Хирургия поджелудочной железы история

Резекция поджелудочной железы является достоянием современной хирургии. Это связано с тем, что поджелудочная железа не только считалась недоступной для хирургических вмешательств, но и сущность ее как органа с многообразными функциями была неопознанной.

Когда в основных чертах стала известна анатомия поджелудочной железы, предстояло выяснить функцию органа и его значение для организма. К этому периоду относятся первые экспериментальные исследования с применением резекции поджелудочной железы.

В 1682 г. Brunner предпринял попытку удалить у собаки поджелудочную железу. Операция закончилась резекцией нисходящего отдела, горизонтальная часть железы осталась на месте. Автор не сумел правильно оценить значения своих наблюдений и высказал необоснованное предположение о том, что поджелудочная железа особой роли в организме не играет.

Длительное отставание в изучении физиологии этого органа объясняется тем, что важные данные о его структуре были получены лишь в конце XVIII и начале XIX столетия, а исследователи, выполнявшие опыты в первой половине XIX столетия, встречались с такими препятствиями, как отсутствие асептики и недостаточная разработка техники проведения соответствующих экспериментов.

После преодоления этих трудностей экспериментальные исследования, различные по характеру и поставленным задачам, получили большее развитие.

С одной стороны, исследователи стремились выключить деятельность поджелудочной железы и, таким образом, изучить ее влияние на процессы пищеварения. С другой стороны, физиологи и клиницисты пытались установить связь поджелудочной железы с давно известным и распространенным заболеванием — сахарным диабетом.

С целью изучения роли поджелудочной железы в процессах пищеварения и в развитии диабета ClaudeBernard предпринимал попытки удалить железу, однако операции приводили к гибели животных. Высокая смертность и тяжелые расстройства, наблюдавшиеся после многократных попыток удаления железы у животных, нашли отражение в заявлении ClaudeBernardо том, что изучение функции поджелудочной железы проходит через горы трупов животных.

Тем не менее наблюдения ClaudeBernard позволили сделать вывод о важной роли поджелудочной железы для пищеварения, в частности в процессе всасывания жиров.

Bonchardat также пытался с помощью эксперимента на животных доказать связь диабета с поджелудочной железой, однако после операции у животных развивался перитонит, от которого они погибали. В опытах Bernard и Colin, Klebs и Munk, Finkler, Senn производилось частичное удаление железы, но несовершенная методика, тяжелые осложнения, краткие сроки наблюдения над оперированными животными отрицательно сказывались на толковании полученных результатов.

Отсутствие рационального метода, позволяющего изучать функцию пищеварительных желез, затрудняло исследования поджелудочной железы, которые проводились в основном в условиях острого опыта.

Лишь работами великого русского физиолога И. П. Павлова и его многочисленных учеников было положено начало изучения физиологической функции поджелудочной и других пищеварительных желез методом длительно действующих фистул в условиях постановки хронического эксперимента, что позволило заложить основы современных взглядов п области физиологии поджелудочной железы.

Работы К. П. Улезко-Строгановой, опыты Mering и Minkowski, Л. В. Соболева способствовали выяснению эндокринной функции островков Лангерганса и их роли в развитии диабета.

Mering и Minkowski впервые в экспериментах на животных осуществили операцию полного удаления поджелудочной железы и добились у собак наиболее постоянных результатов — во всех случаях развивалась тяжелая форма сахарного мочеизнурения.

Одновременно с работами Minkowski появились исследования, также основанные на резекции поджелудочной железы и полном ее удалении, однако давшие иные результаты. Так, DeDominicis, А. И. Левин, Renzi и Reale, Cavazzani сообщили, что после полного удаления поджелудочной железы глюкозурия наблюдалась только у некоторых животных.

Техническое осуществление операции по-прежнему вызывало у экспериментаторов серьезные затруднения. Schoultzи Zuelzer считали полную экстирпацию поджелудочной железы у собаки одним из сложнейших оперативных вмешательств, aPfluger настаивал на хорошей технической вооруженности исследователя и полагал, что успешное осуществление этой операции доступно только хирургу. Того же мнения был и Ц. И. Шабад, который к тому же отметил, что даже в тех случаях, когда операцию производили в два этапа, собаки часто погибали от кровотечения, омертвения кишок и перитонита.

Что же касается состояния внутренних органов после резекции поджелудочной железы, то в приведенных исследованиях этот вопрос не получил должного освещения.

Вскрывая погибших экспериментальных животных, Hedon, Minkowski, Gley и Charrin, В. М. Мыш обратили внимание, что наряду с резким общим истощением организма наблюдается жировая инфильтрация печени. Однако изучение функции печени Minkowski и последующие исследователи не производили. Причины избыточного отложения жира в этом органе часто получали неправильное толкование. Sandmejer, например, отмечая у погибших собак ожирение не только печени, но также почек и поперечнополосатой мускулатуры, считал эти явления результатом нагноения, постоянно наблюдавшегося в его опытах.

