Хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы

Лечение может быть оперативным (радикальным или паллиативным), лучевым или химиотерапевтическим, комбинированным и симптоматическим.

Хирургическое лечение

Способ лечения опухоли поджелудочной железы выбирают на основании данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности опухоли, её резектабельности (стадии), переносимости операции (возраст больного и его соматический статус), таких осложнений, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. На выбор тактики также влияет локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции. Но практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение.

Комплексное использование современных методов лучевой диагностики, определение опухолевых маркёров и ТАБ позволяют с минимальной вероятностью ошибки установить злокачественный характер опухоли до операции. Вероятность ошибки повышается в тех случаях, когда диагноз устанавливают или отвергают на основании привлечения лишь одного-двух методов.

Определение морфологической сущности опухоли поджелудочной железы необходимо только больным с достоверными признаками нерезектабельности (вовлечением сосудов, метастатическим поражением регионарных лимфоузлов или метастазами в печени). Именно здесь важна гистологическая верификация опухоли, так как она позволит избрать химиолучевое лечение или, при опухолях с низким потенциалом злокачественности (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли — карциноиды), стремиться к удалению основного опухолевого очага даже при наличии метастазов. Циторедуктивная операция в таких случаях обеспечивает высокую пятилетнюю выживаемость.

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых на основании признаков нерезектабельности опухоли проведена комплексная химиолучевая терапия, позволившая понизить стадию процесса, а затем радикально оперировать. Это одно из перспективных, но недостаточно разработанных направлений в хирургии рака поджелудочной железы. Радикальная операция при раке поджелудочной железы возможна не более чем у 25% пациентов. Основные противопоказания к резекции представлены в табл. 58-2.

Таблица 58-2. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке

Абсолютные противопоказания	Возможные противопоказания	Биологические факторы, указывающие на неблагоприятный исход
Метастазы в печени и по брюшине	Вовлечение в опухоль двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки	ДНК-анеуплодные опухоли
Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции	Метастазы в лимфатические узлы в зоне резекции	Высокий уровень СА 19-9 (> 1000 ЕД/мл)
Вовлечение венозного сосуда протяжённостью более 1,2 см, деформация сосуда по типу «песочных часов», тотальное прорастание сосуда	Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены или минимальное их вовлечение	Размер опухоли >4 см
Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и печёночной артерий	Вовлечение в опухоль желудочно- двенадцатиперстной артерии	Положительная перитонеальная цитология
Тяжёлые сопутствующие заболевания	Пожилой возраст пациента	Чрезмерное выделение опухолью некоторых факторов роста и увеличение их рецепторов

Независимо от выявленной до операции стадии рака поджелудочной железы (даже при сомнительной резектабельности опухоли) большинство больных с локализацией поражения в головке органа нуждаются в паллиативной хирургической помощи в связи с механической желтухой или дуоденальной непроходимостью. Если эти вмешательства проводят путём традиционной лапаротомии, это должно быть ещё одной возможностью для морфологического подтверждения диагноза, которую часто игнорируют в практике общей хирургии.

Особого внимания заслуживает выбор метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже резекция дистальных отделов железы и, особенно панкреатодуоденальная резекция, у них сопряжена с высоким анестезиологическим и хирургическим риском. Однако не сам по себе возраст, а только физическое состояние могут определять переносимость операции.

Рак поджелудочной железы в 80-85% случаев локализуется в головке. Вполне закономерно, что основные и часто первые проявления заболевания — механическая желтуха и/или нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки. Однако именно желтуха — основная причина позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах. Однако резектабельными оказываются до 45% опухолей при наличии желтухи и только 10% — при её отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом. Именно поэтому механическую желтуху нельзя однозначно рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя часто в практике её считают едва ли не финалом заболевания.

Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не даёт возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после билиарной декомпрессии в общем состоянии больных, функциях печени и почек происходит существенное улучшение. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпресии путём билиодигестивного шунтирования при лапаротомии или лапароскопии, либо чрескожно чреспечёночно, либо эндоскопически ретроградно. Этот вопрос нужно решать индивидуально, но при наружном дренировании его срок не должен превышать 7-10 сут — до появления отчётливой тенденции к улучшению функций печени, системы гемостаза и почек. При этом нужно стремиться возвращать жёлчь в просвет кишечника через назоэнтеральный зонд.

Тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени. Особенно это относится к системе гемостаза и почкам, состояние которых обычно связано с продолжительностью желтухи. Вот почему при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина не всегда может быть показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее такая ситуация также не оставляет альтернатив в выборе метода лечения и требует оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейший фактор в выборе метода лечения — локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции. В большинстве случаев противопоказания к дистальной резекции железы возникают редко, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

До операции с большой долей вероятности мы имеем возможность предполагать радикальный или паллиативный её объём. Абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печень, регионарные лимфатические узлы или другие отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы. Выбор метода лечения может быть представлен в виде схемы (рис. 58-7).

Рис. 58-7. Схема выбора метода лечения при раке поджелудочной железы.

Оперативное лечение рака поджелудочной железы в зависимости от локализации опухоли включает панкреатодуоденальную резекцию, резекцию дистальных отделов железы и (реже) тотальную панкреатодуоденэктомию при мультицентрическом раке или его внутрипротоковом распространении без прорастания в соседние органы и метастазирования.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)

Эта операция предполагает удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишкой. Радикальность операции определяется масштабом удаления поражённого органа и окружающих органов и тканей с лимфатическими узлами. В зависимости от этого панкреатодуоденальную резекцию можно квалифицировать как стандартную, радикальную и расширенную радикальную.

В.А. Кубышкин

Источник

Операция при раке поджелудочной железы – единственный эффективный метод терапии, позволяющий избавить человека от онкоопухоли такой локализации. Однако хирургическое вмешательство будет результативным только на начальных этапах зарождения новообразования, пока оно имеет маленькие размеры и не склонно к инвазированию. Любые операции, сохраняющие жизнь, становятся бесполезными после начала активного роста злокачественной структуры.

Операция при раке поджелудочной железы: виды

Хирургическое вмешательство при онкоболезни

Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован. Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала диагностика рака поджелудочной железы, общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.

Чтобы удалить рак поджелудочной железы с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций:

Нано-нож. Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
Операция Уиппла. Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
Дистальная панкреатэктомия. Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.

Дистальная панкреатэктомия

В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа. Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой. Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.

Показания и противопоказания к проведению операции

Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса — результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера онкоопухоли, её размеров и общего самочувствия больного. Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.

К ним относятся:

наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.

Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.

Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)

Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента. Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:

В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
Пациент должен начать приём ферментативных препаратов, улучшающих функционирование пищеварительной системы.
Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.

В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности питания до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.

Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа. Длительность его может составлять от 6 до 12 часов. В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.

На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов. Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.

Дополняющее лечение

Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:

предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.

Лучевая терапия рака поджелудочной железы и химиотерапевтическое лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.

Послеоперационный период

После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.

Послеоперационный период

Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:

Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.

После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион. Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным. В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.

Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии

Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная онкология, то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови. Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни. В основном симптоматические операции на 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы, проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.

Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:

Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.

Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые неблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.

Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:

операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.

Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.

Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?

Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.

Чаще всего в клинической практике отмечаются неблагоприятные прогнозы:

На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.

Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.

Будьте здоровы!

Источник