Инородное тело поджелудочной железы
1. Как часто встречаются
инородные тела желудочно-кишечного тракта?
Большинство авторов считают,
что ежегодно миллионы инородных тел попадают в желудочно-кишечный тракт,
либо в желудок, либо в прямую кишку, и каждый год умирают от этого от 1500
до 2750 человек. Однако только приблизительно 10-20% пациентам с инородными
телами требуется какое-либо лечение, в остальных случаях инородные тела
проходят через весь желудочно-кишечный тракт беспрепятственно.
2. Существуют ли группы
риска повышенной опасности попадания в желудочно-кишечный тракт инородных
тел?
Приблизительно 80 % всех
пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта составляют дети,
однако инородные тела, введенные в прямую кишку, почти всегда встречаются
у взрослых людей. К другим группам повышенного риска относятся люди с нарушенной
психикой, пациенты психиатрических стационаров и люди, злоупотребляющие
спиртными напитками и седативными и снотворными препаратами. Повышенный
риск попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт существует у пожилых
людей, у которых имеются некачественные зубные протезы, и у стариков с
ослабленной критикой своего поведения по причине медикаментозной терапии,
старческого слабоумия, а также при наличии дисфагии вследствие инсульта.
Намеренное введение в желудочно-кишечный тракт инородных тел описано у
людей, занимающихся контрабандой незаконных лекарств, наркотиков, ювелирных
изделий или других ценных предметов.
3. В каких участках желудочно-кишечного
тракта имеются препятствия для прохождения инородных тел?
Вдоль всего желудочно-кишечного
тракта существует несколько участков анатомического, а также физиологического
сужения просвета, где инородные тела могут застревать. К естественным сужениям
пищевода относятся область перстневидно-глоточной мышцы (т. cricopharyngeus)
в
проксимальном отделе пищевода, внешнее сдавление пищевода в средней его
трети дугой аорты и левым главным бронхом, а также область нижнего пищеводного
сфинктера над пищеводно-желу-дочным переходом. К другим областям верхних
отделов желудочно-кишечного тракта, где могут возникать препятствия для
прохождения инородных тел, относятся пилорический жом в области желудочно-двенадцатиперстнокишечного
перехода, С-петля двенадцатиперстной кишки и связка Трейтца. Далее, препятствия
для прохождения инородных тел могут возникать в области илеоцекального
клапана при переходе тонкой кишки в толстую, в области печеночного и селезеночного
изгибов ободочной кишки, клапанов Хьюстона (Houston) в прямой кишке, а
также в области сфинктеров анального канала. Кроме того, многочисленные
анатомические и физиологические сужения просвета кишки, например стриктуры
или опухоли, могут создавать препятствия для прохождения инородных тел
(см. таблицу).
Анатомические и физиологические
препятствия желудочно-кишечного тракта, в которых могут застревать инородные
тела
УЧАСТОК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО | АНАТОМИЧЕСКИЕ | ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ |
Пищевод | Стеноз, атрезия, | Склеродермия, |
Желудок | Пилорический | Парез желудка |
Тонкая кишка | Послеоперационные | Идиопатический |
Толстая | Стриктуры | Активная |
Анальный | Стеноз (при | Болезнь Гиршпрунга |
4. Какие инородные тела
чаще всего попадают в желудочно-кишечный тракт?
Хотя список инородных тел,
которые попадают в желудочно-кишечный тракт, настолько же обширен, насколько
богато человеческое воображение, чаще всего дети прогладывают монеты. У
большинства взрослых над стриктурой пищевода могут застревать плотные,
непрожеванные куски мяса. Более чем половину инородных тел прямой кишки
составляют случайно утерянные различные сексуальные стимуляторы.
5. Каковы характерные
клинические проявления попадания в желудочно-кишечный тракт инородных тел?
Взрослые люди начало клинических
симптомов связывают с приемом пищи (случайно проглотили кость или кусок
мяса), инородными телами или некоторыми продуктами питания. У детей клинические
проявления могут возникать в более поздние сроки, вплоть до нескольких
месяцев после попадания в желудочно-кишечный тракт инородного тела. У пациентов
с инородными телами прямой кишки могут быть самые разнообразные причины:
от случайного попадания различных инородных тел в прямую кишку до специального
введения некоторых предметов с лечебной целью.
