Инсулиномы опухоли поджелудочной железы
Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение — хирургическое (если возможно).
Среди всех случаев инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. 10% инсулином злокачественные. Инсулиномы развиваются с частотой 1/250 000. Инсулиномы при МЭН I типа чаще бывают множественными.
Скрытое введение экзогенного инсулина может провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.
Распространенность инсулиномы поджелудочной железы
Общая частота инсулином невелика — 1—2 случая на 1 млн населения в год, но они составляют почти 80% всех известных гормональноактивных новообразований ПЖ. Они могут быть как одиночными (обычно спорадические формы), так и множественными (чаще наследственно обусловлены), что создает диагностические сложности до операции. Инсулиномы локализуются в ПЖ, но в 1—2% случаев могут развиться из эктопированной ткани и иметь внепанкреагическую локализацию.
Инсулинома является нередкой составной структурой синдрома МЭН I типа, который включает в себя также гормонально активные опухоли околощитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечника (чаще гормонально неактивные).
У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной, у 10—20% имеет признаки злокачественного роста. Инсулиномы диаметром более 2—3 см часто злокачественны.
Классификация инсулиномы поджелудочной железы
В МКБ-10 инсулиноме соответствуют следующие рубрики.
- С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
- D13.7 Доброкачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
Инсулинома является наиболее частой причиной синдрома органического гиперинсулинизма, для которого характерны тяжелые ГС, преимущественно в ночные часы и натощак, т.е. после достаточно длительного голодания. Гиперинсулинизм — это эндогенная гиперпродукция инсулина, которая приводит к повышению его концентрации в крови (гиперинсулинемии) с высокой вероятностью развития симптомокомплекса гипогликемии. Органический гиперинсулинизм формируется на основе морфологических структур, вырабатывающих в большом количестве инсулин. Помимо инсулиномы, более редкими причинами органического гиперинсулинизма являются аденоматоз и гиперплазия островково-клеточных элементов — незидиобластоз.
Исходя из практических целей выделяют функциональную форму гиперинсулинизма, в большинстве случаев характеризующуюся более доброкачественным течением и прогнозом (табл. 3.21).
Причины и патогенез инсулиномы поджелудочной железы
В условиях гиперинсулинемии повышается образование и фиксация гликогена в печени и мышцах. Недостаточное снабжение головного мозга основным энергетическим субстратом первоначально сопровождается функциональными неврологическими нарушениями, а затем — необратимыми морфологическими изменениями ЦНС с развитием цереброастении и снижением интеллекта.
При отсутствии своевременного приема пищи развиваются приступы гипогликемии различной степени тяжести, проявляющиеся адренергическими и холинергическими симптомами и симптомами нейрогликопении. Результатом длительного тяжелого энергетического дефицита клеток коры головного мозга являются их отек и развитие гипогликемической комы.
Основные причины функционального гиперинсулинизма у взрослых
| Причины | Механизмы гиперинсулинемии |
|---|---|
| Состояния после хирургических вмешательств на желудке, демпинг-синдром | Нарушение физиологии (ускорение) пассажа пищи по ЖКТ, повышение выработки ГПП-1 — эндогенного стимулятора секреции инсулина |
| Начальные стадии СД | Выраженная компенсаторная гиперинсулинемия, обусловленная инсулинорезистентностью |
| Гипогликемия, стимулируемая глюкозой |
|
| Вегетативная дисфункция | Повышение тонуса вагуса и функционально обусловленная гипермоторика ЖКТ с ускоренным пассажем пищи |
| Аутоиммунная гипогликемия | Накопление в больших концентрациях комплексов инсулин—антитела к инсулину и периодическое высвобождение из них свободного инсулина |
| Передозировка препаратов — стимуляторов секреции инсулина (ПСМ, глиниды) | Непосредственная стимуляция секреции Р-клетками ПЖ |
| Хроническая почечная недостаточность | Понижение образования инсулиназы в почках и деградации эндогенного инсулина |
Симптомы и признаки инсулиномы поджелудочной железы
Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы могут быть стертыми и подчас имитируют различные психиафические и неврологические расстройств. Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).
Отсутствие специфических симптомов служит одной из главных причин поздней диагностики инсулиномы. При этом анамнез болезни может исчисляться годами. Из многообразия клинических проявлений особенно выделяются психоневрологические симптомы — эпизоды дезориентации, речевых и двигательных нарушений, странное поведение, снижение умственной трудоспособности и памяти, потеря профессиональных навыков, амнезия и др. Подавляющее большинство других симптомов (в том числе кардиоваскулярные и гастроинтестинальные) являются проявлением остро развившейся нейрогликопении и вегетативной реакции.
Часто больные просыпаются с трудом, длительное время дезориентированы, односложно отвечают на простейшие вопросы или просто не вступают в контакт с окружающими. Обращает на себя внимание спутанность или невнятность речи, однотипные повторяющиеся слова и фразы, ненужные однообразные движения. Больного могут беспокоить головная боль и головокружение, парестезии губ, диплопия, потливость, ощущение внутренней дрожи или озноб. Возможны эпизоды психомоторного возбуждения и эпилептиформные припадки. Могут иметь место такие симптомы, как чувство голода и пустоты в желудке, связанные с реакцией гастроэнтеральной системы.
По мере углубления патологического процесса появляются оглушенность, тремор рук, мышечные подергивания, судороги, может развиться кома. Вследствие ретроградной амнезии о характере приступа больные, как правило, рассказать не могут.
Из-за необходимости частого употребления пищи больные нередко страдают ожирением.
С увеличением длительности заболевания состояние больных в межприступный период значительно меняется в связи с нарушениями высших корковых функций ЦНС: развиваются изменения интеллектуальной и поведенческой сфер, ухудшается память, снижается умственная трудоспособность, постепенно утрачиваются профессиональные навыки, могут развиться негативизм и агрессия, что связано с характерологическими особенностями человека.
Диагностика инсулиномы поджелудочной железы
- Содержание инсулина.
- В ряде случаев — содержание С-пептида и проинсулина.
- Эндоскопическое УЗИ.
При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. При наличии гипогликемии, необходимо оценить уровень инсулинав одновременно взятом образце крови. Гиперинсулинемия > 6 мк ЕД/мл указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликеми.
Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из α-цепи и β-цепи, соединенной С-пептидом. Т.к. инсулин промышленного изготовления содержит только β-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.
Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48-72 ч. Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70-80% — в течение ближайших 24 ч. Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:
- симптомы появляются натощак;
- симптомы появляются при гипогликемии;
- употребление углеводов приводит к уменьшению симптомов.
Содержание гормона следует оценивать как описано выше, когда у пациента возникают клинические проявления.
Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания, и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл, можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня.
Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. С этой целью также проводится ПЭТ. КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.
Несмотря на яркую клиническую картину, при органическом гиперинсулинизме нередко устанавливаются такие диагнозы, как нарушение мозгового кровообращения, диэнцефальный синдром, эпилепсия, алкогольное опьянение.
При концентрации глюкозы в крови натощак более 3,8 ммоль/л и отсутствии убедительных данных за ГС в анамнезе диагноз инсулиномы можно исключить. При гликемии натощак 2,8—3,8 ммоль/л, а также более 3,8 ммоль/л в сочетании с гипогликемиями в анамнезе проводят пробу с голоданием, которая является методом провокации триады Уиппла. Проба считается положительной при появлении лабораторных изменений и клинических симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. У большинства больных триада Уиппла провоцируется уже через несколько часов от начала пробы. При органическом гиперинсулинизме уровни инсулина и С-пептида стабильно повышены и не снижаются на фоне голодания в отличие от здоровых лиц и пациентов с функциональным гиперинсулинизмом.
При положительной пробе с голоданием проводят топическую диагностику опухоли с использованием УЗИ (в том числе эндоскопическое УЗИ ЖКТ с визуализацией ПЖ), МРТ, КТ, селективной ангиографии, чрескожной чреспеченочной катетеризации ветвей воротной вены, панкреатикоскопии с биопсией.
