Хирургия рака поджелудочной железы

Операция при раке поджелудочной железы – единственный эффективный метод терапии, позволяющий избавить человека от онкоопухоли такой локализации. Однако хирургическое вмешательство будет результативным только на начальных этапах зарождения новообразования, пока оно имеет маленькие размеры и не склонно к инвазированию. Любые операции, сохраняющие жизнь, становятся бесполезными после начала активного роста злокачественной структуры.

Операция при раке поджелудочной железы: виды

Хирургическое вмешательство при онкоболезни

Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован. Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала диагностика рака поджелудочной железы, общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.

Чтобы удалить рак поджелудочной железы с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций:

Нано-нож. Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
Операция Уиппла. Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
Дистальная панкреатэктомия. Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.

Дистальная панкреатэктомия

В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа. Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой. Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.

Показания и противопоказания к проведению операции

Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса — результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера онкоопухоли, её размеров и общего самочувствия больного. Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.

К ним относятся:

наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.

Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.

Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)

Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента. Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:

В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
Пациент должен начать приём ферментативных препаратов, улучшающих функционирование пищеварительной системы.
Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.

В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности питания до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.

Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа. Длительность его может составлять от 6 до 12 часов. В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.

На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов. Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.

Дополняющее лечение

Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:

предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.

Лучевая терапия рака поджелудочной железы и химиотерапевтическое лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.

Послеоперационный период

После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.

Послеоперационный период

Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:

Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.

После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион. Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным. В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.

Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии

Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная онкология, то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови. Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни. В основном симптоматические операции на 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы, проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.

Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:

Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.

Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые неблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.

Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:

операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.

Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.

Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?

Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.

Чаще всего в клинической практике отмечаются неблагоприятные прогнозы:

На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.

Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.

Будьте здоровы!

Источник

При раке поджелудочной железы (РПЖ) операция – один из многих методов, которые применяются в комплексном лечении и существенно повышают вероятность полного выздоровления.

Необходимость оперативного лечения

В большинстве случаев рака поджелудочной железы операция – единственный способ спасти жизнь пациенту при такой патологии. Это связано с тяжестью заболевания, которое объясняется:

бессимптомностью течения на ранних этапах либо неспецифическими клиническими проявлениями, характерными для патологии многих органов системы пищеварения;
поздней диагностикой в связи с несвоевременным обращением пациента;
высокой агрессивностью рака ПЖ – происходит быстрое распространение метастазов в соседние и отдаленные органы.

Хирургическое вмешательство облегчает страдания больного и продляет его жизнь.

Типы операций

Радикальные. Лечение возможно при ограничении опухоли в пределах поджелудочной железы. Согласно статистике, это 10 % от всех случаев с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования. Если рак ПЖ распространяется в соседние и отдаленные лимфатические узлы и органы, хирургическое вмешательство по удалению самого новообразования возможно только в 1–5 %.

Паллиативные. Она необходима для облегчения состояния пациента и не решает полностью проблему с опухолью. поскольку направлена на уменьшение боли и других патологических симптомов. Выполняются паллиативные вмешательства при тяжелых осложнениях далеко зашедшего рака поджелудочной железы.

Помимо перечисленных видов оперативной помощи при раке поджелудочной железы, в течение последних лет разработаны и внедрены в практику новые методики:

трансплантация ПЖ;
селективная пересадка клеток островков Лангерганса и ацинусов.

Типы операций на поджелудочной железе при раке

Сегодня используются несколько основных видов радикального хирургического лечения. Выбор той или иной операции определяют особенности клинического случая. В каждой ситуации учитываются:

стадия рака;
степень его агрессивности;
общее состояние здоровья пациента и пр.

Резекция головки по Уипплу

Это классическая операция, которая проводится в случаях, когда опухоль локализована в головке поджелудочной железы или стенке Вирсунгова канала. Названа по имени автора, является основной из всех разработанных видов радикального лечения. Проводится при подозрении на РПЖ, не дожидаясь результатов гистологического и цитологического исследований, подтверждающих диагноз. Это связано с большим количеством ложноотрицательных ответов (более 10 %) даже в тех случаях, когда биопсия берется лапароскопическим методом или забор тканей для гистологического изучения проводится интраоперационно.

В техническом плане операция чрезвычайно сложная, делается под общим наркозом, длится 8–12 часов. Состоит из 2 этапов.

Предварительно для уточнения локализации опухоли и масштаба поражения железы выполняется лапароскопия. В ходе вмешательства удаляются не только головка органа с имеющимся в ней образованием и прилежащий сегмент тела ПЖ, но также близлежащие ткани, которые потенциально могут содержать в себе раковые клетки:

пилорическая часть желудка и 12-перстной кишки (ДПК);
желчный пузырь;
тощая кишка протяженностью 10–12 см;
лимфатические узлы.

