Ингибиторы секреции поджелудочной железы принцип действия

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

• #
• #
• #
• #
• #

  14.06.20144.8 Mб248Патологическая физиология. Адо А.Д..djvu

• #
• #
• #

  14.06.201411.88 Mб164Патофизиология эндокринной системы. В.М. Кеттайл.djvu

• #
• #

  14.06.201420.3 Mб807Патофизиология. Том 1. Литвицкий П.Ф..pdf

• #

  14.06.201425.23 Mб623Патофизиология. Том 2. Литвицкий П.Ф..pdf

Секреция ПЖ находится под контролем нервных и гуморальных механизмов. Начальную секрецию ПЖ вызывают вид, запах пищи и другие раздражители (условнорефлекторные сигналы), а также жевание и глотание (безусловнорефлекторные сигналы). При этом нервные сигналы, формирующиеся в рецепторах полости рта и глотки, достигают продолговатого мозга, и затем эфферентные влияния по волокнам блуждающего нерва поступают к железе и вызывают её секрецию.

У человека с фистулой ГПП выделение панкреатического сока начинается через 2—3 мин после того, как он увидел пищу или услышат о ней. Это пример условнорефлекторного пути возбуждения панкреатической секреции. Симпатические волокна, иннервирующие ПЖ, тормозят её секреторную активность и в то же время изменяют реактивность железы по отношению к другим воздействиям, усиливая синтез органических веществ.

Торможение панкреатической секреции происходит при раздражении многих чувствительных нервов, при болевых реакциях, во время сна, при напряжённой физической и умственной работе.

Для стимуляции панкреатической секреции прямые нервные влияния имеют меньшее значение, нежели гуморальные. Ведущее значение в гуморальной регуляции секреции ПЖ принадлежит желудочно-кишечным гормонам.

Большинство регуляторов секреции ферментов ПЖ действуют на рецепторы мембраны ацинарных клеток, расположенные на их базолатеральной поверхности. Выделяют рецепторы ХК, бомбезина, ацетилхолина, субстанции Р, ВИП, секретина.

Стимуляторы панкреатической секреции. ВИП и секретин стимулируют панкреатическую секрецию, активируя аденилатциклазу. Как и в других типах клеток, аденилатциклаза способствует образованию циклического аденозинмонофосфата, в результате чего протеинкиназа А, усиливающая секрецию панкреатического сока, богатого бикарбонатами, переходит в активную форму. Другие стимуляторы поджелудочной секреции (ХК, ацетилхолин, гастрин-рилизинг пептид, субстанция Р) действуют на специфические рецепторы, во внутриклеточной передаче сигнала от которых задействованы альтернативные вторичные мессенджеры.

Эти вещества повышают внутриклеточное содержание циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания инозитолтрифосфата, диацилглицерола, арахидоновой кислоты и кальция. Эти промежуточные вещества-посредники активируют различные протеинкиназы, в результате этого повышается секреция ферментов. Данные, полученные в опытах на животных, свидетельствуют, что действие комбинации агонистов на различные мембранные рецепторы может вызывать синергический, но не суммарный (аддитивный) эффект. Например, ХК увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулированную секретином, но секретин не повышает секреторный ответ на действие ХК.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы. Различные вещества, ответственные за подавление панкреатической секреции, действуют по принципу отрицательной обратной связи во время и после приёма пищи.

Панкреатический полипептид (ПП) представляет собой пептидный гормон, образующийся в островках Лангерганса и подавляющий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация ПП в плазме крови возрастает после мнимого кормления, после приёма пищи, после экспериментального закисления среды ДПК, а также при стимуляции блуждающего нерва, при действии ХК, секретина, ВИП. ПП может выступать как антагонист мускариновых рецепторов и способен ингибировать выделение ацетилхолина из постганглионарных нейронов ПЖ; его конечный эффект проявляется на уровне ацинарных клеток.