6. Если после попадания
внутрь инородного тела у человека развиваются симптомы нарушения дыхания,
что это может означать?
У пациентов, у которых после
попадания внутрь инородного тела возникает затрудненное дыхание с характерными
свистящими звуками, стридорозное дыхание, кашель или одышка, инородное
тело вероятнее всего застряло либо в нижних отделах глотки, либо в трахее,
либо в грушевидном синусе (sinus pyriformis), либо в дивертикуле
Ценкера.
7. Могут ли острые инородные тела, которые
попадают в желудочно-кишечный тракт, перфорировать кишку?
Да, могут. Однако перфорация
кишки инородными телами встречается достаточно редко, скорее как исключение.
Острые предметы (булавки, иглы, гвозди и зубочистки) конечно могут вызывать
определенную тревогу и у пациента, и у врача. Однако важно осознавать,
что в 70-90 % случаев эти предметы проходят через желудочно-кишечный тракт
без осложнений.
Существуют два фактора,
которые позволяют инородным телам безопасно проходить по желудочно-кишечному
тракту. Инородные тела обычно проходят вдоль центральной оси просвета кишки.
Кроме того, рефлекторное расслабление мышц кишечной стенки и замедление
перистальтики кишки приводит к тому, что острые предметы в просвете кишки
разворачиваются таким образом, что продвигаются тупым концом вперед. В
толстой кишке инородные предметы обычно находятся в центре каловых комков,
что дополнительно защищает стенку кишки от повреждения.
8. Почему так важно знать, какое именно
инородное тело попало в желудочно-кишечный тракт?
Хотя в большинстве случаев инородные тела
проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений, иногда существуют
специфические исключения. Маленькие (например от электронных часов) батарейки
вызывают коагуляционный некроз слизистой оболочки пищевода (в желудке соляная
кислота нейтрализует этот риск). Острые предметы могут перфорировать стенку
любого отдела желудочно-кишечного тракта. Предметы более 6 см длиной часто
застревают в залуковичном отделе С-петли двенадцатиперстной кишки. Твердые
предметы больших размеров могут застревать в любых отделах желудочно-кишечного
тракта (чаще всего в пищеводе).
9. Насколько быстро после попадания
инородных тел в желудочно-кишечный тракт их необходимо удалять?
Любой предмет, попадание
которого в желудочно-кишечный тракт несет большую опасность возникновения
осложнений, должен быть удален из желудочно-кишечного тракта эндоскопическим
способом чем быстрее, тем лучше. Маленькие батарейки необходимо удалять
немедленно, поскольку они вызывают тяжелое повреждение слизистой оболочки
пищевода. Если острые предметы возможно достать эндоскопом, их также следует
удалять немедленно. Длинные предметы (более 6 см) должны быть удалены как
только их удается обнаружить. И наконец, твердые предметы больших размеров,
застрявшие в пищеводе, не позволяют пациенту проглатывать постоянно выделяющуюся
слюну, и поэтому для снижения риска возникновения аспирации их также необходимо
удалять незамедлительно.
10. Опишите клинические симптомы осложнений,
возникающих при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт.
Наличие симптомов нарушения
дыхания позволяет предположить, что инородное тело застряло либо в нижних
отделах глотки, либо в трахее, либо в грушевидном синусе (sinus pyriformis),
либо
в дивертикуле Ценкера (см. вопрос 6). Острые предметы могут перфорировать
стенку кишки, закупоривать просвет кишки или, проникая через стенку пищевода
или кишки, проявляться болями в шее, груди или животе, вызывая клиническую
картину от небольшого дискомфорта до острого живота. Повреждение стенки
пищевода может привести к возникновению кровавой рвоты, лихорадки, тахикардии,
отека шеи и крепитации. Имеются сообщения о возникновении профузной кровавой
рвоты при образовании аортально-пищеводного свища. При закупорке пищевода
наблюдаются избыточное слюноотделение, неспособность глотать слюну и рецидивирующая
рвота. Вздутие живота и усиленная перистальтика кишки предполагают развитие
кишечной непроходимости. При перфорации стенки желудочно-кишечного тракта
перистальтика кишки может быть либо ослаблена, либо вовсе отсутствовать,
при этом развиваются боли в животе и защитное напряжение мышц брюшной стенки
при пальпации. Возникновение кишечно-аортального свища после попадания
в желудочно-кишечный тракт острого инородного тела приводит к развитию
тяжелого кровотечения.
