Ipmn карцинома поджелудочной железы
Внутрипротоковое папиллярное слизистое новообразование (IPMN) представляет собой тип кисты, обнаруживаемой в поджелудочной железе. Эти кисты не являются злокачественными для начала, они доброкачественные. Тем не менее, они вызывают беспокойство, потому что в меньшинстве случаев IPMN может развиться в злокачественные (раковые) опухоли. Эти раковые опухоли становятся инвазивными и представляют собой форму рака поджелудочной железы, которую трудно лечить.
Диагноз с IPMN может сбивать с толку и огорчать, особенно когда вы ищете информацию о потенциальной возможности возникновения рака и понимаете, что будет дальше для вариантов мониторинга и лечения. Во многих случаях IPMN обнаруживается в ходе теста, который проводится для чего-то, не связанного с поджелудочной железой. В течение этого времени важно выяснить мнение одного или нескольких специалистов, чтобы выяснить, какие есть варианты.
Ведение правильных записей и получение информации от других врачей о прошлых проблемах со здоровьем (и особенно о том, что связано с поджелудочной железой, таких как панкреатит), также помогает при принятии решений. Наконец, также может помочь признание и общение с близкими людьми и медицинскими работниками о стрессе и неопределенности.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа — это орган в брюшной полости, который находится позади желудка. Поджелудочная железа имеет главный проток, который содержит много ветвей. Проток поджелудочной железы соединяется с первой частью тонкой кишки (называемой двенадцатиперстной кишкой). Пищеварительные ферменты, вырабатываемые в поджелудочной железе, проходят через ветви в главный проток, а затем в двенадцатиперстную кишку.
Об этом часто забывают, но поджелудочная железа вырабатывает жизненно важные гормоны и играет ключевую роль в процессах пищеварения и обмена веществ. Поджелудочная железа вырабатывает инсулин, который является гормоном, который играет небольшую роль в обмене веществ в организме, в том числе способствует усвоению глюкозы (сахара) мышцами, жиром и печенью организма. Без достаточного количества инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, уровень сахара в крови может повыситься. Постоянно высокий уровень сахара в крови может привести к тому, что клетки организма не получают достаточно энергии, а также к развитию многих различных состояний здоровья. Диабет — это заболевание, связанное с высоким уровнем сахара в крови, и некоторые формы вызваны тем, что поджелудочная железа либо не вырабатывает достаточно инсулина, либо неэффективно использует инсулин.
Поджелудочная железа также вырабатывает глюкагон, который является гормоном, повышающим уровень глюкозы в крови. Глюкагон поможет предотвратить слишком низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Вместе с инсулином глюкагон помогает регулировать уровень сахара в крови и поддерживать его в организме на ровном уровне. Поджелудочная железа редко вырабатывает слишком много или слишком мало глюкагона. Однако наличие IPMN может способствовать снижению производства глюкагона.
Кисты поджелудочной железы
Исследователи из Johns Hopkins провели исследование, чтобы выяснить, сколько людей имели IPMN, которые не вызывали никаких симптомов. Они изучили компьютерную томографию (КТ) 2832 пациентов, включая поджелудочную железу. Они обнаружили, что, хотя ни у одного из пациентов не было никаких симптомов поджелудочной железы, у 2,6% из них была киста поджелудочной железы.
Киста — это группа клеток, которые образуют мешок, который может быть заполнен жидкостью, воздухом или твердым материалом. Существует несколько различных типов кист, которые могут образовываться в поджелудочной железе, причем два основных типа являются серозными и слизистыми. IPMN — это муцинозная киста, и одна из характеристик заключается в том, что они содержат жидкости, которые являются более вязкими, чем жидкости, обнаруженные в серозных кистах. Дальнейшие исследования показали, что большинство цист, обнаруженных в исследовании Джона Хопкинса, были IPMN.