Лимфоузлы, подлежащие резекции при операции Уиппла:

регионарные;
забрюшинные;
локализованные вдоль печеночно-дуоденальной связки.

Следующим этапом является формирование гастроэнтероанастомоза: воссоединяют желудок с тощей кишкой. В тощую кишку выводится холедох. Через него непосредственно в просвет кишки поступают панкреатический секрет и желчь. Они нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. В результате значительно снижается риск развития язвы.

Выключение из процессов пищеварения такого важного органа, как ДПК, приводит к анатомическим и функциональным перестройкам желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни.

При небольших размерах опухолевого образования привратник (пилорическая часть) и антральный отдел желудка сохраняют. Это модифицированная операция Уиппла. В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции она:

менее травматична;
сохраняет функции желудка;
не нарушает пищеварительных процессов.

Применяется при отсутствии метастазов в тонкую кишку и регионарные лимфатические узлы. Выживают после такой операции пациенты, у которых в ходе гистологического исследования тканей, взятых из краев резекции, отсутствуют атипичные клетки. Отдаленные результаты указывают на полное исчезновение болевого синдрома у 91 % пациентов.

Резекция по Лонгмайр-Траверсо

Является более современным вариантом операции – модифицированная панкреатодуоденальная резекция. Проводится с сохранением всех тканей и частей желудка. Заключается в полном удалении железы. Операция сложная, ее выполнение занимает 4–6 часов.

Показания:

быстрое прогрессирование ракового процесса с метастазированием в селезенку;
диффузный (мультифокальный) рак ПЖ;
злокачественное поражение головки и тела поджелудочной железы;
распространение опухоли вдоль всего главного панкреатического протока;
подозрение на малигнизацию на фоне длительно существующего непрерывно-рецидивирующего хронического панкреатита;
редкий вид опухоли;
невозможность технически выполнить безопасное соединение ПЖ с тощей кишкой.

Также такая операция назначается в крайних случаях, когда более щадящее предыдущее вмешательство не остановило процесс или если рак распространился на весь орган. Чрезвычайно редкое применение такой методики обусловлено:

значительной травматичностью;
большой интра- и послеоперационной смертностью;
высокой частотой тяжелых осложнений.

После полной резекции ПЖ развивается сахарный диабет, что приводит к пожизненному лечению инсулином. Пациент также нуждается в постоянной заместительной ферментотерапии, что переносится очень тяжело. Не доказана эффективность в плане повышения выживаемости по сравнению с операцией Уиппла.

Резекция сегмента

При этой операции удаляется только часть поджелудочной железы, которая поражена опухолью. Показания: рак тела и хвоста ПЖ без метастазов. Но злокачественные опухоли ПЖ, как правило, выявляются чаще всего в запущенной стадии, когда радикальную операцию выполнить уже невозможно.

Паллиативные операции

При неоперабельных формах рака ПЖ проводятся паллиативные вмешательства. Они направлены на устранение тяжелых осложнений в организме, вызванных распространением злокачественного образования в соседние и отдаленные органы. Самые известные из них:

механическая желтуха из-за сдавливания опухолью общего желчного протока;
стеноз луковицы ДПК с нарушением прохождения пищи из желудка в тонкий кишечник или развитие полной непроходимости 12-перстной кишки;
перфорация стенки желудка;
высокое давление разросшейся опухоли на нервные окончания и соседние органы с выраженным болевым синдромом.

Для облегчения состояния больного в случае развития механической желтухи проводятся:

холецистостомия или холедохоеюностомия на выключенной тощей кишке (по Ру);
наружная холангиостомия (выполняется под контролем УЗИ или КТ);
эндопротезирование конечного отдела общего желчного протока.

При непроходимости ДПК проводится гастроэнтеростомия. В результате восстанавливается эвакуация пищи из желудка, пищеварение улучшается. В связи с тяжестью состояния пациента на таких стадиях болезни подобные операции позволяют уменьшить страдания, частично восстановить функции пищеварительной системы, продлить жизнь больному на 7–10 месяцев.

Стентирование

Для устранения непроходимости холедоха, обтурированного проросшей опухолью, устанавливается стент. Это металлическая или пластиковая трубка, которую вводят в просвет общего желчного протока. Таким образом восстанавливается поступление желчи в просвет луковицы ДПК. Хирургическое лечение проводится двумя способами:

при помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
чрескожным методом – стент вводится в суженный проток через разрез. В последнем случае желчь стекает в специальную сумку, расположенную снаружи. Каждые 3 месяца проводится замена трубки.