11. Каким способом можно
удалять инородные тела желудочно-кишечного тракта?
В большинстве случаев инородные
тела проходят весь желудочно-кишечный тракт и выходят из прямой кишки самостоятельно,
без всякого вмешательства, однако в некоторых случаях их необходимо удалять.
Почти все инородные тела, которые обнаруживаются при фиброскопии, могут
быть удалены с помощью эндоскопа опытным эндос-копистом. Кроме того, для
удаления инородных тел с переменным успехом используются и различные другие
методики, хотя иногда при этом развиваются серьезные осложнения. В тех
случаях, когда есть основания подозревать перфорацию кишки или развитие
других серьезных осложнений, необходима срочная консультация хирурга.
Источник
Каждый орган человека является важной шестерёнкой в организме – и если он даёт сбой, то и другие органы могут начать подводить. Потому так важно быстро выявлять проблемы и определять, что с ними делать. Рассмотрим конкретный случай – когда возникают болезни поджелудочной железы. Болезни внутренних органов вообще по своей сути очень опасны, потому очень важно вовремя распознать наличие проблемы и предпринять необходимые действия.
За что отвечает поджелудочная железа?
Пойдём по порядку и, чтобы лучше понять, что в поджелудочной может потенциально пойти не так, рассмотрим, за что она отвечает – из этого и выходит, какие проблемы наиболее вероятны. Это пищеварительная железа, которая выделяет большое количество разнотипных ферментов, которые расщепляют жиры, белки и углеводы. Благодаря этому пища расщепляется на достаточно простые соединения, которые легко усваиваются организмом.
Если этот процесс нарушается – начинаются проблемы. У человека возникает подагра, аллергия, происходит сильный набор веса, может начаться ацитоз или дисбактериоз. Конкретная возникшая проблема зависит от того, что именно было нарушено – расщепление белков или углеводов.
Также этим органом вырабатывается поджелудочный сок (в больших объёмах, до полутора литров в сутки) и гормоны, которые попадают в кровь и контролируют уровень сахара – это инсулин, что понижает содержание сахара в крови, а также глюкагон, что его, соответственно, повышает. Нарушение их выработки может быть опасно для человека.
Панкреатит острой формы
Когда поджелудочная железа воспаляется, то может возникнуть очень опасная патология, которая именуется острым панкреатитом. Эта проблема очень распространена, считается, что около десяти процентов населения имеют острый панкреатит – и очень часто он бывает в скрытой форме, что особенно опасно.
Провоцируется заболевание многочисленными факторами – но последствия опасны в равноценной степени – ведь ферменты начинают воспринимать поджелудочную железу не как родное, а как инородное тело, потому всячески начинают ей «противодействовать», причиняя вред организму.
Причины острого панкреатита
Обычно ключевой причиной того, что заболевание возникает у человека, является излишне активное употребление алкогольных напитков. Последние являются для поджелудочной железы достаточно токсичными, а потому активно её разрушают. Это основная причина, но далеко не единственная.
На втором месте находится возникновение желчных камней и патологий желчного пузыря. Далее следуют все остальные причины, которые включают в себя, помимо прочего, неправильное питание, проблемы с наследственностью, инфекции, травмы, паразиты, вирусные гепатиты, гормональные нарушения, употребление вредных для данного человека лекарств и так далее.
Из проблем, не связанных с алкоголем и желчным пузырём наиболее частой причиной бывают паразиты. Это могут быть аскариды и трематоды, которые забивают протоки, в результате чего ферментам становится попросту некуда деваться. Также некоторые из этих паразитов пьют кровь, что только лишь усугубляет ситуацию. Помимо паразитов очень опасны грибы, в частности, плесневые.
Из менее очевидных, но всё равно крайне разрушительных вещей выделяются отрицательные эмоции. Если вы подвергаетесь стрессу, то велика вероятность того, что это скажется не только лишь на вашем настроении, но и на состоянии вашей поджелудочной железы.
Как распознать острый панкреатит?
Есть разные симптомы, проявляющиеся при заболевании поджелудочной железы. Первый симптом, на который нужно обратить внимание – это сильная боль в брюшной области, которая может сопровождаться диареей, тошнотой, лихорадкой, рвотой и метеоризмом. Но всё же основной симптом – это непрекращающаяся интенсивная боль. Она в итоге может стать опоясывающей, напоминающей болевые ощущения от аппендицита и аналогичных патологий. Если человека рвёт, это не приносит ему облегчения. Аппетита после рвоты нет. Во рту ощущается сухость, лёгкий запах ацетона. Лицо сначала краснеет, после этого наблюдается общее побледнение.
Также может наблюдаться внутреннее изменение – железа начинает увеличиваться, отекать, начинается активный воспалительный процесс, омертвение тканей, за которым следует процесс переваривания железой самой себя.
Как вылечить острый панкреатит?
Если эти признаки заболевания поджелудочной железы были выявлены, то нужно срочно начать медикаментозное лечение, которое включает в себя ферменты, а также антигомотоксикологические препараты, которые позволяют организму начать восстанавливаться на клеточном уровне. Также может ставиться капельница с препаратами, которые позволяют организму снизить интоксикацию. При оперативном лечении прогноз является исключительно позитивным.
Панкреатит хронической формы
Эта патология появляется при прогрессировании острого панкреатита. Характеризуется она постепенным разрушением поджелудочной железы. Первые симптомы очень похожи на таковые у острой формы, но есть и другие признаки, которые включают в себя непереваренность кала и потерю веса. Иногда данная форма патологии может быть наследственной.
Как вылечить хронический панкреатит?
Лечение данной формы заболевания зависит от того, как оно развивается. Обязательно происходит обезболивание. Применяются ферменты поджелудочной железы. Соблюдается строгая диета, из которой целиком исключается алкоголь и другие вещи, которые могут негативно повлиять на поджелудочную железу. По решению врача данная патология поджелудочной железы может лечиться и каким-то иным способом, в зависимости от симптоматики и особенностей состояния конкретного пациента.
Другие возможные проблемы
Могут возникать и другие заболевания поджелудочной железы. Например, это могут быть кисты, которые, при небольшом размере, бессимптомны, но, если достигают большого размера, то могут вызывать повышенную температуру, озноб, также проявляются признаки желтухи, непроходимость желудка и связанные с последней болезненные ощущения.
Ещё одна потенциальная проблема – это онкология, которая в первую очередь может возникать в отделе железы, который отвечает за пищеварение. Иногда причиной данной проблемы становится воздействие никотина, а также излишне большого употребления переработанного мяса, такого как сосиски и колбасы. Бывают случаи наследственного возникновения проблемы. Также в некоторых случаях причиной является развитие хронической формы панкреатита.
Не всегда признаки онкологии данного органа остаются замеченными. Но можно обнаружить первые её признаки по развитию безболезненной желтухи, а также обесцвечиванию кожи. Также характерным маркером заболевания является раннее развитие сахарного диабета, который ничем не спровоцирован. Также стоит обратить отдельное внимание на боли, отдающие в позвоночник, беспричинную депрессию и резкое похудение без особых на то причин.
Если проблема обнаружена на ранних студиях, то можно её вылечить. Для этого применяется хирургическая резекция, а также радиотерапевтическое лечение, которое направляется на конкретный участок, который был поражён. После этого в течение полугода проводится профилактическое лечение. После этого шансы прожить полноценную жизнь становятся максимальными.
Подводим итоги
Хотя заболевания поджелудочной железы – явление опасное, если его проигнорировать, то могут проявиться очень опасные последствия. Хотя не стоит заниматься самолечением и самодиагностикой, но приблизительно понимать, какие могут проявляться симптомы потенциальных заболеваний однозначно стоит. Равно как и стоит обязательно при первых подозрениях на заболевание обратиться к врачу, чтобы он порекомендовал необходимые меры лечения, которые будут лучше всего подходить в вашей ситуации. Если вы оперативно отреагируете на симптоматику, то вероятность успешного разрешения проблемы является максимальной.