Интересуясь в основном сахарным диабетом, отдельные экспериментаторы не всегда уделяли достаточное внимание морфологическому изучению печени даже тогда, когда встречались со значительными макроскопическими изменениями, либо неправильно истолковывали эти изменения. Pfluger, например, отметил, что у одной из собак после удаления поджелудочной железы вес печени составлял 8,37% веса тела (обычно он не превышает 2—3%). Суть и причины этого явления остались невыясненными.

Большое количество экспериментальных исследований, в основе которых лежало удаление поджелудочной железы, было направлено на изучение многообразной функции органа и выполнено нашими учеными в начале XX столетия. Авторы этих работ во время вскрытия погибших животных отмечали наличие «гусиной печени», обусловленной жировой инфильтрацией ее. Что касается нарушений, возникающих в печени после частичного удаления поджелудочной железы, то о них было известно мнение Sandmejer, согласно которому печень после частичных резекций мало изменяется. Можно полагать, что на данном уровне развития хирургии исследователей пока не интересовал этот вопрос. Операции на поджелудочной железе не производились, что подтверждается также отсутствием специальных работ, посвященных изменениям во внутренних органах после резекции поджелудочной железы.

И. И. Греков одним из первых в мире произвел операцию почти полного удаления поджелудочной железы с непревзойденным до настоящего времени результатом. Больная прожила 16 лет и погибла от ‘причины, не связанной с основным заболеванием и произведенной операцией. И. И. Греков в отличие от мнения хирургов того периода писал: «Что же касается радикальной операции, то имеются все основания ожидать в будущем, но мере изучения этой формы заболевания панкреаса и улучшения диагностических методов, более частой возможности ее осуществления».

Однако из-за недостаточного развития хирургии и начавшейся мировой войны операции на поджелудочной железе, равно как и экспериментальные исследования в этом направлении, предпринимались редко.

В 1922 г. Banting и Best впервые приготовили инсулин, а в 1936 г. в лаборатории Dragstedtбыл изготовлен липокаин. Вооруженные заместительной терапией хирурги стали шире предпринимать операции на поджелудочной железе.

В 1929 г. Н. Н. Соколов произвел первую в нашей стране и шестую в мире радикальную операцию — дуоденопан-креатэктомию по методике Сове — Кауша. Культя поджелудочной железы была погружена в дистальный конец двенадцатиперстной кишки, но больная на 10-й день скончалась из-за развившегося острого панкреонекроза. В связи с демонстрацией Н. Н. Соколовым случая на заседании Хирургического общества председательствующий С. С. Гирголав заявил, что вопрос этот мало разработан и требуется экспериментальная проверка различных способов.

Действительно, данные об изменениях в самой железе и других внутренних органах после радикальных вмешательств на поджелудочной железе необоснованно сводились к сдвигам, наблюдаемым при диабете. Но ведь при диабете основную роль играет инсулиновая недостаточность, а после операции на поджелудочной железе отсутствует значительная ее часть или вся железа с ее многообразными функциями. Естественно, что при этом изменения в печени и почках будут более глубокими и механизм их возникновения иным.

Из экспериментов было известно, что удаление поджелудочной железы сопровождается развитием в печени собак жировой дистрофии, которая не устраняется инъекциями инсулина, по развитие ее задерживается при одновременном пероральном введении сырой поджелудочной железы или панкреатина.

Однако описания экспериментальных исследований в отношении изменений во внутренних органах были противоречивыми. Brohee и Dumont, например, считали, что результаты экспериментов, как бы они ни были интересны, не показали еще определенных изменений, связанных с панкреатэктомией. Что касается сдвигов, отмеченных клиницистами на основании данных отдельных выполненных оперативных вмешательств, то Cahen, Gaston, Nardi считали, что резекция поджелудочной железы у человека не обязательно сопровождается развитием жировой дистрофии печени.

Анализ литературы, произведенный в этом направлении, показал, однако, что дистрофия печени присуща не только животным, но развивается и после резекции поджелудочной железы у человека. Так, Brunsehwig наблюдал жировое перерождение печени у больного через З’/г месяца после полного удаления поджелудочной железы.

Sclinedorfи Огг выявили у 10 из 52 умерших после значительных субтотальных резекций поджелудочной железы жировую инфильтрацию печени.

В отдельных описаниях панкреатодуоденаловых резекций встречаются сообщения о смерти больных от различных причин, среди которых не последнее место занимает недостаточность печени и печеночная кома. Д. Э. Одинов описывает случай смерти больного через 3 дня после дуоденопанкреатэктомии от печеночной недостаточности.

Hess считает недостаточность печени, особенно при развитии печеночно-ночечной анурии, основным моментом в послеоперационной смертности от операций на поджелудочной железе. Аналогичные указания в отношении панкреатодуоденалышй резекции приведены в работах А. Н. Великорецкого, В. В. Виноградова и А. А. Шалимова. В частности, А. А. Шалимов наблюдал смерть оперированных больных от острой п подострой дистрофии печени. Fallis и Szylagius оперировали 2 больных, из которых один умер на 19-й день после панкреатэктомии от печеночной недостаточности, связанной с прогрессирующей жировой дегенерацией печени.

С. М. Микиртумов наиболее характерным и частым осложнением после операции на поджелудочной железе считает возникновение признаков печеночной недостаточности, которая в своей крайней форме может проявиться в виде печеночной комы.

На основании приведенных данных трудно выяснить, какова роль отсутствия поджелудочной железы в развитии этого осложнения, так как произведенная операция достаточно сложна, чтобы можно было разграничить влияние отдельных отрицательных ее моментов на состояние печени. Решение этого вопроса, имеющего существенное значение для профилактики, правильного распознавания и своевременного рационального лечения печеночной недостаточности, возможно лишь путем специального многостороннего его изучения в условиях проведения хронического эксперимента.

Еще меньше сведений в литературе имеется о состоянии почек при изучаемом вмешательстве. Специальных работ, посвященных исследованию функциональных и морфологических изменений в почках после резекции поджелудочной железы в клинике и в эксперименте, до последнего времени не опубликовано. Во время вскрытия погибших животных в первых удавшихся экспериментах  почки оставались вне поля зрения, по-видимому, в связи с забрюшинным расположением, а также с тем, что внешне почка была мало изменена. Правда, Sandmejer отметил ожирение почек, но он неправильно относил его за счет нагноения, постоянно наблюдавшегося после операции.

В последующих экспериментах обнаруживаемые после удаления поджелудочной железы структурные нарушения в почках связывали только с экспериментальным диабетом. Все, что было к тому времени известно о почке больного диабетом, переносили и на животных, которым производили удаление поджелудочной железы. Изменения в почках в значительной мере могут быть следствием нарушения или выпадения внешней секреции поджелудочной железы, но эти данные не нашли отражения в литературе.

Вместе с тем в отдельных клинических наблюдениях над больными, перенесшими резекцию поджелудочной железы, нередко выявлялись настолько тяжелые поражения почек, что они служили основной причиной гибели оперированных. Так, А. Т. Гладченко наблюдал смерть больной на 5-е сутки после дуоденопанкреатэктомии. При вскрытии были найдены резкие дистрофические изменения в почках. А. А. Шалимов потерял 5 больных от печеночно-почечной недостаточности, развившейся после дуоденопанкреатэктомии.

М. А. Потекаева, анализируя секционный материал клиники А. Н. Великорецкого, также приводит случай смерти больного при явлениях печеночно-почечной недостаточности на 5-й день после панкреатодуоденальной резекции. Во время вскрытия обнаружено поражение печени и картина тяжелого некротического нефроза. Goldner наблюдал у больного развитие уремии после шан- креатэктомии. Romstrem потерял больного на 7-й, aLoeweneck — на 9-й день после панкреатэктомии. В обоих этих наблюдениях констатирован печеночно-почечный синдром.

В. Д. Келеман описывает больного, умершего от уремии на 6-е сутки после панкреатодуоденальной резекции. При вскрытии был выявлен цирроз почек.

Возникновение подобных осложнений не может считаться случайностью. Уместно вспомнить замечание И. Г. Руфанова, считавшего, что «печеночная почка» и «почечная печень» — не казуистика, а часто наблюдаемое явление. Известно мнение А. Я. Пытеля об огромной роли состояния печени и почек в течении любого заболевания, для послеоперационного периода и прогноза операции.

Хотя о влиянии резекции поджелудочной железы на состояние печени и почек в работах А. Я. Пытеля не упоминалось, вряд ли можно рассчитывать на то, что после подобных операций при развитии тяжелых дистрофических изменений в печени почка останется безучастной.

Соединенные в одном органе экзокринная и эндокринная части железы являются в значительной мере независимыми и самостоятельными. Патологические процессы поражают либо паренхиму железы, либо островковую ткань, что приводит к выпадению внутренней или внешней секреции. При резекции поджелудочной железы страдают обе системы, поэтому самые тщательные клинические наблюдения и описания изменений в печени и почках при различных состояниях не могут заменить эксперимента.

Вместе с тем, за исключением известных из литературы случаев смерти больных от печеночно-почечной или преимущественно почечной недостаточности после выполненной панкреатодуоденальной резекции, мы не встретили сведений об изучении в клинике или в условиях эксперимента функциональных и морфологических изменений в почках, возникающих в определенные сроки после различного рода резекций поджелудочной железы. Возможность же развития выраженных изменений во внутренних органах настоятельно требует отчетливого представления о характере и динамике этих сдвигов с целью своевременного профилактического и лечебного воздействия.

Указанные моменты в основном и побудили нас к исследованию в условиях эксперимента функционального и морфологического состояния печени и почек под влиянием различных видов резекции поджелудочной железы и полного удаления последней.

Источник