Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы

Медики нередко называют поджелудочную железу непредсказуемым органом. Как правило, ни один врач не может точно спрогнозировать, как она себя поведет в том или ином случае при хирургическом вмешательстве. Операции на самой поджелудочной железе считаются сложными и, к сожалению, сопровождаются высокой смертностью.

Расположена поджелудочная железа в непосредственной близости от жизненно важных органов – аорты, верхней полой вены, верхних брыжеечных вены и артерии, почек. Сама же она состоит из очень хрупкой ткани, которая легко повреждается. При операциях на поджелудочную железу трудно накладывать швы. Хрупкость ткани нередко приводит к возникновению кровотечений и образованию свищей. После таких операций больному требуется довольно длительный период восстановления. Именно поэтому даже очень опытные хирурги с величайшей осторожностью оперируют поджелудочную железу.

К операции на поджелудочной железе чаще всего прибегают:

• при остром деструктивном панкреатите;

• при частом обострении хронического панкреатита;

• при возникновении панкреонекроза, опухолей;

• для лечения хронических кист поджелудочной железы.

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются:

• нарастание клинических проявлений перитонита;

• развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии;

• снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сутки);

• нарастание желтухи;

• неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока.

В последующие 10 суток показания к операции служат:

• признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы.

• внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита.

• неэффективность консервативного лечения.

Нередко острый панкреатит вызывает попадание мелкого камня из желчного пузыря в проток поджелудочной железы. Камень на некоторое время закупоривает проток в месте соединения с общим желчным протоком у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Большинство больных с таким диагнозом довольно быстро поправляются, но у некоторых развивается острейшее воспаление, которое требует операции.

Приступ острого панкреатита, вызванный желчными камнями или воздействием алкоголя, может сопровождаться попаданием богатой ферментами жидкости из двенадцатиперстной кишки в ткань поджелудочной железы. Жидкость скапливается, и образуется ложная киста, которая отличается от истинной тем, что не имеет оболочки. Псевдокисты также требуют хирургического лечения.

Следующая глава >

Содержание >

Когда необходима операция?

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

травмы или ранения брюшной полости;
механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
неясной диагностики;
панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
нарушение проходимости панкреатических протоков;
хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
подозрение на рак поджелудочной железы;
свищи и кисты;
дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

оперирование поджелудочной железы;
оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
удаление желчного пузыря;
вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
Резекция поджелудочной железы:

Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

перитонит;
абсцесс;
холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
кровотечения в местах некроза;
непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Прогноз

В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

Брюшной аорте.
Общему желчному протоку.
Почкам.
Верхней и нижней полым артериям.
Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Полезное видео

Источник

По
Кузину:

Показаниями
к
оперативному вмешательству на
поджелудочной железе являются

вирсунголитиаз,

стриктура
протока поджелудочной железы и
гипертензия
в дистальных (по отношению к стриктуре)
его отделах,
тяжелые
болевые формы хронического панкреатита,
не поддающиеся комплексному
медикаментозному лечению.

По
Иоскевичу:

Показаниями
к хирургическому вмешательству
при хроническом панкреатите служат:

болевая
форма,
резистентная
к консервативному лечению;
стенозирующие
процессы в протоках железы;
хронический
панкреатит, сочетающийся с сопутствующими
заболеваниями смежных органов (желудка,
двенадцатиперстной кишки, желчных
путей);
хронический
панкреатит, осложненный механической
желтухой или выраженным дуоденостазом,
сви- щами и кистами;
хронический
панкреатит с подозрением на рак
поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стеноз
привратника. Диагностика заболевания
проводится на основании следующих
исследований:

·
Рентгенологического исследования. В
этом случае может отмечаться увеличение
размера желудка, уменьшение перистальтической
активности, сужение канала, увеличение
времени эвакуации содержимого желудка;

·
Эзофагогастродуоденоскопии. Она
показывает сужение и деформацию желудка
в месте выхода, расширение желудка;

·
Исследование моторной функции
(используется метод электрогастроэнтерографии).
Этот метод дает возможность узнать о
тонусе, электрической активности,
частоте и амплитуде сокращений желудка
после приема пищи и натощак;

·
УЗИ. В поздних стадиях позволяет
визуализировать увеличенный желудок.