Источник
Повреждения
поджелудочной железы у детей встречаются
относительно редко. Мы наблюдали в
основном детей с закрытым повреждением
и лишь 2 детей — с ранением поджелудочной
железы. У половины оперированных
пострадавших была сочетанная травма
органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
Закрытые
повреждения поджелудочной железы могут
быть результатом прямого воздействия
значительной силы на живот (падение;с
высоты, «транспортная» травма). Однако
для детей характерен ушиб при падении
с велосипеда, так как положение
поджелудочной железы на проекции
позвоночника способствует ее сдавлению
между травмирующим предметом {рукоятка
руля) и телами позвонков (рис. 74).
Повреждения
поджелудочной железы мы подразделяем
на ушиб, под-кэпсульную гематому, разрыв
без травм главного протока, повреждение
главного протока и размозжение или
отрыв участка железы (рис. 75), По локализации
принято различать повреждения в области
хвоста железы, тела и головки.
Клиническая
картина изолированного
повреждения поджелудочной железы у
детей имеет относительно мало характерных
симптомов [Баиров Г. А., 1976; Баиров Г. А.,
1978, и др.], однако внимательная оценка
анамнестических данных (обстоятельства
травмы, первые проявления) и подробное
обследование ребенка позволяют поставить
правильный диагноз.
Важная
роль в диагностике должна отводиться
подробно собранному анамнезу. Механизм
травмы — удар о руль велосипеда —
предполагает возможность повреждения
поджелудочной железы. Сразу после травмы
у большинства детей возникают сильнейшие
боли в надчревной области, возможна
иррадиация в левую поясничную область.
Обращают на себя внимание выраженная
бледность больного, часто двигательное
беспокойство, тяжелое общее состояние
(шок I—II
стадии). Рвота неоднократная, может быть
типа «кофейной гущи» (при сочетанием
повреждении слизистой оболочки желудка).
Пульс частый, слабого наполнения.
Артериальное давление остается в
пределах возрастной нормы. Живот
несколько вздут в надчревной области,
здесь же иногда можно заметить
кровоизлияние на коже в виде «монетообразного
пятна» Пальпация болезненна над пупком
и слева, слева же выявляется положительный
симптом поколачи-вания. Напряжение мышц
передней брюшной стенки определяется
спустя не менее 4—6 ч после травмы. Тогда
же можно обнаружить перкуторную
болезненность в надчревной области и
слабоположительный симптом
Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения
пульсации брюшной аорты над пупком, по
нашим наблюдениям, отмечается редко.
Свободная жидкость в отлогих местах
живота не определяется. Довольно часто
наблюдается «двухмоментное» течение.
В первые часы ребенок жалуется на
умеренные болевые ощущения в надчревной
области, иногда рвоту Затем в течение
нескольких часов жалоб нет, поведение
не отличается от обычного, о травме
может быть забыто. Однако внезапно
наступает резкое ухудшение общего
состояния, появляются сильнейшие боли
в животе, «неукротимая» рвота. Развиваются
клиническая картина шока или отчетливые
симптомы внутрибрюшного кровотечения
[Баиров Г. А., 1978].
Лабораторные
данные. При
изолированной травме поджелудочной
железы анализы необходимо неоднократно
повторять с интервалом в 4—6 ч. В некоторых
случаях повышение активности амилазы
в моче наступает через 24—72 ч, и в течение
этого времени проводят исследование
ферментов крови и мочи для исключения
травмы поджелудочной железы. Активность
липазы в крови повышается на 2—3-и сутки
с момента травмы и держится на высоких
величинах в течение длительного времени,
поэтому для неотложной диагностики
травмы поджелудочной железы определение
этого фермента непригодно. Исследование
активности трипсина и ингибитора
трипсина не применяется.
При
рентгенологическом
обследовании брюшной
полости каких-либо характерных для
повреждения поджелудочной железы
симптомов обычно не выявляется. Если
возможно исследование ребенка в
вертикальном положении, то на обзорной
рентгенограмме можно обнаружить
скопление газа в желудке, толстой и
тонкой кишке соответственно левому
верхнему отделу живота.
Сложные методы
обследования — панкреатография,
сцинтиграфия и целиакография — у детей
не применяются.
Клиническая картина
сочетанной травмы поджелудочной железы
и других органов брюшной полости
(забрюшинного пространства) определяется
чаще всего более яркими симптомами
повреждения печени, селезенки, кишечника
или почек. Только повышение активности
амилазы в крови и моче помогает заподозрить
травму поджелудочной железы. В связи с
этим мы рекомендуем проведение этого
исследования у детей во всех случаях
тяжелой травмы органов брюшной полости.
Дифференциальная
диагностика. Имеющаяся
клиническая картина позволяет заподозрить
повреждение полого органа, левой почки,
селезенки или печени.
Рентгенограмма в
латеропозиции или при вертикальном
положении ребенка позволяет с большой
убедительностью отвергнуть разрыв
желудка и кишки по отсутствию свободного
газа в брюшной полости. При подозрении
на поражение почки необходимо в срочном
порядке провести внутривенную урографию.
Всем больным, поступающим с травмой
верхних отделов живота, проверяется
активность амилазы в моче в динамике,
увеличение которой достоверно указывает
на повреждение поджелудочной железы.
Нельзя забывать
о возможном сочетании подкожного разрыва
двенадцатиперстной кишки и повреждения
поджелудочной железы. При подозрении
на разрыв кишки обязательно проведение
диагностических мероприятий, включающих
в себя контроль за активностью ферментов
в сыворотке крови и в моче.
Особое отношение
выработалось у нас к применению для
дифференциальной диагностики методики
«шарящего катетера», показаниями к
которой мы считаем:
1) Малый возраст
ребенка (до 3 лет) при необъяснимо тяжелом
состоянии его после травмы;
2) бессознательное
состояние больного с множественными
повреждениями при отсутствии адекватной
реакции на правильно проводимую
инфузионную терапию (следить за почасовым
диурезом!);
3) наличие
микросимптоматикн со стороны живота
при нарастании на фоне проводимого
лечения общих симптомов шока (анемизация,
частый пульс, нарастание лейкоцитоза,
снижение почасового диуреза и т.д.).
У больных с
комбинированной травмой органов брюшной
полости диагностику облегчает применение
методики «шарящего катетера», однако
при изолированном повреждении
поджелудочной железы и при закрытом
повреждении двенадцатиперстной кишки
микролапаротомия («шарящий катетер»)
не дает никаких сведений в ранние сроки
после травмы. Через 1—2 сут после травмы
можно иногда отметить наличие
геморрагической жидкости в брюшной
полости из-за развития травматического
панкреатита. Анализ полученной жидкости
может показать повышенную активность
амилазы. Можно применить упрощенный
способ определения повышенной активности
ферментов в содержимом брюшной полости,
применяя пробу на «просветление»
рентгеновской пленки, отмечаемое через
5—10 мин после нанесения нескольких
капель содержимого на слой желатина.
Таким образом,
диагностика закрытых повреждений
поджелудочной железы в настоящее время
возможна до операции. Предположение о
повреждений поджелудочной железы
требует динамического контроля за
активностью панкреатических ферментов
в крови и моче. Стойкое повышение
активности амилазы в сыворотке крови
и моче помогает с полной достоверностью
поставить диагноз: «повреждение
поджелудочной железы» У детей с ранением
поджелудочной железы дифференциальная
диагностика проводится уже во время
лапаротомии, так как проникающее ранение
брюшной полости является показанием к
ее ревизии
Лечение.
При
подозрении на ушиб поджелудочной железы
необходимо перевести ребенка на
парентеральное питание, начать курс
антиферментной терапии и проводить
контроль за динамикой активности амилазы
в крови и моче (наиболее простой в
определении фермент поджелудочной
железы). Исчезновение симптоматики со
стороны живота и снижение активности
амилазы в сыворотке крови до нормы
позволяет провести полный курс
консервативной терапии, направленной
на предупреждение панкреатита, с
постепенным расширением диеты с 5—6-го
дня (после нормализации активности
амилазы) с ограничением углеводов.
При отсутствии
эффекта от консервативной терапии в
течение суток показана срочная
диагностическая лапаротомия (срединная)
под эндо-трахеальным наркозом с
управляемым дыханием.
Характерным
признаком повреждения поджелудочной
железы являются так называемые стеариновые
пятна (бляшки жирового некроза), которые
отчетливо определяются на большом
сальнике и у корня брыжейки тонкой
кишки. Косвенными признаками, заставляющими
заподо-
зрить травму
поджелудочной железы, являются забрюшинная
гематома, кровоизлияние в области
желудочно-ободочной связки, стекловидный
отек брыжейки толстой и тонкой кишки,
которые могут быть изолированными или
сопровождать травму других органов
брюшной полости (особенно селезенки).