ИПМН образуются внутри протоков поджелудочной железы. Они отличаются от других типов кист, потому что имеют выступы, которые простираются в систему протоков поджелудочной железы.
Исследования показывают, что с возрастом кисты поджелудочной железы встречаются чаще. В исследовании Джона Хопкинса ни у одного пациента в возрасте до 40 лет не было кисты, а процентная доля кист в возрастной группе от 80 до 89 лет выросла до 8,7 процента.
Признаки и симптомы
В большинстве случаев люди не знают, что у них есть IPMN, и нет никаких симптомов. Иногда IPMN обнаруживается во время тестов визуализации, которые проводятся для поиска другой проблемы или состояния и включают в себя поджелудочную железу. В некоторых случаях у людей с IPMN может развиться острый панкреатит, что побуждает их обращаться за лечением. Некоторые из первых признаков и симптомов, которые могут возникнуть у пациентов, являются неспецифичными (то есть они могут быть вызваны различными состояниями) и включают:
- Боль в животе
- Желтуха
- Тошнота
- Непреднамеренная потеря веса
- рвота
Каковы симптомы панкреатита?
диагностика
Существует несколько тестов, которые можно использовать для поиска IPMN или для его мониторинга после обнаружения.
компьютерная томография
КТ — это специализированная рентгенография, которая может быть выполнена с использованием контрастного красителя. Он неинвазивен и выполняется пациентом, лежащим на столе, который частично скользит в компьютерную томографическую камеру, чтобы можно было сделать снимки живота. Машина делает снимки, когда пациент лежит неподвижно, иногда его просят задержать дыхание. Этот тест может помочь в визуализации поджелудочной железы и в поиске или подтверждении наличия IPMN.
Эндоскопическое УЗИ (EUS)
EUS использует звуковые волны, чтобы увидеть орган и структуры брюшной полости, такие как желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа, желчные протоки и печень. Пациентам дают успокоительные средства во время EUS, и это обычно занимает от получаса до часа. Во время теста тонкая трубка проходит через рот и желудок и в тонкую кишку. Изображения из этого теста могут помочь показать, есть ли какие-либо отклонения в поджелудочной железе.
В некоторых случаях, биопсия может быть сделана, потому что места органов видны на изображениях, и это помогает врачу направить иглу в брюшную полость и в правильное место для взятия биопсии. Этот тест может быть выполнен после обнаружения IPMN или подозреваемого IPMN во время другого теста.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)
MRCP — это неинвазивный тест, который использует сильное магнитное поле для просмотра печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков. Этот тест может показать, если желчные протоки закупорены, например, подозреваемым IPMN.
Во время этого теста можно использовать контрастный краситель, вводимый через напиток или внутривенно, для улучшения качества изображения. Пациенты лежат на столе, который скользит в центр машины. Во время теста пациентов просят не двигаться. Тест может занять около 45 минут или около того.
Типы IPMN
На основании исследований IPMN, удаленных хирургическим путем, патологи обычно помещают кисты в одну из двух категорий (врач, который специализируется на исследовании тканей, органов и биологических жидкостей).
Первая категория, где нет инвазивного рака, а вторая, когда есть является инвазивный рак, связанный с IPMN. Основное различие между этими двумя типами заключается в прогнозе, потому что пациенты с IPMN, которые не связаны с инвазивным раком, имеют пятилетнюю выживаемость, которая, как сообщалось, составляет от 95 до 100 процентов.
IPMN дополнительно классифицируются на основании того, где они находятся в поджелудочной железе: в главном протоке или в ответвлениях от основного протока, или в обоих местах (смешанные). Существуют некоторые доказательства того, что IPMN с ответвлениями протоков реже имеют инвазивный рак, чем IPMN с основными протоками. Тем не менее, авторы других исследовательских работ указывают, что нет такой четкой разницы между ними, потому что любой тип может быть связан с раком.