До 90% инсулином имеют соматостатиновые рецепторы. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов с использованием радиоактивного синтетического препарата соматостатина — пентетреотид позволяет осуществлять топическую диагностику опухолей и их метастазов, а также послеоперационный контроль за радикальностью хирургического лечения.
Важным диагностическим методом является интраоперационная ревизия ПЖ и печени, позволяющая обнаружить новообразование и метастазы, которые до операции выявить не удалось.
Дифференциальная диагностика
Если после лабораторного подтверждения органического гиперинсулинизма визуализировать инсулиному не удалось, проводят чрескожную или лапароскопическую диагностическую пункционную биопсию ПЖ. Последующее морфологическое исследование позволяет установить другие причины органического гиперинсулинизма — незидиобластоз, микроаденоматоз ПЖ. В ходе дифференциальной диагностики следует исключить ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипогликемий: голодание; тяжелые нарушения функции печени, почек, сепсис (вследствие уменьшения глюконеогенеза или снижения метаболизма эндогенного инсулина); крупные мезенхимальные опухоли, утилизирующие глюкозу; недостаточность коры надпочечников и тяжелый гипотиреоз; введение избыточного количества инсулина при лечении СД, прием значительных количеств алкоголя и больших дозировок некоторых лекарственных средств; врожденные нарушения метаболизма глюкозы (дефекты ферментов глюконеогенеза); образование антител к инсулину.
Лечение инсулиномы поджелудочной железы
- Резекция образования.
- Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии.
Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть удалена путем энуклеации. При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия. Менеее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях — в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательной хирургической ревизии. Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при резектабельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.
При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в комбинации с натрийуретиком. Аналог соматостатина октреотид оказывает вариабельный эффект, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом. На фоне применения октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. происходит подавление панкреатической секреции. К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрециюинсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.
Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30-40%, в комбинации с 5-фторурацилом — 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения — доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.
Наиболее радикальный и оптимальный метод лечения — хирургический путь энуклеации опухоли или парциальной резекции ПЖ. При злокачественной инсулиноме резекция ПЖ сочетается с лимфодиссекцией и удалением видимых регионарных метастазов (чаще в печени).
При невозможности удаления опухоли и при неэффективности оперативного лечения проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику (частый дробный прием углеводистой пищи, диазоксид) и купирование ГС (внутривенное введение глюкозы или глюкагона).
Если при обследовании были получены положительные результаты сканирования с октреотидом, то назначают синтетические аналоги соматостатина — октреотид и его формы пролонгированного действия [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], которые обладают антипролиферативной активностью и угнетают не только секрецию гормона роста, но и инсулина, серотонина, гастрина, глюкагона, секретина, мотилина, вазоинтестинального полипептида, панкреатического полипептида.
При подтверждении злокачественного характера инсулиномы показана химиотерапия стрептозотоцином, действие которого заключается в избирательном разрушении Р-клеток ПЖ.
Диспансерное наблюдение
Наблюдение пациентов осуществляют эндокринолог и хирург, при необходимости совместно с онкологом. После оперативного лечения ежегодно проводится гормональное обследование, УЗИ печени, при наличии показаний — КРТ и МРТ органов брюшной полости для исключения рецидива и метастазирования.
Профилактика инсулиномы поджелудочной железы
Необходима профилактика ГС, которая осуществляется путем индивидуально более частого приема углеводистой пищи.
Прогноз инсулиномы поджелудочной железы
При своевременном радикальном лечении доброкачественной инсулиномы прогноз благоприятный.
Источник
Инсулинома поджелудочной железы — это активная гормональная опухоль, которая синтезирует инсулин в избыточном количестве. Этот процесс приводит к развитию гипогликемии. У больного возникают приступы, вызывающие дрожь тела, появление холодного пота. Пациент жалуется на голод. У него развивается тахикардия, появляется страх, начинаются зрительные и речевые нарушения, изменяется поведение. Тяжелые случаи таких поражений приводят к развитию судорог, а в некоторых случаях человек впадает в коматозное состояние. Лечение этого недуга производится хирургическими методами.
Признаки заболевания
Врачи называют так доброкачественную или злокачественную опухоль, обладающую самостоятельной гормональной активностью. Обычно она имеет характер мелких (островных) вкраплений. Ее воздействие приводит к резкому увеличению производства избыточного инсулина, а это грозит больному возникновением симптомов гипогликемического синдрома.
Признаки инсулиномы чаще всего выявляются у людей от 40 до 60 лет. У детей это заболевание практически не встречается. Опухоль располагается в поджелудочной железе, причем новообразование может появиться в любой части органа. Иногда инсулинома развивается на стенке желудка, сальнике или 12-перстной кишке. В некоторых случаях новообразование появляется на вратах селезенки или поражает печень. Обычно размер опухоли не превышает 15–20 мм. Чаще всего у людей появляется доброкачественное новообразование (80% случаев). Из злокачественных видов новообразований от 5 до 10% практически не лечатся, что приводит к летальному исходу для больного. Врачи могут продлить ему жизнь на срок от 1 до 1,5 лет при помощи лекарственных препаратов, но больной все равно погибает.
При своевременном обращении к врачу на ранней стадии заболевания пациент может полностью поправить свое здоровье.
Факторы, приводящие к болезни
Причины развития этого недуга обусловлены появлением признаков гипогликемии из-за неконтролируемого синтеза избытка инсулина b клетками.
Если человек здоров, то любое падение уровня глюкозы в кровяной плазме приводит к уменьшению синтеза инсулина и ограничению его подачи в кровь. При возникновении новообразования на основе указанных клеточных структур регуляция процесса нарушается, что и приводит к развитию гипогликемического синдрома.
Самыми чувствительными к этому процессу оказываются клетки головного мозга, так как они получают энергию в процессе расщепления глюкозы. Поэтому появление опухоли может послужить толчком для возникновения гликопении в нейронах мозга. Если такое состояние продолжается длительный период, то на разных участках центральной нервной системы человека начинаются дистрофические изменения.
Причины ухудшения состояния больного в этот период — выброс в кровь гормонов типа кортизона, норадреналина и других веществ. Обе указанные выше причины формирования недуга дополняют друг друга. Они ярко проявляются у пациентов со злокачественной опухолью.
Во время приступа у человека может развиться инфаркт миокарда. Это происходит из-за быстрого нарушения кровообращения в сердечной мышце. Иногда у человек развиваются поражения нервной системы (например, афазия, гемиплегия), которые врачи вначале принимают за симптоматику ОНМК.
Признаки появления опухоли
Основные симптомы недуга следующие:
- Появление чередующихся фаз нормального состояния человека и клинических, ярко выраженных приступов гликемии или высокого содержания адреналина в крови.
- Быстрое ожирение больного и увеличенный аппетит.
Острый тип гипогликемического приступа развивается из-за появления большого количества инсулина, который не выводится из организма. При этом поражение перекидывается на клетки головного мозга. Симптомы этого явления следующие:
- Приступ обычно проявляет себя утром, когда человек еще не успел поесть.
- Возможно появление приступа при длительном воздержании от пищи, при этом резко падает количество глюкозы в крови больного.
Если болезнь поразила нейроны головного мозга, то симптомы следующие:
- У пациента фиксируются различные психиатрические или неврологические нарушения.
- Человек жалуется на сильную головную боль.
- У пациента может фиксироваться спутанность сознания.
- Возможны симптомы атаксии или мышечной слабости.
Иногда при инсулиноме наблюдается развитие гипогликемического приступа на фоне следующих симптомов:
- Возбужденное состояние психомоторных функций.
- Множественные галлюцинации.
- Бессвязная речь, выкрики.
- Сильная агрессия или эйфория.
- Обильный холодный пот, дрожь от страха.
- Иногда фиксируются эпилептические припадки, больной может потерять сознание, впасть в коматозное состояние.
- После снятия приступа вливанием глюкозы пациент практически ничего не помнит.
Если болезнь имеет хронический характер, то у человека нарушается нормальное функционирование клеток головного мозга, поражается периферическая часть нервной системы. При этом фазы нормального состояния становятся короче.
В моменты между приступами врачи фиксируют у пациента симптомы миалгии, у него может пострадать зрение, ухудшается память, возникает апатия. После хирургического вмешательства у больного фиксируется снижение интеллектуальных способностей, может развиться энцефалопатия, а это приводит к потере профессиональных навыков и ухудшает социальный статус человека. Если болен мужчина, то у него может появиться симптоматика импотенции.
Методы диагностики заболевания
Обследование больного, установление причин появления недуга, дифференцирование болезни от других заболеваний проводится лабораторными тестами. Применяются инструментальные методики обследования, взятие функциональных проб.
Часто используется проба с голоданием, которая провоцирует у больного приступ гипогликемии. Это вызывает резкое понижение количества глюкозы в крови, развиваются различные нервно-психические проявления. Такой приступ врачи прерывают вливанием глюкозы в кровь больного или заставляют его съесть сладкую пищу (кусок сахара, конфету и т. д.).
Для провоцирования приступа пациенту вводят экзогенный инсулин. В крови больного показатели глюкозы находятся на самом низком уровне, но повышается содержание С-пептидов. Одновременно резко поднимается количество эндогенного инсулина, уровень которого превышает аналогичный параметр в крови здорового человека. В таких случаях соотношение инсулина и глюкозы у пациента может превысить 0,4, что показывает на наличие недуга.
Если указанные провокационные тесты дали положительный результат, то больно посылают на УЗИ брюшной полости и поджелудочной железы. Проводится МРТ этих органов. Иногда приходится делать селективную ангиографию для взятия крови из портальной вены. Для уточнения диагноза возможно проведение лапароскопической диагностики поджелудочной железы. В некоторых медицинских центрах проводится интраоперационная ультрасонография, которая позволяет довольно точно выявить местонахождение новообразования.
Врачи должны уметь дифференцировать описываемый недуг от алкогольной или лекарственной гипогликемии, надпочечной недостаточности или рака надпочечных структур и других похожих состояний. Диагностирование должны проводить опытные специалисты.
Терапия и прогнозы
После постановки точного диагноза назначается хирургическая операция, так как на современном этапе развития медицины лечение другим методами нецелесообразно. Объем предстоящей операции зависит от местонахождения новообразования и его размеров. Опухоль может быть удалена различными хирургическими методами.
Чаще всего используется энуклеация новообразования, или врачи применяют разные способы резекции частей поджелудочной железы. Если требуется, то орган удаляют целиком. Во время операции за эффективностью действий хирурги наблюдают с помощью аппаратуры для измерения динамическим способом уровня глюкозы в крови пациента.
Если опухоль имеет большие размеры, и оперировать человека нельзя, то больного переводят на поддержание его удовлетворительного состояния при помощи различных медикаментозных средств. Прописывается употребление препаратов, содержащих адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон и другие препараты с похожим действием.
Если при диагностике установлена злокачественность новообразования, то может быть применена химиотерапия. Для ее проведения применяется 5-фторурацил, Стрептозотоцин и другие средства.
После проведения операции могут возникнуть различные осложнения. Чаще всего у пациента развивается панкреатит, возможно появление свищей на оперированном органе. У некоторых людей после операции появляется абсцесс на брюшной полости или развивается перитонит. Возможен некроз тканей самой поджелудочной железы.
Если больной вовремя попал в медицинское учреждение, то лечение бывает эффективным, и человек выздоравливает после оперативного вмешательства. По статистике выздоравливает от 65 до 79% больных. При ранней диагностике и последующей операции удается остановить регресс клеток головного мозга, вернуть человека к нормальной жизни.
Летальный исход при хирургическом вмешательстве составляет около 10%, так как пока не найдены методы борьбы со злокачественными опухолями. Люди с таким типом новообразований после операции проживают не более 4–5 лет, а выживаемость на протяжении 2 лет после курса терапии не превышает 58%.
Рецидив заболевания проявляется в 4% от всех случаев лечения болезни. Если у человека это заболевание в анамнезе, то его ставят на учет в диспансер у невролога и эндокринолога.
Источник