В таких случаях ревизия поджелудочной
железы является обязательной. Отказ от
этого правила приводит к тяжелым
последствиям.
Для осмотра
поджелудочной железы разделяют тупым
путем желу-дочно-ободочную связку,
освобождают малый сальник от сгустков
крови. Дальнейшая тактика хирурга
зависит от степени найденных повреждений.
Ушиб железы
сопровождается кровоизлиянием и отеком.
Если имеющаяся гематома связана с
повреждением окружающих железу тканей,
то достаточно бывает ввести 0,25% раствор
новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в
брыжейку поперечной кишки.
Надрывы капсулы
поджелудочной железы подлежат зашиванию
отдельными узловыми швами тонкими
капроновыми нитями с дополнительной
перитонизацией сальником. Производят
блокаду окружающих тканей 0,25% раствором
новокаина с антибиотиками через брыжейку
поперечной ободочной кишки.
Тактика при глубоких
разрывах железы зависит от локализации
и глубины повреждения.
Если
имеется разрыв тела или размозжение
хвостовой части, то наиболее рациональным
вмешательством будет удаление
периферической части. Во время резекции
следует изолированно перевязать
панкреатический проток, затем тщательно
ушить культю П-образными швами (2—3 шва)
и перитонизировать сальником. В этих
случаях возможно повреждение сосудов
селезенки, что ведет к необходимости
одновременной спленэктомии. Удаление
до 2/3
поджелудочной железы не вызывает
гормональной и ферментативной
недостаточности в отдаленные сроки.
При отсутствии достаточной технической
подготовки или тяжелом состоянии
больного возможна широкая тампонада
области повреждения, однако при этом
послеоперационное течение осложняется.
Надрыв
головки поджелудочной железы нуждается
в тщательной тампонаде области повреждения
и подведении тонкого (0,3 см) дренажа.
Разрыв проксимального отдела железы с
повреждением выводного протока
встречается крайне редко и наиболее
сложен для лечения. У детей одномоментное
сшивание травмированного протока
практически невозможно. В таких случаях
рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную
кишку, расширить сфинктер Одди,
интубировать панкреатический проток
через проксимальный отдел по направлению
к хвостовой части и над дренажем сшить
железу (рис. 76, а). Другой конец полиэтиленовой
трубки выводят наружу через начальный
отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают
между «держалками» (0,5см), подтягивают
в образованное отверстие дренаж, фиксируя
его предварительно наложенным кисетным
швом (рис. 76, б). Переднюю брюшную стенку
прокалывают скальпелем и выводят из
нее трубку, вокруг которой кишку изнутри
подшивают к брюшине 3—4 швами.
Двенадцатиперстную кишку ушивают в
косопоперечном направлении. Дренаж
извлекают через 2 нед.
Следует помнить
о том, что травма поджелудочной железы
часто бывает комбинированной, с разрывами
других органов брюшной полости и
за-брюшинного пространства. У таких
больных объем вмешательства и очередность
манипуляций решаются индивидуально в
зависимости от тяжести повреждений,
непосредственно угрожающих жизни
ребенка.
Операции при травме
поджелудочной железы всегда заканчивают
подведением к месту травмы через
отдельный разрез сигарного и ниппельного
дренажа. Рану зашивают наглухо.
Послеоперационное
лечение должно
быть комплексным. Обязательно проводят
перидуральную блокаду (5—6 дней), которая,
кроме обезболивающего эффекта, улучшает
кровообращение в поджелудочной железе,
предупреждает парез кишечника. В течение
первых 3—4 дней назначают парентеральное
питание и детоксикационную терапию
(см. гл.1). Антибиотики широкого спектр-а
действия вводят в брюшную полость через
оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня)
и внутривенно в обычных дозах. Необходимо
проводить антиферментную терапию в
течение 8—10 дней (трасилол, контрикэл
в обычных возрастных дозах). При этом
нужно тщательно следить за гомеостазом
и вовремя корригировать развивающиеся
патологические изменения.