Размер IPMN также представляется важным, причем более крупные (более 30 миллиметров) более важны, чем более мелкие. Важность классификации и понимания типов IPMN вступает в игру при принятии решения об их лечении с помощью хирургического вмешательства или контроле их, чтобы увидеть, изменяются ли они / растут с течением времени.
IPMN, которые присутствуют без инвазивного рака, также могут быть отнесены к одному из трех подтипов: дисплазия низкой степени, дисплазия средней степени и дисплазия высокой степени. Дисплазия относится к ненормальному состоянию в клетке. В некоторых случаях клетки это означает, что клетка предраковая. Считается, что с IPMN они изменяются со временем от дисплазии низкой степени до дисплазии высокой степени. Считается, что IPMN может иметь шанс прогрессировать до инвазивного рака.
Для тех с IPMNs, которые связаны с инвазивным раком, прогноз широко варьируется в зависимости от ряда факторов. Одним из этих факторов является обнаруженный подтип IPMN, причем двумя формами являются коллоидная карцинома и тубулярная карцинома. Предполагаемая пятилетняя выживаемость для коллоидной карциномы варьируется от 57 до 83 процентов и от 24 до 55 процентов для трубчатой карциномы.
лечение
В большинстве случаев IPMN не считается подверженным высокому риску развития рака, и поэтому все, что сделано, — это тщательное ожидание. Тесты, которые контролируют размер IPMN, такие как описанные выше, проводятся через регулярные промежутки времени. Небольшие IPMN в филиале можно отслеживать ежегодно, но более крупные могут нуждаться в оценке так часто, как каждые три месяца.
Если или когда есть какие-либо изменения, такие как увеличение IPMN, могут быть приняты решения о лечении. Риск лечения необходимо тщательно сопоставить с вероятностью возникновения рака. Для людей, у которых есть симптомы, связанные с IPMN, даже если считается, что он имеет низкий риск развития рака, может потребоваться лечение.
Если есть опасения по поводу развития IPMN в рак, единственное лечение — это операция по удалению части поджелудочной железы (или, в редких случаях, всей ее). Удаление IPMN с помощью хирургии считается лечебным.
IPMN, которые обнаруживаются в главном протоке, могут рассматриваться для хирургического вмешательства чаще, чем те, которые обнаруживаются только в ветвях. Поэтому, если пациент достаточно здоров, чтобы перенести операцию, обычно рекомендуется удалить эти IPMN. Это может означать, что часть поджелудочной железы удалена хирургическим путем.
Это серьезное хирургическое вмешательство, которое может быть сделано открыто, включая надрез на животе. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть сделано лапароскопически. Это означает, что используются минимально инвазивные методы, которые включают в себя создание только небольших разрезов и использование крошечной камеры для завершения операции. Обычно рекомендуется, чтобы операции по удалению всей или части поджелудочной железы выполнялись хирургом, который имеет большой опыт работы с этими процедурами.
Дистальная Панкреатэктомия
Это процедура удаления части тела и «хвоста» поджелудочной железы, который является частью поджелудочной железы, которая находится ближе всего к селезенке. В некоторых случаях селезенка также может быть удалена. Большинству людей после операции достаточно поджелудочной железы, что не влияет на выработку гормонов и ферментов. Если нужно взять больше поджелудочной железы, может потребоваться добавление лекарств или ферментов, которые больше не вырабатываются организмом в достаточных количествах.
Pancreaticoduodenectomy
Эта операция, которая также называется процедурой Уиппла, проводится, когда IPMN находится в дистальной части или «головке» поджелудочной железы. Во время этой операции удаляется головка поджелудочной железы. В некоторых случаях двенадцатиперстная кишка, часть желчный проток, желчный пузырь и часть желудка также удаляются. В этом случае желудок будет связан со второй частью тонкой кишки (тощей кишки).
Тотальная панкреатэктомия
Эта операция редко используется для лечения IPMN, и может потребоваться, только если IPMN проходит через весь главный канал. Это удаление всей поджелудочной железы, а также селезенки, желчного пузыря, первой части тонкой кишки и части желудка. Затем желудок будет соединен со вторым отделом тонкой кишки (тощей кишкой), чтобы сохранить пищеварение.
После этой операции необходимо будет работать со специалистом, называемым эндокринологом, для замены гормонов и ферментов в организме, которые обычно вырабатываются поджелудочной железой. В частности, лекарства будут необходимы для регулирования уровня сахара в крови, потому что и глюкагон, и инсулин больше не вырабатываются организмом.
Как лечится рак поджелудочной железы
Слово от DipHealth
Идея иметь IPMN, особенно когда он обнаружен случайно, может быть действительно интересной. Однако в большинстве случаев эти кисты не вызывают никаких симптомов, и большинство людей не знают, что они есть. Обычно их можно отслеживать на предмет любых изменений, и лечение не требуется. Меньшинство случаев может нуждаться в хирургическом вмешательстве для их удаления, но это делается для того, чтобы снизить риск развития ассоциированного рака.
Большинство людей поправятся после лечения. Если обнаружен более инвазивный рак, к сожалению, может потребоваться более радикальная операция. Исследования в области IPMN позволили лучше понять, как управлять ими и как их лечить, а хирургические методы значительно улучшились. Перспективы для тех, у кого есть симптоматическая или сложная IPMN, сейчас лучше, чем когда-либо.
Источник
Что общего между бывшим королем Иордании Хусейном (самым богатым человеком планеты), всемирно известным основателем компании «Apple» Стивом Джобсом (может, чуть менее богатым, но, точно уж, намного более знаменитым), иммунологом Ральфом Штайманом (умершим за три дня до вручения ему Нобелевской премии, и посмертно создавшим прецедент – впервые в истории премия была вручена умершему ученому, а также всем известным и любимым народом актером Олегом Янковским, и многими любимыми близкими, но неизвестными широкому кругу богатыми и не очень нашими современниками? К большому прискорбию, причиной смерти у всех них был рак поджелудочной железы.
Это очень грозное заболевание и пока единственным эффективным методом его лечения является хирургический. К счастью, не все раки ПЖ протекают одинаково агрессивно, что дает шанс на спасение тем, кто болеет менее агрессивными формами.
Но этот шанс может быть реализован, когда лечащий врач и врач-диагност знают, что только 85-90% раков ПЖ – это протоковая аденокарцинома, остальные раки – это менее агрессивные опухоли. А это уже шанс на успех. И даже протоковая карцинома, если она диагностирована на ранней стадии, позволяет рассчитывать на продолжительную выживаемость пациентов.
Мы пока не умеем формировать группы диспансерного наблюдения при риске развития протоковой аденокарциномы (наиболее частого рака ПЖ), мы не знаем, с какого возраста следует начинать диспансерные обследования, и с какой периодичностью проводить эти исследования. Но мы уже научились понимать ранние признаки рака ПЖ.
Итак, если Вы выполнили томографическое исследование верхнего этажа брюшной полости, никогда не оставляйте без внимания поджелудочную железу, внимательно изучите все отклонения от нормы в структуре ее ткани и в протоковой системе. Совокупность «малых» признаков позволяет выявить ранние симптомы рака ПЖ, и важнейшим из них является обрыв главного панкреатического протока без видимой причины в сочетании даже с умеренными проявлениями дистрофии дистальных отделов ПЖ. Второй важнейший признак, если Вы применяли болюсное контрастное усиление – в артериальную фазу можно увидеть в ткани железы умеренно гиподенсную зону на фоне интенсивно накапливающей контрастное вещество неизмененной паренхимы. Причиной могут быть – протоковая аденокарцинома, озлокачествление внутрипротоковой муцинозной опухоли, поле склероза при индуративном панкреатите.