Лечение
стеноза привратника желудка (пилоростеноза)
только хирургическое. Лекарственная
терапия включает в себя терапию основного
заболевания, предоперационную подготовку.
Назначаются противоязвенные препараты,
проводят коррекцию нарушений белкового,
водно-электролитного обмена, восстановление
массы тела.

Лечение

Лечение
стеноза привратника только хирургическое.
Радикальное излечение обеспечивает
резекция желудка. В тяжелых случаях
ограничиваются наложением заднего
гастроэнтероанастомоза, который
обеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Все
варианты хирургических вмешательств,
используемые в лечении больных хроническим
панкреатитом, условно подразделяются
на:

1)
прямые вмешательства на поджелудочной
железе; 2) операции на вегетативной
нервной системе; 3) операции на желчных
путях; 4) операции на желудке и
двенадцатиперстной кишке.

1)
Прямые вмешательства на поджелудочной
железе
выполняются в случае окклюзии и
сужения главного выходного протока,
вирзунголитиаза, подозрения на рак
поджелудочной железы, выраженного
фиброзно-склеротического поражения
поджелудочной железы, хронического
панкреатита, сочетающегося с псевдокистами,
кальцинозом. К операциям данной группы
относятся резекционные
хирургические вмешательства,
операции
внутреннего дренирования протоковой
системы поджелудочной железы
и ее окклюзии.

Резекционные
хирургические вмешательства
на поджелудочной железе включают:
левостороннюю каудальную резекцию,
субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную
резекцию и тотальную дуоденопанреатэктомию.

Объем
резекции поджелудочной железы у больных
хроническим панкреатитом зависит
от распространенности окклюзионно-стенотического
процесса.

Операции
внутреннего дренирования
протоковой системы поджелудочной железы
восстанавливают отток панкреатического
секрета в тонкий кишечник. Из хирургических
вмешательств данной группы наиболее
распространены операции Пестов-1
Пестов-2, Дюваля,
рассечения и пластики устья главного
панкреатического протока.

Операции
Пестов-1
и Дюваля
относятся к операциям каудальной
панкреатоеюностомии. Они применяются
в лечении больных с необратимыми
изменениями в дистальном отделе железы,
сочетающимися с диффузным расширением
вирзунгова протока в оставшейся после
резекции части железы при отсутствии
на его протяжении множественных стриктур.

При
выполнении операции Пестов-1
первоначально резецируется хвост
поджелудочной железы. Одновременно
удаляется селезенка. Затем продольно
рассекается передняя стенка вирзунгова
протока вместе с расположенной над нею
тканью поджелудочной железы до
неизмененного участка протока.
Изолированная по Ру петля тощей кишки
проводится позадиободочно. Формируется
анастомоз двухрядными швами между
кишкой и культей железы, инвагинированной
в просвет тонкой кишки до уровня
нерассеченной части протока. В качестве
вариантов анастомозов применяются
анастомозы типа «конец поджелудочной
железы в конец тонкой кишки» и типа
«конец поджелудочной железы в бок
тонкой кишки».

В
ходе операции Дюваля
производится резекция дистального
отдела Поджелудочной железы и спленэктомия.
Культя поджелудочной железы анастомозируется
с петлей тонкой кишки, выключенной
по Ру, с помощью терминолатерального
панкреатоеюноанастом оз а.

Продольная
панкретоеюностомия по Пестов-2
используется в лечение больных хроническим
панкреатитом с тотальным поражением
главного протока поджелудочной железы
(множественные зоны сужения протока
чередуются с его расширением) в случае
невозможности выполнения резекционной
операции. Сущность
операции
заключается в формировании соустья
между
продольно
рассеченным вирзунговым протоком и
изолированной длинной (около 30 см)
петлей тощей кишки, выключенной
Y-образным
анастомозом по Ру.

Окклюзия
(пломбировка, обструкция) протоковой
системы поджелудочной железы достигается
введением в нее пломбирующих материалов
(панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и
др.) в сочетании с антибиотиками. Введение
окклюзирующих веществ вызывает атрофию
и склероз экзокринной паренхимы железы,
способствуя быстрому купированию
болевого синдрома.

2)
Операции на вегетативной нервной системе
выполняются при выраженном болевом
синдроме. Они направлены на пересечение
путей проведения болевых импульсов.
Основными операциями данной группы
являются левосторонняя спланхникэктомия
в комбинации с резекцией левого
полулунного узла (операции
Малле-Ги),
двусторонняя грудная спланхникэктомия
и сим- патэктомия, постганглионарная
невротомия (операция
Иошиока — Вакабаяши),
маргинальная невротомия (операция
П. Н. Напалкова
— М А.
Трунина
— Я. Ф. Крутикова)..

Операция
Малле—Ги
(1966) прерывает нервные волокна, идущие
от хвоста и частично от головки
поджелудочной железы. Операция
выполняется из внебрюшинного и
лапаротомного доступов. В первом
случае производят поясничный разрез
с резекцией XII ребра. После смещения
верхнего полюса почки становятся
доступными манипуляциям большой и
малый внутренностные нервы, которые
пересекают в поперечном направлении
ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы,
обнажают полулунный узел, лежащий на
аорте. В случае выполнения операции
Малле—Ги
из лапаратомного
доступа обнажают левый край чревного
ствола и в углу между ним и аортой
находят левый полулунный узел чревного
сплетения, а также большой и малый
внутренностные нервы.
Двусторонняя
грудная спланхникэктомия и симпатэктомия
предложена для лечения больных
хроническим панкреатитом с упорным
болевым синдромом. Постганглионарные
нервные волокна исходят из нервного
сплетения, образованного нервными
волокнами правого и левого полулунных
узлов, а также аортального сплетения.
Они иннервируют головку и частично
тело поджелудочной железы, проникая
в нее у медиального края крючковидного
отростка. В ходе выполнения операции
Иогииока
— Вакабаягии
пересекается вначале первая порция
этого сплетения, идущая от правого
полулунного узла. Она становится
доступной после мобилизации
двенадцатиперстной кишки по Кохеру и
обнаружения узла в углу между нижней
полой и левой почечными венами. Затем
рассекается вторая порция волокон,
идущих к поджелудочной железе от верхней
брыжеечной артерии.

Наибольший
клинический эффект операции Иогииока
— Вакабаяши
наблюдается у больных хроническим
панкреатитом с локализацией
патологического процесса в головке
поджелудочной железы. Однако
постганглионарная невротомия может
осложняться парезом кишечника,
поносами.

Этих
недостатков лишена маргинальная
невротомия поджелудочной железы
(операция
П. К Напалкова
— М.
А. Трунина
— И
Ф. Крутикова).
Выполнение
данного хирургического вмешательства
сопровождается пересечением как
афферентных, так и эфферентных
симпатических и парасимпатических
волокон по периметру поджелудочной
железы. Для этого рассекают париетальную
брюшину по верхнему краю поджелудочной
железы и обнажают чревный артериальный
ствол и его ветви. В полулунные узлы
чревного сплетения вводят I % раствор
новокаине со спиртом. Затем пересекают
нервные стволы* идущие от печеночной
и селезеночной артерий к верхнему
краю железы. Надсекают брюшину над
брыжеечными сосудами и рассекают
нервные стволы, идущие к поджелудочной
железе вдоль верхней брыжеечной
артерии.

Существенный
недостаток операции маргинальной
невротомии поджелудочной железы —
высокая частота рецидивов болевого
синдрома. Периартериальная невротомия
устьев общей печеночной и селезеночной
артерии, как правило, выполняется при
невозможности проведения операции
маргинальной невротомии. Оба варианта
хирургических вмешательств близки по
клинической эффективности.

3)
Операции на желчных путях
у больных хроническим панкреатитом
применяются при сопутствующей
желчнокаменной болезни, стенозе большого
дуоденального сосочка, развитии синдрома
механической желтухи. При указанной
патологии наиболее широко используются
холецистэктомия с дренированием общего
желчного протока, билиодигестивные
анастомозы, папиллосфинктеротомия
и папиллосфинктеропластика.

4)
Из
операций
на желудке
при хроническом панкреатите чаще всего
выполняется резекция при язвах,
пенетрирующих в поджелудочную железу
и осложненных вторичным панкреатитом,
а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии
(СПВ) в сочетании с дренирующей желудок
операцией или резекцией желудка.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
19.02.201643.77 Mб55Kaplan.pdf
#
#
#
#
#
#