Общее состояние
в первые дни после операции обычно
тяжелое. Объективными критериями
правильности проводимой терапии служат,
как правило, отсутствие болей и
нормализация активности амилазы в крови
и моче. Если нет эффекта, то следует
увеличить количество ингибиторов,
вводимых внутривенно, произвести
коррекцию жидкостной терапии Швы
снимают на 10-е сутки. Тампоны подтягивают
на 6-е сутки, удаляют — на 8—9-е.
С 4—5-го дня начинают
кормление через рот и назначают щелочное
питье. Постепенно расширяют диету
преимущественно за счет жиров и
легкоусвояемых белков при исключении
углеводов
Осложнения
послеоперационного периода встречаются
относительно часто. Тяжесть их проявлений
может не соответствовать найденным
«минимальным» изменениям в поджелудочной
железе, привести к необходимости
повторных операций и даже повлечь за
собой смерть ребенка По срокам
возникновения после операции мы выявляем
ранние осложнения, ранние отсроченные
и поздние. К ранним относится развивающийся
на 1—3-й сутки лосле операции травматический
панкреатит К ранним отсроченным —
специфические осложнения, возникающие
после кратковременного нормального
течения заболевания, в сроки от 7 до 20
сут (свищ поджелудочной железы, панкреатит,
«ложная» киста)
После
удаления тампонов, как правило, имеется
отделяемое, которое исчезает через
несколько дней. Если жидкость поступает
в значительном и увеличивающемся
количестве, то можно говорить о
возникновении свища и следует провести
повторный курс специфического лечения,
ограничить прием жидкости, назначить
диету типа Вольгемута (с увеличенным
содержанием жира). При проведении
настойчивой и рациональной терапии
панкреатический свищ всегда закрывается.
Максимальный срок лечения, по опубликованным
и нашим данным,— до 2’/2—
3 мес.
На 7—10-й день после
операции в связи с ошибочной хирургической
тактикой или ранним удалением тампонов
и недостаточно активной консервативной
терапией возможно возникновение
симптомов панкреатита Вновь ухудшается
общее состояние ребенка, появляется
рвота, повышается температура тела.
Нарастает лейкоцитоз, увеличивается
активность амилазы в крови и моче. При
этом у части больных панкреатит
сопровождается формированием «ложной»
кисты поджелудочной железы. Несмотря
на боли и напряжение мышц передней
брюшной стенки в верхних отделах живота,
здесь удается пропальпировать инфильтрат
с неотчетливыми границами (обследование
лучше проводить под кратковременным
наркозом) Диагностике этого осложнения
помогает рентгенологическое обследование.
На обзорной рентгенограмме можно
отметить наличие нескольких горизонтальных
уровней. При исследовании с контрастированием
видно смещение желудка кверху и кпереди,
развертывание «подковы» двенадцатиперстной
кишки. Изменения хорошо контролируются
УЗИ.
Лечебные мероприятия
заключаются в повторном назначении
антибиотиков, максимальных доз
ингибиторов, парентерального питания
(2— 3 дня) и физиотерапии. Рациональность
проводимого лечения контролируют на
основании уменьшения и исчезновения
болей, прекращения рвоты, отхождения
газов и кала. Температура тела снижается,
общее состояние улучшается. Активность
амилазы в крови и моче нормализуется.
Инфильтрат постепенно уменьшается и
обычно исчезает через
5—7 дней. Если
инфильтрат увеличивается, появляются
и нарастают явления непроходимости
кишечника, то показана релапаротомия.
Однако необходимо учитывать, что
повторное хирургическое вмешательство
при этом осложнении ухудшает течение
заболевания и может быть осуществлено
только при неэффективности консервативных
мероприятий, настойчиво проводимых не
менее 24 ч.
Все дети, перенесшие
травму поджелудочной железы, подлежат
диспансерному наблюдению не менее 3
лет. При обследовании этих больных
необходимо помнить о возможности
возникновения поздних осложнений
(хронический калькулезный панкреатит,
диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных
условиях обследуют ребенка, выясняют
его жалобы, тщательно обследуют на
УЗ-алпарате, производят обзорную
рентгенограмму брюшной полости, изучают
функцию поджелудочной железы
При малейшем
подозрении на имеющиеся осложнения
ребенка госпитализируют для углубленного
обследования.
Источник