Шунтирование

С помощью хирургического вмешательства восстанавливается проходимость желчного протока. Выбор операции зависит от уровня поражения. Возможны 3 варианта.

Холедохоеюностомия – холедох выводится в полость тонкого кишечника. Процедура выполняется лапароскопически, безопасна.
Гепатикоеюностомия – вывод общего печеночного желчного протока в тощую кишку. Это менее травматичный и опасный способ.
Гастроэнтеростомия – воссоединение желудка с тонкой кишкой. Это исключает проведение повторной операции при прогрессировании онкологического заболевания, когда остается риск развития непроходимости ДПК.

Осложнения оперативного лечения

Успех любого хирургического вмешательства зависит от многих факторов. При раке поджелудочной железы важную роль играют тяжесть состояния больного, распространенность опухоли, ее стадия, иммунитет человека. После полостной операции на поджелудочной железе с полной или частичной резекцией органа в 30–50 % случаев развивается ряд осложнений, которые в дальнейшем требуют медикаментозной коррекции или повторного хирургического вмешательства.

Болевой синдром. Связан с травмированием тканей в процессе операции. Интенсивность и продолжительность боли зависит от болевого порога и скорости восстановления организма.

Инфицирование внутренних органов с последующим их воспалением обусловлено наличием дренажей. Их устанавливают для ускорения процессов заживления.

Кровотечение разной степени тяжести. Связано с неизолированным сосудом или нарушением свертываемости крови после операции. Наличие следов крови или незначительное ее количество в отделяемом из дренажа является нормой. Если кровопотеря большая, проводится эмболизация поврежденного сосуда или хирургическое вмешательство – в исключительных случаях.

Утечка анастомоза. Подтекание желчи, панкреатического или желудочного сока в месте проведения оперативного вмешательства. Это происходит в случаях плохого заживления раны. Агрессивная соляная кислота повреждает ткани, ферменты поджелудочной железы подвергают их перевариванию, желчные кислоты раздражают и разрушают близлежащие ткани. В таких случаях проводится медикаментозная коррекция. Назначается курс лекарственной терапии, в первую очередь препараты, блокирующие выработку панкреатических ферментов (октреотид) и соляной кислоты (группа ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).

Утечка лимфатической жидкости. Редкое осложнение. В ее составе – лимфа и эмульгированные жиры. Пациента переводят на парентеральное специальное питание либо ограничивают количество жиров в рационе.

Сахарный диабет. Требуется инсулинотерапия или назначение сахароснижающих препаратов.

Задержка опорожнения желудка. Результат повреждения нерва в процессе проведения операции. Развивается частичный парез желудка, который проходит через 1–3 месяца. Проявляется тошнотой, рвотой после еды. В отдельных случаях прибегают к зондовому кормлению. Такое осложнение чаще всего наблюдается после модифицированной операции Уиппла.

Демпинг-синдром. Результат быстрого прохождения непереваренной пищи из желудка в тонкий кишечник. Часто развивается после операции Уиппла в стандартном исполнении. Проявляется тяжелыми для больного симптомами: выраженной потливостью после еды, спазмами в животе, метеоризмом, жидким стулом. Выбор лечения зависит от тяжести состояния: проводятся коррекция питания, медикаментозное или хирургическое лечение.

Послеоперационный период

После операции пациенту необходимо провести в отделении 10–14 дней, если не возникнет осложнений, требующих продолжения стационарного лечения. На протяжении этого времени применяются:

парентеральное питание;
обезболивание (медикаментозное или при необходимости – эпидуральная анестезия);
инсулинотерапия;
подбор адекватной дозы ферментов.

Если в процессе операции была проведена частичная резекция ПЖ, оставшаяся часть органа продолжает вырабатывать ферменты и гормоны (инсулин). Во время пребывания в стационаре индивидуально подбираются эти препараты каждому пациенту, проводится обучение правильного их введения и использования. Через определенное время функции поджелудочной железы восстанавливаются, препараты частично или полностью отменяются. При полном удалении ПЖ пациент переводится на инсулинотерапию и прием ферментов, которые необходимо принимать всю жизнь.

Выбор клиники

Лечение злокачественных заболеваний поджелудочной железы в настоящее время успешно проводится во многих клиниках России. Своевременное обращение за медицинской помощью приводит к предупреждению тяжелых осложнений, продлению жизни, улучшению ее качества. Для выбора онкологического центра и/или отдельного специалиста в области онкологии можно обратиться в сервис «Врачи онлайн».

Источник