирование, когда во время ЭРХПГ в заблокированный участок устанавливают стент. Он представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или полимера.

При канцероматозе брюшины в ряде случаев можно применить современную методику гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Если рак ограничен только брюшной полостью, хирург может удалить все крупные опухолевые очаги, после чего промыть брюшную полость подогретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. К сожалению, HIPEC подходит не для всех пациентов. Для того чтобы такое лечение могло быть проведено, не должно быть метастазов за пределами брюшной полости, все крупные очаги должны быть резектабельными, и состояние здоровья пациента должно позволять перенести серьезное хирургическое вмешательство.

При хронических болях назначают препараты в соответствии с «лестницей обезболивания», рекомендованной Всемирной Ассоциацией Здравоохранения. Некоторым пациентам при раке поджелудочной железы с метастазами показаны нервные блокады.

При асците показан лапароцентез — процедура, во время которой в стенке живота делают прокол, чтобы вывести жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальные катетеры. Некоторым больным показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение скопления жидкости.

При экссудативном плеврите показан плевроцентез — процедура, когда жидкость из плевральной полости выводят через прокол. Предотвратить дальнейшее ее накопление помогает системная химиотерапия. Если она неэффективна, проводят плевродез — процедуру, во время которой между листками плевры вводят препарат, в результате чего они склеиваются, и между ними перестает накапливаться жидкость.

При костных метастазах для предотвращения потери костной массы применяют препараты из группы бифосфонатов. Если есть высокий риск патологического перелома, кость можно укрепить с помощью металлических пластин или винтов. С помощью них же можно восстановить целостность кости, если перелом уже произошел. В некоторых случаях используют специальный костный цемент.

Прогноз

Для оценки прогноза в онкологии используют показатель пятилетней выживаемости — процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза. При раке поджелудочной железы с метастазами этот показатель составляет около 3%. Это худший прогноз среди всех опухолей органов пищеварительной системы.

Но даже такой страшный диагноз — не повод опускать руки. Существуют эффективные методы лечения, которые помогают продлить жизнь больного. Буквально с каждым годом возможности онкологии растут. Даже если пациенту удалось подарить лишнюю неделю жизни без боли и других мучительных симптомов — ради этого стоило бороться. Для нас не бывает безнадежных больных. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее о возможностях лечения в Европейской клинике.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак поджелудочной железы (РПЖ) относительно редкое заболевание – составляет 3% среди всех злокачественных опухолей, но стоит на 5 месте среди наиболее частых причин смертности от рака. В последние десятилетия отмечен устойчивый рост заболеваемости. В 1999 году в России выявлено 13 тыс. вновь заболевших, умерло 11 тыс. человек [1]. 5–летняя выживаемость при РПЖ самая низкая среди всех опухолей – 3%, медиана жизни нерезектабельных больных около 4 месяцев.

Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни. Факторами риска являются курение, сахарный диабет, хронический панкреатит. Опухоли, главным образом, развиваются из экзокринной части поджелудочной железы и в 80% случаев представлены аденокарциномой.

Главная особенность РПЖ – поздняя диагностика. Опухоль дает раннее обширное метастазирование, у 90% больных в момент постановки диагноза уже имеется местнораспространенный или диссеминированный процесс, когда радикальное хирургическое лечение невозможно.

Таким образом, при местнораспространенном процессе химио– и/или лучевая терапия, а при диссеминированном процессе – химиотерапия, являются единственными методами возможного воздействия, однако из–за низкой чувствительности опухоли стандарта паллиативного лечения РПЖ не существует.

В течение многих лет 5–фторурацил (5ФУ) был препаратом выбора для больных, которым была показана монохимиотерапия. По результатам исследований 1970–80 гг. его эффективность составляет 15–20%, однако более поздний анализ показал активность 5ФУ от 0 до 14% [2]. Эффективность таких цитостатиков, как митомицин С (митС), ифосфамид (ифо), цисплатин (ДДП) при РПЖ около 15% [2,3,4]. Еще меньшей активностью обладают стрептозотоцин и доксорубицин (Dxr) [2]. Все препараты дают только частичные регрессии опухоли. Комбинированные режимы: ФАМ (5ФУ, Dxr, митС) или СМФ (стрептозотоцин, митС, 5ФУ) – увеличивая токсичность лечения, не улучшают его результатов [5, 6]. Гормональное лечение с использованием тамоксифена или аналога соматостатина октреотида не показало какого–либо клинического значения [7].

Еще одна серьезная проблема при РПЖ – оценка эффективности лечения. Такие современные технические средства, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), из–за выраженных десмопластических реакций, включающих воспаление и фиброз внутри и вокруг опухоли, не позволяют измерить ее распространенность, уточнить локализацию внутри прилежащих тканей и, следовательно, четко интерпретировать ответ на лечение. Прежде всего, это относится к местнораспространенной опухоли.

Поэтому при РПЖ оценка качества жизни в процессе паллиативного лечения стала одним из параметров его эффективности. При этом учитывается общее состояние пациента, интенсивность боли и количество применяемых анальгетиков, меньшее значение имеет динамика массы тела.

Связанный с опухолью болевой синдром является ведущим симптомом РПЖ и наблюдается у 80% больных при установлении диагноза. Показано, что даже небольшое уменьшение размеров опухоли в процессе лечения, объективно соответствующее стабилизации, может сопровождаться значительным уменьшением болевого синдрома и количества применяемых анальгетиков [8].

Разработанная система оценки паллиативного эффекта при РПЖ включает: ослабление болевого синдрома на 50%, уменьшение суточного потребления наркотиков на 50%, улучшение общего состояния на 20% по шкале Карновского и положительную динамику веса на 7% от исходного [9]. Такая динамика этих показателей или хотя бы одного из них, сроком не менее, чем 4 недели, без ухудшения других, рассматривается как клиническое улучшение или клиническая выгода (КВ). Впервые качество жизни, как критерий эффективности лечения, было использовано при оценке роли гемцитабина в химиотерапии РПЖ.

Гемцитабин – производное дезоксицитидина. Цитостатик из группы антиметаболитов, обладает противоопухолевой активностью при ряде солидных опухолей. Первые сообщения о положительном эффекте гемцитабина при запущенном РПЖ появились в начале 90–х годов. В исследовании Casper с соавт. [10] частичная регрессия опухоли сроком более 6 месяцев зафиксирована у 5 из 39 больных (13%), еще у 3 пациентов (7,7%) отмечена регрессия менее 50%. Наблюдалось уменьшение как первичной опухоли, так и метастазов в печень. Эффект сопровождался уменьшением болевого синдрома и улучшением общего состояния. Международная медицинская экспертиза подтвердила эти результаты.

В 1997 г. опубликованы окончательные результаты кооперативного сравнительного рандомизированного изучения эффективности гемцитабина и 5ФУ у 126 больных, проведенного в США и Канаде [11]. Объективный эффект при лечении гемцитабином составил 5,4%, при 5ФУ – не наблюдался. Симптоматическое улучшение в группе с гемцитабином составило 23,8%, в группе с 5ФУ – 4,8%. Наблюдение за больными в течение года продемонстрировало следующее: живы 18% больных, леченных гемцитабином, в сравнении с 2%, леченных 5ФУ (р = 0,0025).

Результаты проведенных в США других кооперированных исследований показали симптоматический эффект у 17 из 63 больных, получавших гемцитабин (27%) и не ответивших на лечение 5ФУ, при этом объективная регрессия опухоли составила 10,5%. Больше 6 мес. прожили 31%, более 9 мес. – 15% и более 1 года – 4% пациентов [12]. В настоящее время гемцитабин рекомендован в качестве 1 линии химиотерапии при запущенном РПЖ в России и зарубежом. Общепринятая разовая доза препарата в режиме монохимиотерапии – 1000–1200 мг/м2, вводимая 30–минутной внутривенной инфузией 1 раз в неделю в течение 7 недель, затем после 1–недельного перерыва в 1, 8, 15 дни.

Гемцитабин обладает минимальными побочными действиями и хорошо переносится больными. Алопеция наблюдается редко, рвота возникает в среднем у 20% пациентов. Дозолимитирующая токсичность: нейтропения III–IV ст. – 24–30%, тромбоцитопения III–IV ст. – около 5%, анемия III–IV ст. – около 7%.

Комбинированная химиотерапия

Доклинические исследования показали синергизм взаимодействия гемцитабина с 5ФУ, ДДП и рядом других цитостатиков. В связи с этим в клинике изучались двойные комбинации гемцитабина с 5ФУ, ДДП, эпирубицином у больных РПЖ. Эффективность лечения в этих исследованиях варьировала от 5 до 21%, медиана времени до прогрессирования – от 2,4 до 7,4 мес., медиана общей выживаемости – от 4,3 до 10,3 мес., 1–годичная выживаемость – от 9 до 39,5% [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Гемцитабин вводился в стандартных дозах в виде 30–минутной инфузии, 5ФУ вводился болюсно, в виде 24–часовой инфузии или длительной внутривенной инфузией (ДВИ) ± лейковорин. Использовались стандартные и высокие дозы 5ФУ, однако преимуществ у комбинации гемцитабина с высокими дозами 5ФУ не отмечено.

Таким образом, продемонстрирован большой разброс результатов. Количество больных, включенных в эти исследования, варьировало от 26 до 66, метастатическая форма заболевания составляла от 46% до 100% всей популяции, поражение печени наблюдалось в 65–87% случаев, в большинстве случаев не учитывалась степень злокачественности опухоли, которая является одним из главных прогностических факторов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы [20]. Интерпретация полученных результатов затруднительна, кроме того, оценка влияния химиотерапии на выживаемость находится за пределами исследований по II фазе.

