Хвост поджелудочной железы ворота

Понятие о взаимоотношениях хвоста поджелудочной железы с воротами селезенки имеет важное значение для хирурга. В левой половине поджелудочной железы часто локализуются кисты, свищи. Кроме того, иногда приходится производить спленэктомию по разным причинам: болезни крови, портальная гипертензия, кисты селезенки, спленомегалический синдром. Знание этого анатомического соотношения иногда позволяет произвести операцию на хвосте поджелудочной железы без спленэктомии. Близкое расположение главных протоков поджелудочной железы и кровеносных сосудов, особенно при панкреонекрозе, является причиной массивных кровотечений (кровотечения в кисты, полые органы или брюшную полость, вирсунгов проток). Вирсунголититаз нами рассматривается как ретенционная киста поджелудочной железы (см. ниже).

Все основные образования пересекают поджелудочную железу, проходя по задней поверхности. Знание кровоснабжения поджелудочной железы в критических ситуациях позволяет рукой, пальцами кисти временно остановить кровотечение, прошить и лигировать кровоточащие кровеносные сосуды. Так, при расположении аневризмы в головке поджелудочной железы, кровотечение можно приостановить, сдавливая первым и указательным пальцами по верхнему и нижнему краям головки. При расположении аневризмы в теле железы такой прием может быть использован, но только пальцы должны быть сдвинуты в левую сторону. Этот прием применяется и в случае, когда раскрывается вирсунгов проток для минимальной кровопотери (рис. 15).

Рис. 15. Сдавление головки (а) или тела (б) поджелудочной железы пальцами кисти хирурга при раскрытии просвета вирсунгова протока

Взаимоотношения связочного аппарата и кровоснабжения во многих случаях патологического процесса в поджелудочной железе (при деструктивном панкреатите, образовании кист и их осложнений, аневризм) влияют или обусловливают определенные симтомокомплексы: механическую желтуху, функциональный стеноз пилородуоденальной зоны.

В связи с этим возникают гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденостаз, острая высокая кишечная (дуоденальная) непроходимость, гастродуоденальное кровотечение, портальная гипертензия с типичным кровотечением из варикозно расширенных вен пищеводно-гастрального перехода, спленомегалия со спленомегалическим синдромом и, наконец, перфорация кисты. Особенно в этом отношении интересен патогенез развития дуоденостаза.

По характеру васкуляризации, как это рассматривает В.И. Онуприев с соавт. (2006), двенадцатиперстную кишку можно подразделить на два отдела: луковица и остальные ее части. Кровоснабжение в первом отделе напоминает желудок, т.е. артерии идут, как и вены, со стороны краев поджелудочной железы, а во втором — кровоснабжение в кишечнике, т.е. сосуды входят только с одной стороны. В связи с этим целесообразно рассматривать кровоснабжение с точки зрения единого панкреатодуоденального комплекса.

Это имеет определенное значение в выявлении компрессионного синдрома на нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, аорту, позвоночник, илеоцекальную зону, верхнюю брыжеечную артерию. Различают три основных вида компрессии на двенадцатиперстную кишку. Определяются эти варианты по расположению илеоцекального угла (рис. 16). При первом варианте зона компрессии ограничивается собственно аортомезентереальным углом, т.е. компрессия только брыжейкой артерии (угол 45-60°). Второй вариант — радиально-артериальный — зона компрессии доходит до бифуркации аорты). Третий вариант компрессии — радиально-артерио-мезентериальный.

Рис. 16. Три варианта компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией (красным кругом очерчены зоны компрессии):

а — артериальный (зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аортомезентериальным углом); 6 — радиально-артериальный (зона компрессии расширена и расположена от аортомезентериального угла до бифуркации аорты); в — радиально-артерио-мезентериальный (зона компрессии расположена от аортомезентериального угла до мыса)

Имеются и переходные варианты. Таким образом, основными видами компрессии являются продольная по всей поверхности нижней горизонтальной части или локальная в области трейтцевой связки (рис. 17). Эти варианты кровоснабжения следует учитывать при расположении кист в теле или головке поджелудочной железы. Понятным является и то, что организовавшаяся киста усиливает процесс давлением на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Рис. 17. Два варианта зоны компрессии нижней горизонтальной ветви брыжеечными артериями (а, б)

Однако сдавление ее просвета может быть высоким (первый вариант) или дистальным (второй вариант). В.И. Онуприев с соавторами разработали варианты компрессии на двенадцатиперстную кишку с другой целью — путем перемещения кишки ликвидировать это патологическое состояние и дуоденостаз. Мы эти вопросы решаем дуоденоеюнопластикой отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Однако понимание механизма сдавления особенно нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки кистой поджелудочной железы является важным элементом в постановке диагноза и выработке рациональной хирургической тактики лечения (см. ниже).

Поджелудочная железа имеет внешнюю и внутреннюю секрецию.

Выделяемый секрет поджелудочной железы играет важную роль в пищеварении. Секрет по вирсунгову протоку поступает в двенадцатиперстную кишку, где продолжает участвовать в расщеплении пищевых комков до основных частиц. Затем эти частицы через слизистую кишечника всасываются в кровь. Эта функция железы рассматривается как экболическая и осуществляется ферментами.

Следующая функция внешней секреции — гидрокинетическая. Ее суть заключается в выработке воды, гидрокарбонатов и других электролитов. Этот вид секреции направлен на нейтрализацию кислотного содержимого, поступающего из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевой комок превращается в целлюлозную кашицу. В связи с чем создаются оптимальные условия для действия на нее щелочных ферментов, рН сока — около 8,0.

Итак, панкреатический сок представляет собой смесь компонентов экболической и гидрокинетической функции поджелудочной железы. У человека в сутки вырабатываются от 1000 до 4000 мл панкреатического сока. Двигательной силой продвижения сока в протоках является сокращение протоков и поднятие в них давления 3 0-35 см вод. ст. При возникновении препятствия оттоку сока, жидкое содержимое и его ферменты частично начинают всасываться в кровь.

Это и есть уклонение ферментов. Следует думать, что основным патогенетическим звеном в образовании кист поджелудочной железы является гидрокинетический фактор функции поджелудочной железы. При блокаде одного выводного протока под давлением свыше 35 см вод. ст. проксимальный его конец начинает расширяться до образования кисты. Размер последней зависит от диаметра блокированного протока. Давление передается на ацинусы, которые также расширяются, образуя кистозное расширение.

По такой схеме формируются истинные кисты. В первом случае — это ретенционные кисты (рис. 18), во втором — истинные ацинозные кисты (рис. 19). При этом можно предположить, что гидрокинетический фактор на всех этапах образования кисты не ослабевает. Усиливающаяся при этом всасывающая активность эндотелия приводит к концентрации электролитов в экссудате кисты. Последнее и является пусковым моментом в образовании конкрементов, особенно в протоках. Следовательно, образование кист и выпадение конкрементов является единым процессом.

Рис. 18. Два типа образования ретевционных кист поджелудочной железы:

а — соединительнотканная окклюзия; б — окклюзия конкрементом

Рис. 19. Схема образования истинных кист поджелудочной железы: 1 — эпителий ацинусов; 2 — вирсунгов проток; 3 — двенадцатиперстная кишка

Не исключено, что кальциноз (локальный и тотальный) поджелудочной железы является результатом первоначального связывания электролитов с экссудатом и атрофией эндотелия слизистой ацинусов как ответ на невозможность бесконечного противостояния перерастяжению полости кисты. Полость запустевает, в ткани остаются только конкременты, но это явление чрезвычайно редкое. Ферменты, являющиеся секреторными белками, способствуют склеиванию кристаллов конкрементов. Ферменты делятся на несколько групп.

• Амилатические ферменты (альфа-амилаза) выделяются в активном виде и расщепляют полисахариды (крахмал, гликоген).

• Липолитические ферменты: липаза — расщепляет триглицериды, фосфолипаза — фосфолипиды, лецитин, карбоксилэстераза — гидролизирует эфиры жирных кислот.

• Протеолитические ферменты состоят из эндо- и экзопептидазы. К эндопептидазам относится трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа. Под действием трипсина калликреин способствует образованию каллидина. Именно он всасывается в кровь, вызывая гипотензивный эффект. Блокатор калликреина — трасилол и другие ингибиторы. Трипсин, возможно, блокирует неферментный белок, который останавливает самопереваривание клеток протока.

• Нуклеидные ферменты — это рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Они расщепляют РНК и ДНК.

Регуляция внешней секреции поджелудочной железы связана с фазами желудочной секреции.

Поджелудочная железа в течении суток выделяет от 500 до 2000 мл сока. Он бесцветен, прозрачен, с рН ж 7,8-8,4, с относительной плотностью 1010-1030. В его состав входят трипсин, амилаза, мальтаза, липаза, инвертаза, лактаза, перелиаза, эрипсин, ренин. Все ферменты проявляют свое действие только в щелочной среде. В слизистой двенадцатиперстной кишки содержится секретин, который выбрасывается в кровь и стимулирует выделение панкреатического сока. Выделяемый в кровь калликреин (предуктин) расширяет периферические кровеносные сосуды.

Этот эффект используется в различных препаратах для лечения некоторых облитерирующих заболеваний. Введение их способствует развитию коллатерального кровообращения.

Среди панкреатической паренхимы имеются клеточные скопления, которые называются панкреатическими островками или островками Лангерганса. Они имеются по всей железе, но больше сконцентрированы в области хвоста.

При нервно-рефлекторной фазе желудочной секреции качественный состав сока поджелудочной железы довольно определенный: трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза при сравнительно малом количестве гидрокарбонатов.

При гуморальной фазе желудочной секреции активизируется функция поджелудочной железы, но панкреатический сок беден гидрокарбонатами и электролитами.

При кишечном типе регуляции раздражение слизистой приводит к увеличению выделения желчи в просвет двенадцатиперстной кишки под воздействием секретина. Также усиливается секреция воды, электролитов и гидрокарбонатов.

Гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, жиры блокируют секрецию поджелудочной железы.

В островках Лангерганса имеются три вида клеток: альфа, бета и дельта. Каждая из них выполняет секреторную функцию.

Альфа-клетки выделяют глюкагон. Этот гормон расщепляет глюкоген в печени, что приводит к повышению глюкозы в крови. Это является пусковым механизмом в выделении р-клетками инсулина.

Основные в-клетки выделяют инсулин и воздействуют на глюкогенез и липогенез, понижая уровень глюкозы в крови.

Снижение уровня инсулина в крови приводит к повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемии). Чрезмерное увеличение уровня инсулина в крови (это может быть связано с аденомой р-клеточных образований) приводит к гипогликемии. Это признак инсуломы, что может быть диагностическим критерием характера образования кист поджелудочной железы. Снижение инсулина в крови при наличии кисты, особенно в области хвоста, довольно логично указывает на перенесенный панкреонекроз и наличие цирроза ткани поджелудочной железы.

Дельта-клетки выделяют самостатин под стимулирующим действием глюкозы крови. Этот гормон тормозит выделение инсулина и глюкагона. В некоторых случаях это является причиной сахарного диабета (рис. 20).

Рис. 20. Схема саморегуляции внутренней секреции поджелудочной железы (островки Лангерганса)

Знание особенностей функций поджелудочной железы позволяет иногда точно локализовать диагноз и предвидеть характер и объем операции при кистах поджелудочной железы.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич