Инсулинома поджелудочной железы операция
Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.Дистальная резекция поджелудочной железы показана при инсулиномах тела и хвоста больших размеров, инсулиномах, расположенных близко к протоку поджелудочной железы, множественных инсулиномах этой же локализации и при злокачественных инсулиномах. При некоторых инсулиномах хвоста поджелудочной железы по техническим причинам иногда предпочтительнее выполнять резекцию вместо энуклеации, даже если последняя возможна. В исключительных случаях полимикроаденоматоза островков поджелудочной железы или гиперплазии клеток показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальную резекцию поджелудочной железы необходимо выполнять, насколько это возможно, с использованием техники, позволяющей сохранить селезенку, особенно у молодых людей. Панкреатодуоденальная резекция показана при злокачественных инсулиномах головки и перешейка поджелудочной железы. При доброкачественных инсулиномах головки поджелудочной железы операцию Whipple необходимо выполнять лишь в исключительных случаях.
Тотальная панкреатэктомия при лечении инсулиномТотальная панкреатэктомия при гормонсекретирующих инсулиномах бывает показана редко. Для этой операции существует лишь одно серьезное показание: если ранее была произведена дистальная резекция поджелудочной железы, но не были достигнуты желаемые результаты, имеется непереносимость диазоксида или не получены удовлетворительные результаты во время интраоперационного теста с диазоксидом. Тотальная панкреатэктомия переводит этого пациента из состояния гипогликемии (с ее обычными специфическими симптомами) в гипергликемию, переходящую в диабет, который трудно поддается лечению, непредсказуем в своем развитии и очень чувствителен к инсулину, даже в малых дозах и при отклонениях на 2—3 единицы. Несмотря на то, что контроль уровня глюкозы в крови, предложенный McMillan и Shwibe в 1951 г., — достаточно спорная методика, ее используют во многих хирургических центрах с неплохими результатами. Спустя 30 минут после удаления гормонсскретирующей инсулиномы уровень сахара в крови значительно увеличивается. Если такого увеличения не наблюдается, следует предполагать наличие другой инсулиномы. Для мониторинга уровня глюкозы в крови необходимо, чтобы пациент получал во время операции постоянное количество глюкозы, что позволяет сохранять фиксированный уровень гликемии и наблюдать рост уровня гликемии через 30 минут после удаления инсулиномы. Назначение глюкозы во время операции необходимо для предупреждения перехода пациента в состояние гипогликемии, вызванное манипуляциями с инсулиномой или возникшее спонтанно. До удаления инсулиномы кровь забирают каждые 15 минут, а после ее удаления — каждые 5 минут. Для облегчения проведения этих тестов используют автоматические анализаторы. Назначение диазоксида может быть приостановлено за день до операции, таким образом, он не будет воздействовать на секрецию инсулина. Обычно повышение уровня сахара крови до нормального уровня после удаления инсулиномы происходит быстро. У некоторых пациентов удаление инсулиномы все же может привести к значительному и длительному повышению глюкозы крови. Иногда для снижения уровня глюкозы в крови бывает необходимо вводить инсулин, как это наблюдалось у одного нашего пациента, у которого уровень глюкозы крови повысился до 500 мг% и держался семь дней. Скрытыми называют инсулиномы, которые не удается обнаружить во время операции. Около 20—30% инсулином являются скрытыми. Для выявления скрытых инсулином необходимо прибегнуть ко всем описанным выше методам операционной диагностики. Они включают двухпальцевое исследование всей поджелудочной железы и зон вероятного расположения гетеротопической ткани поджелудочной железы, таких как нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, антральный отдел желудка, ножка печени и т. д. В дополнение к пальпации, ультрасонографии, эффективность которой доказана, необходимо использовать определение уровня инсулина плазмы в пробах крови, взятых из разных эфферентных вен поджелудочной железы. В некоторых случаях, когда с помощью этой последней методики выявляют увеличение уровня инсулина в каком-либо одном секторе поджелудочной железы, полезно выполнить ультрасонографию этой зоны, пытаясь обнаружить инсулиному и удалить ее методом энуклеации вместо резекции поджелудочной железы. Если выявить инсулиному не удается, можно прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции поджелудочной железы, выполнив серию поперечных срезов поджелудочной железы через каждые 5 мм, с тем чтобы попытаться обнаружить инсулиному путем визуального, пальпаторного или микроскопического исследования. У пациентов, страдающих полимикроаденоматозом островков Langerhans или гиперплазией р-клеток, помочь в диагностике может лишь микроскопическое исследование. Как мы уже показали, в этих случаях мониторинг уровня глюкозы в крови может оказаться очень полезным. Если инсулиному невозможно выявить с помощью двухпальцевой пальпации всей поджелудочной железы, экспресс-метода определения уровня глюкозы в крови из эфферентных вен железы или операционной ультрасоногра-фии, необходимо прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции, применяя последовательное пересечение паренхимы железы через каждые 5 мм, как показано на рисунке, и выполняя визуальное, пальпаторное и микроскопическое исследование полученных срезов. В 30-40% случаев прогрессивная дистальная резекция поджелудочной железы помогает выявить инсулиному. В моей практике использования этой операции отмечен один случай — инсулинома диаметром 3 мм, с высокой гормональной активностью была выявлена с помощью микроскопического исследования. Есть хирурги, не верящие в эту операцию, предпочитающие закрывать брюшную полость и ждать 1-3 года, пока инсулинома увеличится в размерах и можно будет установить ее локализацию при повторной операции. — Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.» Оглавление темы «Опухоли фатерова сосочка. Инсулиномы.»: |
Источник
Опухоли, исходящие из 6-клеток поджелудочной железы — инсулиномы, подлежат хирургическому удалению.
Единственным методом лечения этого заболевания является хирургическое лечение.
В случаях развития гипогликемического состояния необходимо вводить глюкозу внутривенно (40%-ный раствор глюкозы) и обеспечить поступление пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Полноценное, богатое углеводами питание, принимаемое несколько раз в день, может предохранить больного от развития приступа гипогликемии.
Хирургическое лечение. Первая успешная операция удаления инсулиномы была выполнена А. Д. Очкиным в 1949 году.
Показанием к операции служит правильно поставленный диагноз, так как в настоящее время только хирургическое лечение является радикальным. Консервативные мероприятия могут быть допустимы лишь у неоперабильных больных.
Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде большое значение имеет питание больных. Больным до операции назначается физиологическая диета, с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Для предупреждения гипогликемических состояний прием пищи назначается каждые 3-4 часа, даже в ночное время. Количество углеводов, принятых в течение суток, увеличивается. При развившемся приступе гипогликемии, если у больного сохранено сознание, и он может принимать пищу, назначается сладкий чай или раствор глюкозы с последующим приемом пищи (манная каша, картофельное пюре). При бессознательном состоянии вводится внутривенно 40%-ный раствор глюкозы в количестве 20-40 мл или больше, пока не купируется состояние гипогликемии.
Применение каких-либо гормональных препаратов нецелесообразно. Накануне операции вечером и в день операции утром назначается очистительная клизма. Накануне операции диета обычная. Ночью (если это необходимо) и утром в 6 часов больной принимает стакан сладкого чая, а перед началом операции внутривенно вводится глюкоза 40 мл 40%-ного раствора. Как в период подготовки к операции, так и во время операции осуществляется постоянный контроль за содержанием сахара в крови.
Обезболивание. Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов, обеспечивающий максимальные удобства для хирурга и безопасность для больного.
Премедикация может быть проведена атропином, промедолом, пипольфеном (дипразин) в дозировках, соответствующих возрасту.
Операцию по поводу гипогликемической болезни необходимо назначать в утренние часы, чтобы избежать развития гипогликемического приступа непосредственно перед операцией или в начале ее. Для вводного наркоза применяется 2%-ный раствор тиопентала или гексенала внутривенно, а затем вводится релаксант короткого действия (листенон, миорелаксин) из расчета на 1 кг веса больного -2 мг. После указанной подготовки приступают к интубации. Основной наркоз — закись азота, с добавлением фторатана, азеатропной смеси, промедола. В зависимости от стадии операции применяются миорелаксанты.
Во время операции от анестезиолога требуется непрерывное внимание из-за возможных колебаний уровня сахара в крови. Гипогликемия в начале операции может перейти в гипергликемию в конце ее. Введение больших доз глюкозы во время операции нецелесообразно. Как показали исследования Э. Г. Вейнберга, это может привести к очень высокой гипергликемии в конце операции и после нее. Показания к переливанию крови диктуются кровопотерей во время операции.
Тактика хирурга. Особенностью операций по поводу гипогликемической болезни является невозможность заранее предвидеть объем этой операции. Хирург должен быть готовым выполнить все от простой энуклеации до тотальной панкреатэктомии. О. В. Николаев отдает предпочтение энуклеации опухоли, особенно при расположении ее в головке поджелудочной железы.
При необнаружении инсуломы тактика хирурга затруднена. Показания к «слепой резекции» железы должны быть очень строгими, так как часто такое вмешательство не дает эффекта, а процент осложнений велик.
Хирургическое вмешательство при наличии отдаленных метастазов нецелесообразно.
Необходимо иметь в виду редко встречающиеся дистопированные расположения аденомы поджелудочной железы. Наиболее частая их локализация — стенка желудка, кишки, сальник, ворот селезенки.
Наилучший доступ для ревизии поджелудочной железы дает верхняя поперечная лапаротомия на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком; можно использовать и верхнесерединный разрез. Другие разрезы более травматичны, а преимуществ не дают.
В 1952 году О. В. Николаев произвел первую операцию удаления инсуломы из хвоста поджелудочной железы через поясничный разрез, экстраперитонеально. Люмботомию можно произвести через 2-3 недели после лапаротомии, при которой инсулома была обнаружена в хвосте поджелудочной железы. Преимущество экстраперитонеального доступа — это уменьшение осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде, особенно если нет возможности применить препараты — ингибиторы ферментов поджелудочной железы.
Для ревизии поджелудочной железы вскрывается желудочно-ободочная связка. Разделение сращений, часто имеющихся между стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, обычно затруднений не вызывает.
Тщательную ревизию поджелудочной железы принято начинать с хвоста ее, последовательно направляясь к головке. Ощупыванием передней поверхности можно обнаружить только крупные аденомы, расположенные неглубоко, а поэтому для более тщательной ревизии необходимо произвести мобилизацию задней поверхности железы, чтобы можно было захватить ее ткань пальцами с обеих сторон. Для обеспечения этого удобно применить гидравлическую препаровку тканей 0,25%-ным раствором новокаина.
Детальное обследование головки поджелудочной железы становится возможным только после мобилизации ее по Кохеру.
Возможность захвата тканей облегчает удаление инсуломы, фиксируя ее на руке хирурга. Следуя описанной методике, удается обнаружить инсулому менее 1 см в диаметре. Нужно учесть также, что плотность аденом может быть различной.
Удаление обнаруженной аденомы производится путем энуклеации по возможности тупым путем, ложе ушивается кетгутовыми или капроновыми, восьмиобразными швами, через ткань железы, что обеспечивает и гемостаз. Перитонизация проводится за счет капсулы железы или прилежащей брюшной брыжейки. При хорошем гемостазе марлевые тампоны излишни. К месту удаленной аденомы подводится резиновый дренаж, который фиксируется тонким кетгутом к капсуле железы.
Применение дренажа необходимо ввиду возможности повреждения выводных протоков второго и третьего порядка. Дренаж выводится через отдельный разрез брюшной стенки обычно ниже на несколько сантиметров от операционной раны и фиксируется к коже при помощи манжетки, направление дренажа должно быть по возможности прямым.
Для лучшего отграничения сальниковой сумки от брюшной полости отверстие в последней подшивается к париетальной брюшине передней стенки живота 2-3 кетгутовыми швами. На брюшину накладывают обычный кетгутовый шов, апоневроз вместе с мышцами лучше ушивать шелком или чередуя шелковые швы с кетгутовыми из-за опасности эвентрации. Ушивание брюшной стенки наглухо возможно лишь при поверхностном расположении инсуломы.
Дренажная трубка удлиняется и опускается в сосуд с антисептиком для контроля за количеством и качеством отделяемого.
Читать далее Осложнения после операционного удаления инсулиномы
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Римма Алексеева
Источник
Оглавление темы «Операции при раке поджелудочной железы.»:
- Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
- Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
- Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
- Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
а) Показания к операции при инсулиноме. Если диагноз инсулиномы подтверждён на основании исследований содержания глюкозы сыворотки крови и инсулина, тогда локализацию опухоли можно попытаться выявить различными способами. В прошлом рутинно использовали ангиографию. В настоящее время её применяют редко.
Трёхмерная тонкослойная КТ во многих случаях способна выявить расположение инсулиномы. Обнадёживающие результаты были получены при использовании МРТ. Однако наиболее точным способом идентификации опухоли до операции оказалось эндоскопическое УЗИ.
Следует отметить, что встречаются больные, у которых локализацию инсулиномы не удаётся установить при помощи инструментальных исследований, тогда единственным путём обнаружения опухоли становится операция.
б) Техника операции при инсулиноме (доступ и ход операции). Можно использовать как двусторонний подрёберный доступ, так и срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость проводят тщательное исследование органов брюшной полости для исключения иной патологии.
Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей, секретирующих инсулин, бывают доброкачественными, признаки метастатической болезни встречают крайне редко.
Производят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, во время неё путём тщательной пальпации проводят поиск опухоли в головке, крючковидном отростке и шейке поджелудочной железы. Головка — наиболее толстая часть железы, потому в ней пальпация маленькой опухоли может быть особенно трудна.
После этого входят в малый сальник, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки. Надсекают брюшинные складки вдоль нижнего края железы, затем шейку, тело и хвост железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Обычно это можно сделать быстро, тупым путём и бескровно. При поиске инсулиномы очень важно осмотреть и пропальпировать всю поджелудочную железу. Когда тело и хвост железы будут мобилизованы, хирург может легко пропальпировать как переднюю, так и заднюю её поверхность с целью обнаружения опухолевой массы.
Если же и после тщательного осмотра и пальпации всей железы патологический очаг найти не удаётся, следует применить интраоперационное УЗИ. Это наиболее точный из всех доступных методов до- и интраоперационной лучевой диагностики. Большинство инсулином можно выявить таким способом.
Когда инсулинома найдена, её нередко удаётся вылущить без выполнения стандартной резекции поджелудочной железы. Однако некоторые инсулиномы бывают злокачественными, в таких случаях необходима резекция поджелудочной железы. Кроме того, даже при некоторых доброкачественных опухолях их сращение с окружающей тканью поджелудочной железы и/или их размеры могут привести к необходимости стандартной резекции этого органа.
Если очаг расположен в головке железы, может потребоваться панкреатикодуоденэктомия. Если очаг лежит в теле или хвосте железы и его невозможно вылущить, показана дистальная панкреатэктомия. Если опухоль поразила шейку железы или проксимальную часть её тела, вероятно, можно будет сделать центральную резекцию железы.
Поскольку поджелудочная железа — относительно тонкий орган, а инсулиномы — мягкие и сферические образования, под капсулой железы видна лишь часть опухоли. Чаще всего она имеет тёмную окраску, хотя иногда очаги имеют телесный цвет. Такие поражения обычно вылущивают путём сочетания тупой и острой диссекции. Можно использовать различные способы энуклеации.
Накладывая малые гемостатические клипсы со стороны поджелудочной железы и отсекая инсулиному диатермокоагулятором, можно быстро и бескровно отсечь очаг поражения. Удалив опухоль, хирург должен тщательно исследовать её ложе и убедиться в том, что во время диссекции не произошло ранения крупного панкреатического протока. Если проток интактен, тогда оставшуюся часть железы следует тщательно исследовать повторно и убедиться в отсутствии второго очага поражения.
К области удаления инсулиномы подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика, выводимые через проколы брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота.
В прошлом многие хирурги считали, что если при тщательной ревизии поджелудочной железы инсулиному не удалось найти, адекватным вмешательством будет дистальная панкреатэктомия 85% объёма железы. Другие хирурги, однако, считали, что при этом следует выполнять панкреатикодуоденэктомию, поскольку головка — наиболее толстая часть железы и в ней, скорее всего, скрывается нераспознанная инсулинома. Всё же в наши дни почти не осталось хирургов, ратующих за выполнение панкреатэктомии любого рода «вслепую».
Если инсулиному не удаётся найти ни путём тщательного осмотра, ни путём интраоперационного УЗИ, следует ограничиться эксплоративной лапаротомией, а в последующем применить другие способы идентификации опухоли.
— Также рекомендуем «Показания для дренирования абсцесса поджелудочной железы»
Источник
