Истории болезней рак поджелудочной железы
Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá è îáñëåäîâàíèÿ: àäåíîêàðöèíîìû ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò.
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò
Êóðàòîð-ñòóäåíò 3 êóðñà 30 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê.ì.í. Êàëÿãèí Èãîðü Åâãåíüåâè÷
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ïåòðîâñêèé Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ àäåíîêàðöèíîìà ïîäæåëóäî÷íûé ëàáîðàòîðíûé
Âîçðàñò: 59 ëåò Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.12.1957 ã.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, åñòü äî÷ü
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû: ýëåêòðèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áóé, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.01.17
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, êðóãëîñóòî÷íûå. Íåâîçìîæíîñòü ëåæàòü íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Ðåçêîå ïîõóäåíèå (3 ìåñÿöà íàçàä — 85 êã, ñåé÷àñ — 68 êã)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2016 ãîäà, êîãäà ñòàë îòìå÷àòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå. Ïðè ïîÿâëåíèè ïîñòîÿííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó. Ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â ã. Áóé. Íàïðàâëåí íà ëå÷åíèå â ã. ßðîñëàâëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Çàòåì ïàöèåíò áûë íàïðàâëåí â ÖÊÁ ¹ 2 ã. Ìîñêâû. Ïðîøåë ïåðâûé êóðñ õèìèîòåðàïèè. Íà äàííûé ìîìåíò çàêàí÷èâàåò âòîðîé êóðñ ëå÷åíèÿ. Îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAE)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Áîëüíîé ðîäèëñÿ â Êîñòðîìñêîé îáëàñòè â 1957 ãîäó, â ðàáî÷åé ñåìüå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ñëóæèë â àðìèè 2 ãîäà.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: Âñòóïèë â áðàê â 23 ãîäà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æåíàò, åñòü äî÷êà.
Òðóäîâîé àíàìíåç:Ðàáîòàåò ñ 1974 ãîäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è òÿæ¸ëûå óñëîâèÿ òðóäà ïðèñóòñòâîâàëè.
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèâåòâ äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ïëîùàäüþ 44 êâàäðàòíûõ ìåòðà ñ æåíîé.
Ïèòàíèå: Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Ñòàæ êóðåíèÿ îêîëî 30 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî — 10 ñèãàðåò â äåíü. Ñïèðòíîå óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:âåòðÿíàÿ îñïà, îñòðûé àïïåíäèöèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (áûëà ïðîâåäåíà ôëåáîýêòîìèÿ), ÿçâà æåëóäêà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïèùåâîé, ëåêàðñòâåííîéàëëåðãèè íåò.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Çà ïîñëåäíèé êàëåíäàðíûé ãîä ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ áðàë áîëüíè÷íûå ëèñòû.
Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãàùåíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå — íåò
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñàì
Îñàíêà ñóòóëàÿ
Ïîõîäêà áûñòðàÿ
Ðîñò — 170 ñì, âåñ — 68 êã, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6
Îñìîòð ëèöà:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò
Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ
Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå
Îñìîòð ãëàç è âåê: îòåêà, ãèïåðåìèè íå îáíàðóæåíî, òåìíîé îêðàñêè íå îòìå÷åíî, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî, ýêçîôòàëüìà, ýíäîôòàëüìà — íå îáíàðóæåíî, îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð æåëòóøíàÿ; ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö âîêðóã çðà÷êà íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð ãîëîâû è øåè:
Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî
Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî
Âîðîòíèê Ñòîêñà íå âûÿâëåí
Êîæíûå ïîêðîâû:
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå
Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ
Òóðãîð êîæè ñíèæåí
Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî.
Âûÿâëåí ðóáåö ëèíåéíîé ôîðìû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè
Âûÿâëåíà ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè øåè è ãðóäè.
Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðèäàòêè êîæè:
Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñóõèå, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå, ñëåãêà èñòîí÷åíû.
Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå:
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Áåç âûñûïàíèé
Âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Ñëàáî âûðàæåíà,
Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2, ñì, íà ñïèíå 2,5 ñì
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
1.Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
2.Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
3.Ïîä÷åëþñòíûå — ïàëüïèðóþòñÿ
4.Ïîäáîðîäî÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ
5.Øåéíûå — ïàëüïèðóþòñÿ
6.Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
7.Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
8.Ïîäìûøå÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ
9.Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
10.Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
11.Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî
Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí
Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà
Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè íå îòìå÷åíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà:
Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.
Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé íå îòìå÷åíî.
Êîñòè êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëî÷åê íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.
Ñóñòàâû:
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ îáû÷íàÿ.
Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ îòñóòñòâóåò. Äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðàâèëüíàÿ, òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè — óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — ðàâåí 90 ãðàäóñàì, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò, ïåðåäíå-çàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâûõ, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàþòñÿ.
Äûõàíèå:
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ â ìèíóòó 17 ðàç. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 (îò êëþ÷èöû) 3
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà 1ñì íèæå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 4,0
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Linea parasternalis V ìåæðåá. —
Linea clavicularis medianus VI ðåá. —
Linea axillaris anterior VIIðåá. VII ðåá.
Linea axillaris medius VIII ðåá. VIII ðåá.
Linea axillaris posterior IX ðåá. IX ðåá.
Linea scapularis X ðåá. X ðåá.
Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ãð. ïîçâîíêà
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè îãðàíè÷åíà:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè õàðàêòåð çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Âûñëóøèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå æåñòêîå äûõàíèå. Âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ.
Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — íà 2.5 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ — íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ïîïåðå÷íèê: ïðàâûé — 5 ñì.
ëåâûé — 7 ñì.
îáùèé — 12 ñì.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò ãðàíèöàì ãðóäèíû è ñîñòàâëÿþò ~ 4,0ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ — íà 2,5 ñì. êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 76 óä/ìèí.
1 òî÷êà — íà âåðõóøêå ñåðäöà: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà â 2 ðàçà
2 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà
3 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1
4 òî÷êà — â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà
5 òî÷êà — â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: ãðîìêîñòü òîíîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâà
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:
Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.
Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âûðàæåíà, ñòåíêè
ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ, 76 óä./ ìèí, ìÿãêèé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 100 / 70 ìì. ðò. ñò.
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.
Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ñëàáî âûðàæåí, ëàêèðîâàííûé,
òðåùèí è ÿçâ, íàë¸òà íå îáíàðóæåíî.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ,
ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî.
Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,
âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ êîëëàòåðàëåé íå
îáíàðóæåíî, âûÿâëåí ëèíåéíîé ôîðìû ðóáåö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïóïîê âòÿíóò. Îêðóæíîñòü æèâîòà ~ 81 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà,
ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:
Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß: âûïîëíèòü íå óäàëîñü, èç-çà áîëåçíåííûõ îùóùåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû.
Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:
Ïðè îñìîòðå íàëè÷èå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàîñòðåííûé, íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû
Çàõàðüèíà è Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè è
Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóòîðíî:
ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:
Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî- êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Íèæíÿÿ: Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.
ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 6,5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàèç-çà áîëåçíåííîñòè ïàëüïàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñëåâà è ñïðàâà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå: 6-8 ðàç â äåíü
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ
ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä.èçì. | Íîðìà |
ÀËÒ | 20 | Å/ë | 5-42 |
ÀÑÒ | 36 | Å/ë | 5-42 |
Àìèëàçà | 163(+) | Å/ë | 25 — 125 |
Ùåë. | 1100(+) | Å/ë | 70-270 |
Áèëèðóáèí | 20(+) | ìêìîëü/ë | 3.4-19 |
Ãëþêîçà | 4,5 | ììîëü/ | 3.3-6.2 |
Êðåàòèíèí | 62 | ìêìîëü/ë | 44-88 |
Õîëåñòåðèí | 2,5 | ììîëü/ë | 3.4-5.2 |
Ìî÷åâèíà | 2,3 | ììîëü/ë | 1.3-8.3 |
Îáùèé áåëîê | 68 | ã/ë | 64-84 |
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä. èçì. | Íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 12,1 (+) | *109/ë | 4,0 — 9,0 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 6 | % | 1-6 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 60 | % | 47- 72 |
Ëèìôîöèòû | 23 | % | 18,0- 40,0 |
Ìîíîöèòû | 6 | % | 2,0- 11,0 |
Ýîçèíîôèëû | 2 | % | 0-5 |
Áàçîôèëû | % | 0 — 5 | |
ÑÎÝ | 15 (+) | % ìì/÷àñ | Ì:0-10 |
Ãåìîãëîáèí | 120 (-) | ã/ë | Ì: 130-160 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 1,1 | 0,85-1,15 | |
Ýðèòðîöèòû | 4,7 | êë/ìêë | 4-5,1õ1012 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.03.17 | |||
Öâåò ìî÷è | Ñâåòëî-æåëòàÿ | ||
Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è | ïðîçðà÷íàÿ | ||
Çàïàõ ìî÷è | íåðåçêèé, íåñïåöèôè÷åñêèé | ||
Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ | êèñëàÿ, ðÍ ìåíüøå 7 | ||
Óäåëüíûé âåñ (îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü) ìî÷è | 1,019 | ||
Áåëîê â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ãëþêîçà â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Áèëèðóáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Óðîáèëèíîãåí â ìî÷å | 5-10 ìã/ë | ||
Ãåìîãëîáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ýðèòðîöèòû â ìî÷å(ìèêðîñêîïèÿ) | 0-1 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ëåéêîöèòû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-3 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-10 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Öèëèíäðû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Ñîëè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Áàêòåðèè â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ãðèáû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ïàðàçèòû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò |
ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû14.03.17.
Òåëî æåëåçû â íåèçìåíåííîì ñîñòîÿíèè ñ îäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé, 20 ìì. Õâîñò æåëåçû 32 ìì. Ãîëîâêà 47 ìì, êîíòóðû íåðîâíûå è íå÷åòêèå.  îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí.
Çàêëþ÷åíèå: îáðàçîâàíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ áèîïñèÿ 16.03.17.
Ãèñòîëîãèÿ: ðàçðàñòàíèå àòèïè÷íîé òêàíè ñ êàðòèíîé àäåíîêàðöèíîìû èíôèëüòðèðóþùåãî òèïà ðîñòà. Ìåëêèå æåëåçû ñ ïîëèìîðôèçìîì êëåòîê, íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê. Ìåëêèå î÷àãè íåêðîçà îïóõîëåâîé òêàíè ñî ñëàáîé è óìåðåííîé ðåàêòèâíîé ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ 16.03.17.
Âèäíà ãèïîäåíñíàÿ áóãðèñòàÿ îïóõîëü ãîëîâêè 29*23ìì. Íà îñòàëüíûõ ñíèìêàõ êîíòðàñòèðîâàííûé ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðü êîòîðîãî âðàñòàåò îïóõîëü.
ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ, Ò3Ò0Ì0.
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá
— áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü — ïðåäïîëîæèòåëüíî èç-çà ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé.
— ðåçêîå ñíèæåíèå âåñà — â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïèùåâàðåíèè; ðîñò îïóõîëè.
2) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
— èêòåðè÷íîñòü ñêëåð — ïðîÿâëåíèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè â ñâÿçè ñ êîìïðåññèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçðàñòàþùåéñÿ îïóõîëüþ.
— ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, ëàêèðîâàííûé — ïî ïðè÷èíå àíåìèè
3) Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé
— ÓÇÈ — ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Ðàñøèðåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà
— áèîïñèÿ
— ÊÒ
4) Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
— áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ùåë. Ôîñôàòàçà è áèëèðóáèí îáù. — ïîâûøåíèå ñâÿçàíî ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è îáòóðàöèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
— êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ëåéêîöèòû è ÑÎÝ ïîâûøåíû
ãåìîãëîáèí ñíèæåí èç çà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîé èç ïðè÷èí àíåìèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ýðèòðîöèòîâ â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíîãî ñóáñòðàòà äëÿ îïóõîëè.
Àíàëèçèðóÿ âñå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðèâåäåííûå âûøå, ìîæíî ãîâîðèòü î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Эпикриз
ххх-ххх-ххх , 1954 года рождения находился с 20 . 10. 05 по 18.1105 на лечении в онкологическом диспансере города Петрозаводска по поводу
рака поджелудочной железы диагностированного после операции на поджелудочной железе (киста поджелудочной железы).
Поступил с жалобами на ноющую ,интенсивную боль в области эпигастрия, носящую опоясывающий характер, слабость, истощение
Основное заболевания: Рак поджелудочной железы. Аденокарцинома IIIст.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, начальная катаракта
В стационаре были проведены следующие исследования:
9.11.05 УЗИ: Печень не увеличена неоднородной структуры, за счет чередования участков различной эхогенности. В шестом сегменте печени
визуализируется эхоплотное образование 22 на 27 мм , с гипоэхогенном участком в центре, с дополнительным усилением эхосигнала. Желчный
пузырь, холедох, селезенка почки без видимых эхоструктурных изменений. Увеличение забрюшинных узлов не наблюдается. Асцитанет.
По данным исследованиям можно судить о возможном метастазировании опухоли в печень. Природу данного эхоплотного образования,
возможно, выяснить с помощью взятия биопсии из очага, для дальнейшего гистологического исследования.
ЭКГ (9.11.05): Синусовый ритм без патологии
ЭХО КГ (9.11. 05): Показатели центральной гемодинамики не нарушены, Глобальная сократительная способность — нижняя граница нормы .
Умеренная увеличение полости левого предсердия.. Некоторое увеличение диаметра аорты на всем протяжении Небольшая симметричная
гипертрофия миокарда Обнаружены участки фибрилляция МЖП Передняя створка митрального клапана уплотнена пролаббирует.
В стационаре проводилось: Клинический анализ крови (эр-4,2, ле-3,2, Hb-131,с/я-70, э-3, лф-11, м-10,соэ-15), Биохимический анализ крови (об.белок
-60,2, ед, , К-4,5,Na-131, Креатиннин 82, хлориды114 фибриноген 6,3), Общий анализ мочи- без патологии.
Данные анализов без патологии .
В стационаре было прведено лечение
Максигон по 0,5 два раза в день
Инфузионная терапия:Глюкоза 5% 800 мл, Хлорид натрия 400 мл, Хлорид , Сернокислая магнезия 25%-10 мл ,калия 3% -80 мл, Аскорбиновая
кислота 5мл
Пациент был выписан без значительного улучшения. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у онколога, контроль Узи органов брюшной
полости, витаминотерапия.
При подтверждении метастазирования пациент проходит наблюдение у онколога по четвертой группе диспансерного учета. При усилении
болевого синдрома необходим адекватный подбор оптимальной дозы наркотических анальгетиков
Прогноз для заболевания и выздоровления не благоприятный, в связи с длительным временным промежутком от начала манифестации
заболевания до обращения, а также возможностью наличия метастазов в печени.
Список литературы.
1. Большая медицинская энциклопедия «Москва» 2000 год.
2. Палеев Н Р, Бочков Н П, Воробьев А И, Насонова В А « Справочник врача общей практики» том Эсмо 2002 год
3. Б Е Петерсон «Онкология» Москва 1980
История болезни: «Рак поджелудочной железы. Аденокарцинома IIIст.»
Copyright © 2012-2015 by «B. I. O.»
E-Mail: ty-doctor@yandex.ru
Источник