Пептид YY высвобождается в дистальной части подвздошной кишки и и толстой кишке в ответ на поступление пищи смешанного характера, по жиры, находящиеся в просвете кишки, в большей степени способны стимулировать его секрецию. Пептид YY уменьшает чувствительность ПЖ к действию секретина и ХК, возможно, за счёт уменьшения секреции ацетилхолина и норадреналина и ингибирования выделения ХК слизистой оболочкой ДПК.

Соматостатин ингибирует секрецию секретина слизистой оболочкой ДПК, а также уменьшает чувствительность к секретину рецепторных полей. Единственный эффект соматостатина — снижение секреции ферментов и бикарбонатов ПЖ. Соматостатин синтезируют клетки слизистой оболочки желудка и кишечника, а также D-клетки островков Лангерганса. Его активность составляет только около 25% от активности гипоталамического соматостатина. Но только соматостатин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки, оказывает угнетающее действие на секрецию ПЖ.

Выделение соматостатина происходит при участии автономной нервной системы в ответ на поступление жиров и аминокислот с пищей.

Соматостатин блокирует панкреатическую секрецию несколькими способами. Во-первых, он действует путём угнетения продукции стимулирующих пептидов (ХК). Во-вторых, посредством угнетающего воздействия на ЦНС и регулируя работу интрапанкреатических ганглиев, соматостатин ингибирует поступление ацетилхолина в пресинаптическую щель и, возможно, ингибирует выработку инсулина. Хотя рецепторы к соматостатину найдены также в ацинарных клетках, эти рецепторы скорее способствуют увеличению секреции, чем блокируют её.

Другие ингибиторы, представленные среди гормонов эндокринных клеток островков Лангерганса, включают панкреатический глюкагон и панкреастатин, а также нейропептиды: кальцнтонин-генерирующий пептид и энкефалины (табл. 1-3). Панкреатический глюкагон ингибирует секрецию ПЖ, стимулированную ХК, секретином или пищей; угнетает секрецию бикарбонатов, воды и ферментов. Панкреастатин ингибирует панкреатическую секрецию, тормозя высвобождение ацетилхолина эфферентными окончаниями блуждающего нерва. Кальцитонин-генерирующий пептид может проявлять свою активность через стимуляцию выделения соматостатина. Энкефалины и подобные им опиоиды снижают выделение секретина слизистой оболочкой ДПК и могут также ингибировать высвобождение ацетилхолина.

Таблица 1-3. Ингибиторные нейромодуляторы

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Различные вещества, ответственные за ингибирование панкреатической сек­реции, действуют по принципу обратной связи в процессе и после приема пищи.

Панкреатический полипептид представляет собой пептидный гормон, обра­зующийся в островках Лангерганса и ингибирующий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация этого пептида в плазме возраста­ет после мнимого кормления, либо после приема пищи, либо после эксперимен­тальной ацидификации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, секреция поли­пептида поджелудочной железой увеличивается при стимуляции блуждающего нер­ва, при действии холецистокинина, секретина, ВИП и, возможно, гастрина и гастрин-рилизиг пептида. Панкреатический полипептид может выступать как антаго­нист ацетилхолиновых рецепторов и способен ингибировать выделение ацетилхо­лина из постганглионарных нейронов поджелудочной железы; его конечный эф­фект проявляется на уровне ацинарных клеток.

Пептид YY высвобождается в дистальной части подвздошной кишки и в тол­стой кишке в ответ на пищу смешанного характера, но жиры, находящиеся в про­свете кишки, в большей степени способны стимулировать его секрецию. Этот пеп­тид уменьшает чувствительность поджелудочной железы к действию секретина и холецистокинина, возможно, за счет уменьшения секреции ацетилхолина и нор

Рис.8-14. Суммарные пищеварительные эффекты панкреатического секрета. Представлены цефалическая, желудочная и кишечная фазы пищеварения. АцХ — ацетилхолин, Н+ — соляная кислота, S-RP — секретии-стимулирующий пептид, CCK-RP — стимулятор выделения холецистокинина, ВИП — вазо­активный интестинальный пептид. ( По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 1: 376.)