Активно изучается комбинация гемцитабина с доцетакселом, которая по мнению ряда исследователей является перспективной [21, 22, 23].

Опубликованы предварительные результаты рандомизированного исследования, сравнивающего активность гемцитабина в монотерапии с комбинацией гемцитабин + цисплатин при распространенном РПЖ [24]. В обеих группах гемцитабин вводился в дозе 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 29 дней. ДДП вводился в дозе 25 мг/м2 во второй группе в те же дни, что и гемцитабин. У больных, получавших гемцитабин в монорежиме, общая эффективность лечения – 10%, у больных, получавших комбинацию – 42%. Клиническое улучшение практически одинаково в обеих группах (45% и 38%). Изучаются и другие, более сложные схемы полихимиотерапии. Villa с соавт. [25] разработал 4–х компонентный режим PEF–G, включающий гемцитабин (Гем), цисплатин, эпирубицин (эпи) и 5ФУ.

Схема лечения PEF–G:

ДДП – 40 мг/м2 в 1 день.

Эпи – 40 мг/м2 в 1 день.

Гем – 600 мг/м2 1–часовая инфузия в 1, 8 дни.

5ФУ – 200 мг/м2/день длительная инфузия в течение всего курса.

Лечение повторяется каждые 4 недели. Максимально до 6 курсов или до прогрессирования болезни (ПБ) или неприемлемой токсичности. Оценено 43 больных, отмечена 1 полная и 24 частичных регрессии опухоли, общая эффективность лечения – 58% (25 / 43). У 14 пациентов наблюдалась стабилизация (СТ) – 33%. Медиана длительности ремиссий – 8,5 мес., медиана времени до прогрессирования – 7,5 мес., медиана выживаемости – 11 мес. Клиническая выгода лечения оценена как положительная у 22 из 28 пациентов (78%). Токсичность режима PEF–G высока: нейтропения III–IV ст. – 85%, тромбоцитопения III–IV ст. – 59%, анемия III ст. – 7%, стоматит III ст. – 12%, диарея – 6%, рвота – 6%.

Наилучшая симптоматическая терапия

Наилучшая симптоматическая терапия – одна из составляющих всего комплекса паллиативного лечения при распространенном РПЖ, ее основными методами являются лечебное питание, симптоматическое лечение, психологическая помощь.

Лечение симптомов болезни проводится с целью улучшения качества жизни пациентов и включает облегчение абдоминальных болей, прекращение снижения веса, уменьшение анорексии. Очень важна проблема оказания психологической помощи больным, т.к. при РПЖ более высока частота психических нарушений, чем при других формах рака. Больные боятся этого заболевания в связи с его репутацией смертельного и вызывающего боли, тревога и депрессия часто осложняют течение болезни. В таблице 1 представлены лечебные мероприятия, включаемые в термин «наилучшая симптоматическая терапия».

К настоящему времени рядом рандомизированных исследований установлено, что паллиативная химиотерапия превосходит по результатам наилучшую симптоматическую терапию или отсутствие дополнительного лечения (данные представлены в таблице 2).

Итак, паллиативное лечение при распространенном раке поджелудочной железы включает в себя как специфическое противоопухолевое лечение, так и симптоматическую терапию (см. табл. 3).

Заключение

Рак поджелудочной железы – тяжелое заболевание, представляющее собой серьезную проблему в онкологии. Это обусловлено рядом причин:

рост заболеваемости;
поздняя диагностика (80% больных имеют запущенный опухолевый процесс);
низкая 1–годичная и 5–летняя выживаемость;
низкая чувствительность опухоли к химио– и лучевой терапии.

В последнее десятилетие повысился интерес к паллиативному лечению при распространенном РПЖ. Это связано с появлением новых препаратов и подходов к комбинированной химиотерапии, а также с введением новых критериев оценки результатов лечения, учитывающих такие параметры как качество жизни (КЖ), и клиническую выгоду (КВ).

Доказано, что химиотерапия увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных по сравнению с наилучшей симптоматической терапией. Максимальная эффективность химиотерапии достигается при использовании гемцитабина, который является препаратом I линии при этом заболевании.

В настоящее время химиотерапия обладает наибольшим потенциалом в паллиативном лечении распространенного РПЖ, одновременно воздействуя на опухоль и качество жизни больных.

Литература:

1. Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). Москва 2001, 295 с.

2. O’Connell M.J. «Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer». J. Clin Oncol 1985; 3: 1032–1039.

3. Loehrer P. et al. «Ifosfamide: an active drug in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas». J. Clin Oncol 1985; 3:367–372.

4. Wils J., Kok T., Wagener D. et al. «Activity of cisplatin in adenocarcinoma of the pancreas». Eur. J. Cancer 1993; 29 A (2): 203–204.

5. Smith F.P., Hoth D.F., Levin B., et al. «5–fluorouracil, Adriamycin and mitomycin C (FAM) chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pancreas». Cancer 1981; 46: 2014–2018.

6. Wiggaus R.G., Wooley P.V., Mac Donald J.S., et al. «Phase II trial of streptozotocin, mitomycin C, and 5–fluorouracil (SM7) in the treatment of advanced pancreatic cancer». Cancer 1978; 41: 387–391.

7. Cascinu S., DelFerro E., Catalano G. «Arandomized trial of octreotide vs best supportive care only in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy». Br. J. Cancer 1995; 71: 97–101.

8. Glimelius B., Hoffman K., Sjoden P.–O., et al. «Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer». Ann Oncol 7: 593–600, 1996.

9. Fink U., Russel R.C., Spittle M.E., et al. « Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer». Eur. J. Cancer 1993; 29 (suppl 6): 101.

10. Casper E.S., Green M.R., Kelsen D.F., et al. «Phase II trial of gemcitabine in patients with adenocarcinoma of the pancreas». Invest New Drugs 12: 29–34, 1994.

11. Burris H.A. III, Moore M.J., Andersen J., et al. «Improvement in survival and clinical benefit with gemcitabine as first–line therapy for patients with advanced pancreatic cancer: A randomized trial». J. Clin Oncol 15: 2403–2413, 1997.

12. Rothemberg M.L., Moore M.J., Cripps M.C., et al. «A phase II trial of gemcitabine in patients with 5–FU–refractory pancreas cancer». Ann Oncol 7: 347–353, 1996.

13. Heinemann V., Wilke H., Mergenthaler H.–G., et al. « Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1399–1403, 2000.

14. Scheitauer W., Kornek G.V., Raderer M., et al. «Phase II trial of gemcitabine 4, epirubicin and granulocyte cololny–stimulating factor in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma». Br. J. Cancer 80: 1797–1802, 1999.

15. Hidalgo M., Castellano D., Paz–Ares L., et al. « Phase II study of gemcitabine 4 and fluorouracil as a continious infusion in patients with pancreatic cancer». J. Clin Oncol 17: 585–592, 1999.

16. Oettle H., Arning M., Pelzer U., et al. «A phase II trial of gemcitabine in combination with 5–fluorouracil (24 hour) and folinic acid in patients with chemonaive advanced pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1267–1272, 2000.

17. Berlin J.D., Adak S., Vaughn D.J., et al. « A phase II study of gemcitabine and 5–fluorouracil in metastatic pancreatic cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group study (E3296)». Oncology 58: 215–218, 2000.

18. Cascinu S., Silva R.R., Barni S., et al. «A combination of gemcitabine and 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Br. J. Cancer 80: 1595–1598, 1999.

19. Cascinu S., Frontini L., Labianca R., et al. « A combination of a fixed dose– rate infusion of gemcitabine associated to a bolus 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 11: 1309–1311, 2000.

20. Luttges J., Schemm S., Vogel I., et al. «The grade of pancreatic ductal carcinoma is an independent prognostic factor and is saperior to the immunohistochemical assessment of proliferation». J. Pathol 191: 154–161, 2000.

21. Cascinu S., Graziano F., Catalano G., et al. « A phase I–II study of gemcitabine and docetaxel in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 10: 1377–1379, 1999.

22. Kakolyris S., Stathopulos G., Tsavaris N., et al. « First–line treatment with docetaxel (D) and gemcitabine (G) in patients with unresactable pancreatic cancer: A multy–center phase II study». Proc. ASCO, 1999.

23. Jacobs A.D., Otero H., Picozs V., et al. « A phase I/II study of gemcitabine (G) and docetaxel (D) in patients (Pts) with unresactable pancreatic cancer». ASCO 2000; Educational Book.

24. Colucci G., Riccardi F., Giuliani F., et al. «Randomized trial of gemcitabine above or with cisplatin in treatment of advanced pancreatic cancer: A phase II multicentre study of the Southeru Italy Oncology Group». Proc. ASCO 18: 961, 1999.

25. Reni M., Passoni P., Panucci M.G., et al. «PE7–g (cisplatin, epirubicin, 5–fluorouracil continuous infusion, gemcitabine): A new combination in advanced pancreatic adenocarcinoma. Phase II study». J. Clin Oncol 19: 2679–2686, 2001.

26. Mallison C.N., Rake M.O., Cocking J.B., et al. «Chemotherapy in pancreatic cancer. Results of a controlled, prospective, randomized multicentre trial». Br. Med. J. 1980; 281: 1589–1591.

Источник