Все выявленное в поджелудочной железе не должно «замалчиваться», а подвергаться критическому анализу. Каждый томографический симптом имеет морфологическое объяснение. И нужно помнить, чем раньше дано объяснение «странному», тем больше шансов у больного на спасение жизни.
Выше уже была упомянута внутрипротоковая муцинозная опухоль. В англоязычной литературе она известна как IPMN, и чем дольше она растет, тем вероятнее, что N в ее названии (неоплазия), трансформируется в C (карциному), которая сначала растет «на месте», а затем трансформируется в инвазивную карциному. Но даже злокачественная форма – внутрипротоковая муцинозная карцинома — дает шанс, так как она менее агрессивная, чем протоковая аденокарцинома.
Следовательно, нужно уметь различать IPMN. Они поражают главный панкреатический проток, или его боковые ветви, или наблюдается смешанная форма. И наиболее информативным исследованием в повседневной диагностической практике будет магнитно-резонансная панкреатохолангиография.
Сегментарное резкое расширение главного панкреатического протока на фоне остальных неизмененных его отделов, «необъяснимое», похожее на гроздь винограда, кистозное расширение боковых ветвей ГПП – все это должно насторожить и заставить думать, что такое расширение протоков не случайно.
Выше уже упоминался симптом – гиподенсная зона опухоли в артериальную фазу. Контрастное усиление при патологии ПЖ вообще незаменимо. Без него никак. Оно позволяет обнаружить другие раки – нейроэндокринные опухоли (они гиперваскулярны), выявить контрастирование тонких перегородок в кистозных опухолях – серозной и муцинозной цистаденоме(карциноме). Обнаружить признаки опухоли Франца (ее любят так называть французы, ну а мы чаще пишем и читаем о ней, как о солидно-псевдопапиллярной опухоли), и чем больше ее размер, тем более она злокачественная. Но чем она меньше, тем сложнее ее выявить или дифференцировать с уже упоминаемой нейроэндокринной опухолью — и тут без болюсного контрастного усиления не обойтись.
Ну, а уж при решении вопроса об операции без оценки инвазии опухоли в магистральные сосуды не обойтись никак. И тут снова необходимо упомянуть болюсное контрастное усиление.
Какое соотношение эффективности томографических методов? Все зависит от класса используемых аппаратов. Современный высокопольный МРТ с быстрыми импульсными последовательностями не уступает МСКТ и начинать обследование нужно именно с МРТ. Т2ВИ, без и с подавлением сигнала от жировой ткани, ДВИ – эффективные методы выявления опухолей. Контрастное усиление позволяет их дифференцировать – в большинстве случаев.
Остается небольшой процент «недифференцированных» опухолей. Традиционно прибегают к диагностической пункции. Эффективная диагностика. Только нужно помнить, что. небрежно выполненная процедура может стать причиной опухолевого обсеменения по ходу пункционного канала. Все же неинвазивные технологии должны доминировать.
Модные на Западе методики ПЭТ с использованием различных радиофармпрепаратов, не всегда эффективны и даже в ведущих клиниках мира – финансово затратные. И выполняются такие исследования далеко не всем.
Что мы имеем «в сухом остатке»? О раке ПЖ нужно помнить, «прислушиваться» к своему организму, к жалобам близких и наших пациентов и чувствовать себя неравнодушными следопытами, когда мы изучает томограммы. И всегда помнить – симптомы случайными не бывают. При отсутствии системы (скрининга) рака ПЖ, только добросовестный врач-диагност может спасти больного, если не оставит без внимания ранние симптомы патологии.
Будьте неравнодушными и ответственными!
Автор: Григорий Григорьевич Кармазановский д.м.н., профессор.
Заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава, член европейского общества радиологии (ECR), член-корреспондент Североамериканского радиологического общества (RSNA), член президиума Российской Ассоциации Радиологов (РАР). Лауреат Премии правительства РФ в области науки и техники. Лектор Европейской школы радиологии.
Источник