адреналина и ингибирования выделения холецистокинина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Соматостатин ингибирует секрецию секретина дуоденальной слизистой обо­лочкой, а также чувствительность к секретину рецепторных полей. Его единствен­ный эффект — снижение секреции ферментов и бикарбонатов поджелудочной же­лезой. Соматостатин секретируется клетками слизистой оболочки желудка и ки­шечника, а также D-клетками островков Лангерганса. Однако только соматостатин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки, оказывает ингибирующее дей­ствие на секрецию поджелудочной железы. Выделение соматостатина происходит при участии автономной нервной системы в ответ на поступление жиров и амино­кислот с пищей.

Другие ингибиторы, входящие в состав гормонов эндокринных клеток остров­ков Лангерганса, включают панкреатический глюкагон и панкреастатин, а также нейропептиды: кальцитонин-информационный пептид и энкефалины. Панк­реатический глюкагон ингибирует секрецию поджелудочной железы, стимулиро­ванную холецистокинином, секретином или пищей. Частично в этом участвует хо­лецистокинин. Глюкагон угнетает секрецию бикарбонатов, воды и ферментов. Пан­креастатин ингибирует панкреатическую секрецию, тормозя высвобождение аце­тилхолина эфферентными окончаниями блуждающего нерва. Кальцитонин-инфор­мационный пептид может проявлять свою активность через стимуляцию выделе­ния соматостатина. Энкефалины и подобные им опиоиды снижают высвобожде­ние секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и могут также ин­гибировать высвобождение ацетилхолина.

Клинические корреляции

Острый панкреатит

Клиническая картина

Почти все пациенты, страдающие острым панкреатитом, жалуются на боли в животе, в том числе при пальпации. Боль обычно локализована в эпигастрии или в верхнем квадранте живота и иногда иррадиирует или «пенетрирует’^ спину. Она достигает максимальной интенсивности через несколько часов после начала забо­левания и усиливается при наклоне вперед, либо при подтягивании колен к живо­ту. В отличие от больных с перфорацией внутренних органов, стремящихся лежать неподвижно, больные с острым панкреатитом беспокойны и все время пытаются найти удобную позу. У большинства больных появляются тошнота, рвота, часто отмечается небольшое повышение температуры.

При обследовании пациента с тяжелым течением острого панкреатита могут наблюдаться проявления артериальной гипотензии, шока, гипоксии, респиратор­ного дистресс-синдрома, нарушение сознания, отек легких, ригидность мышц жи­вота (защитный рефлекс), а также симптомы забрюшинного кровотечения, напри­мер симптомы Каллена и Грея Тернера. Эти симптомокомплексы возникают при проникновении крови из ретроперитонеального пространства в периумбикальную область (симптом Каллена) либо в боковые части брюшной полости (симптом Грея Тернера) и проявляются цианозом этих областей.

Лабораторно выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентраци­ей, и изредка наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза), значительное увеличение которых может свидетельствовать о камнях желчного пузыря как причины возникновения панк­реатита. Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови увеличено более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, но содержание амилазы быстро снижается и уже через несколько дней после начала заболевания не может служить критерием диагностики. Уровень липазы остается повышенным дольше. Необхо­дима осторожность в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы. Необходимо учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие фак­торы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови.

У большинства больных панкреатитом легкой и средней степени тяжести улуч­шение наступает в течение нескольких дней, а полное выздоровление — через не­делю при консервативном лечении, включающем восполнение объема циркулиру­ющей жидкости, дефицит которой возникает в связи с воспалением забрюшинного пространства. Больному необходимо исключить употребление жидкости и пищи через рот и назначить превентивную аналгезию. Это важно потому, что ограниче­ние в питании помогает обеспечить «покой» поджелудочной железе и способствует поддержанию ее в базальном (нестимулированном) состоянии. Некоторые клини­цисты проводят назогастральную аспирацию желудочного секрета с целью полно­го угнетения стимуляции поджелудочной железы, но такая процедура мало эффек­тивна у больных, не страдающих рвотой.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: