История болезни на тему рак поджелудочной железы
Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá è îáñëåäîâàíèÿ: àäåíîêàðöèíîìû ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò.
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò
Êóðàòîð-ñòóäåíò 3 êóðñà 30 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê.ì.í. Êàëÿãèí Èãîðü Åâãåíüåâè÷
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ïåòðîâñêèé Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ àäåíîêàðöèíîìà ïîäæåëóäî÷íûé ëàáîðàòîðíûé
Âîçðàñò: 59 ëåò Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.12.1957 ã.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, åñòü äî÷ü
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû: ýëåêòðèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áóé, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.01.17
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, êðóãëîñóòî÷íûå. Íåâîçìîæíîñòü ëåæàòü íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Ðåçêîå ïîõóäåíèå (3 ìåñÿöà íàçàä — 85 êã, ñåé÷àñ — 68 êã)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2016 ãîäà, êîãäà ñòàë îòìå÷àòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå. Ïðè ïîÿâëåíèè ïîñòîÿííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó. Ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â ã. Áóé. Íàïðàâëåí íà ëå÷åíèå â ã. ßðîñëàâëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Çàòåì ïàöèåíò áûë íàïðàâëåí â ÖÊÁ ¹ 2 ã. Ìîñêâû. Ïðîøåë ïåðâûé êóðñ õèìèîòåðàïèè. Íà äàííûé ìîìåíò çàêàí÷èâàåò âòîðîé êóðñ ëå÷åíèÿ. Îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAE)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Áîëüíîé ðîäèëñÿ â Êîñòðîìñêîé îáëàñòè â 1957 ãîäó, â ðàáî÷åé ñåìüå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ñëóæèë â àðìèè 2 ãîäà.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: Âñòóïèë â áðàê â 23 ãîäà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æåíàò, åñòü äî÷êà.
Òðóäîâîé àíàìíåç:Ðàáîòàåò ñ 1974 ãîäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è òÿæ¸ëûå óñëîâèÿ òðóäà ïðèñóòñòâîâàëè.
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèâåòâ äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ïëîùàäüþ 44 êâàäðàòíûõ ìåòðà ñ æåíîé.
Ïèòàíèå: Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Ñòàæ êóðåíèÿ îêîëî 30 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî — 10 ñèãàðåò â äåíü. Ñïèðòíîå óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:âåòðÿíàÿ îñïà, îñòðûé àïïåíäèöèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (áûëà ïðîâåäåíà ôëåáîýêòîìèÿ), ÿçâà æåëóäêà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïèùåâîé, ëåêàðñòâåííîéàëëåðãèè íåò.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Çà ïîñëåäíèé êàëåíäàðíûé ãîä ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ áðàë áîëüíè÷íûå ëèñòû.
Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãàùåíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå — íåò
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñàì
Îñàíêà ñóòóëàÿ
Ïîõîäêà áûñòðàÿ
Ðîñò — 170 ñì, âåñ — 68 êã, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6
Îñìîòð ëèöà:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò
Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ
Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå
Îñìîòð ãëàç è âåê: îòåêà, ãèïåðåìèè íå îáíàðóæåíî, òåìíîé îêðàñêè íå îòìå÷åíî, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî, ýêçîôòàëüìà, ýíäîôòàëüìà — íå îáíàðóæåíî, îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð æåëòóøíàÿ; ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö âîêðóã çðà÷êà íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð ãîëîâû è øåè:
Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî
Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî
Âîðîòíèê Ñòîêñà íå âûÿâëåí
Êîæíûå ïîêðîâû:
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå
Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ
Òóðãîð êîæè ñíèæåí
Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî.
Âûÿâëåí ðóáåö ëèíåéíîé ôîðìû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè
Âûÿâëåíà ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè øåè è ãðóäè.
Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðèäàòêè êîæè:
Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñóõèå, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå, ñëåãêà èñòîí÷åíû.
Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå:
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Áåç âûñûïàíèé
Âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Ñëàáî âûðàæåíà,
Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2, ñì, íà ñïèíå 2,5 ñì
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
1.Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
2.Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
3.Ïîä÷åëþñòíûå — ïàëüïèðóþòñÿ
4.Ïîäáîðîäî÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ
5.Øåéíûå — ïàëüïèðóþòñÿ
6.Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
7.Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
8.Ïîäìûøå÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ
9.Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
10.Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
11.Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî
Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí
Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà
Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè íå îòìå÷åíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà:
Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.
Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé íå îòìå÷åíî.
Êîñòè êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëî÷åê íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.
Ñóñòàâû:
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ îáû÷íàÿ.
Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ îòñóòñòâóåò. Äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðàâèëüíàÿ, òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè — óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — ðàâåí 90 ãðàäóñàì, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò, ïåðåäíå-çàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâûõ, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàþòñÿ.
Äûõàíèå:
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ â ìèíóòó 17 ðàç. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 (îò êëþ÷èöû) 3
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà 1ñì íèæå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 4,0
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Linea parasternalis V ìåæðåá. —
Linea clavicularis medianus VI ðåá. —
Linea axillaris anterior VIIðåá. VII ðåá.
Linea axillaris medius VIII ðåá. VIII ðåá.
Linea axillaris posterior IX ðåá. IX ðåá.
Linea scapularis X ðåá. X ðåá.
Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ãð. ïîçâîíêà
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè îãðàíè÷åíà:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè õàðàêòåð çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Âûñëóøèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå æåñòêîå äûõàíèå. Âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ.
Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — íà 2.5 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ — íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ïîïåðå÷íèê: ïðàâûé — 5 ñì.
ëåâûé — 7 ñì.
îáùèé — 12 ñì.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò ãðàíèöàì ãðóäèíû è ñîñòàâëÿþò ~ 4,0ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ — íà 2,5 ñì. êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 76 óä/ìèí.
1 òî÷êà — íà âåðõóøêå ñåðäöà: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà â 2 ðàçà
2 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà
3 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1
4 òî÷êà — â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà
5 òî÷êà — â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: ãðîìêîñòü òîíîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâà
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:
Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.
Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âûðàæåíà, ñòåíêè
ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ, 76 óä./ ìèí, ìÿãêèé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 100 / 70 ìì. ðò. ñò.
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.
Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ñëàáî âûðàæåí, ëàêèðîâàííûé,
òðåùèí è ÿçâ, íàë¸òà íå îáíàðóæåíî.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ,
ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî.
Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,
âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ êîëëàòåðàëåé íå
îáíàðóæåíî, âûÿâëåí ëèíåéíîé ôîðìû ðóáåö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïóïîê âòÿíóò. Îêðóæíîñòü æèâîòà ~ 81 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà,
ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:
Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß: âûïîëíèòü íå óäàëîñü, èç-çà áîëåçíåííûõ îùóùåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû.
Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:
Ïðè îñìîòðå íàëè÷èå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàîñòðåííûé, íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû
Çàõàðüèíà è Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè è
Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóòîðíî:
ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:
Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî- êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Íèæíÿÿ: Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.
ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 6,5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàèç-çà áîëåçíåííîñòè ïàëüïàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñëåâà è ñïðàâà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå: 6-8 ðàç â äåíü
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ
ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä.èçì. | Íîðìà |
ÀËÒ | 20 | Å/ë | 5-42 |
ÀÑÒ | 36 | Å/ë | 5-42 |
Àìèëàçà | 163(+) | Å/ë | 25 — 125 |
Ùåë. | 1100(+) | Å/ë | 70-270 |
Áèëèðóáèí | 20(+) | ìêìîëü/ë | 3.4-19 |
Ãëþêîçà | 4,5 | ììîëü/ | 3.3-6.2 |
Êðåàòèíèí | 62 | ìêìîëü/ë | 44-88 |
Õîëåñòåðèí | 2,5 | ììîëü/ë | 3.4-5.2 |
Ìî÷åâèíà | 2,3 | ììîëü/ë | 1.3-8.3 |
Îáùèé áåëîê | 68 | ã/ë | 64-84 |
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä. èçì. | Íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 12,1 (+) | *109/ë | 4,0 — 9,0 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 6 | % | 1-6 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 60 | % | 47- 72 |
Ëèìôîöèòû | 23 | % | 18,0- 40,0 |
Ìîíîöèòû | 6 | % | 2,0- 11,0 |
Ýîçèíîôèëû | 2 | % | 0-5 |
Áàçîôèëû | % | 0 — 5 | |
ÑÎÝ | 15 (+) | % ìì/÷àñ | Ì:0-10 |
Ãåìîãëîáèí | 120 (-) | ã/ë | Ì: 130-160 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 1,1 | 0,85-1,15 | |
Ýðèòðîöèòû | 4,7 | êë/ìêë | 4-5,1õ1012 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.03.17 | |||
Öâåò ìî÷è | Ñâåòëî-æåëòàÿ | ||
Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è | ïðîçðà÷íàÿ | ||
Çàïàõ ìî÷è | íåðåçêèé, íåñïåöèôè÷åñêèé | ||
Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ | êèñëàÿ, ðÍ ìåíüøå 7 | ||
Óäåëüíûé âåñ (îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü) ìî÷è | 1,019 | ||
Áåëîê â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ãëþêîçà â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Áèëèðóáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Óðîáèëèíîãåí â ìî÷å | 5-10 ìã/ë | ||
Ãåìîãëîáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ýðèòðîöèòû â ìî÷å(ìèêðîñêîïèÿ) | 0-1 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ëåéêîöèòû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-3 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-10 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Öèëèíäðû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Ñîëè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Áàêòåðèè â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ãðèáû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ïàðàçèòû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò |
ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû14.03.17.
Òåëî æåëåçû â íåèçìåíåííîì ñîñòîÿíèè ñ îäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé, 20 ìì. Õâîñò æåëåçû 32 ìì. Ãîëîâêà 47 ìì, êîíòóðû íåðîâíûå è íå÷åòêèå.  îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí.
Çàêëþ÷åíèå: îáðàçîâàíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ áèîïñèÿ 16.03.17.
Ãèñòîëîãèÿ: ðàçðàñòàíèå àòèïè÷íîé òêàíè ñ êàðòèíîé àäåíîêàðöèíîìû èíôèëüòðèðóþùåãî òèïà ðîñòà. Ìåëêèå æåëåçû ñ ïîëèìîðôèçìîì êëåòîê, íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê. Ìåëêèå î÷àãè íåêðîçà îïóõîëåâîé òêàíè ñî ñëàáîé è óìåðåííîé ðåàêòèâíîé ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ 16.03.17.
Âèäíà ãèïîäåíñíàÿ áóãðèñòàÿ îïóõîëü ãîëîâêè 29*23ìì. Íà îñòàëüíûõ ñíèìêàõ êîíòðàñòèðîâàííûé ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðü êîòîðîãî âðàñòàåò îïóõîëü.
ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ, Ò3Ò0Ì0.
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá
— áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü — ïðåäïîëîæèòåëüíî èç-çà ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé.
— ðåçêîå ñíèæåíèå âåñà — â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïèùåâàðåíèè; ðîñò îïóõîëè.
2) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
— èêòåðè÷íîñòü ñêëåð — ïðîÿâëåíèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè â ñâÿçè ñ êîìïðåññèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçðàñòàþùåéñÿ îïóõîëüþ.
— ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, ëàêèðîâàííûé — ïî ïðè÷èíå àíåìèè
3) Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé
— ÓÇÈ — ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Ðàñøèðåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà
— áèîïñèÿ
— ÊÒ
4) Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
— áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ùåë. Ôîñôàòàçà è áèëèðóáèí îáù. — ïîâûøåíèå ñâÿçàíî ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è îáòóðàöèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
— êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ëåéêîöèòû è ÑÎÝ ïîâûøåíû
ãåìîãëîáèí ñíèæåí èç çà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîé èç ïðè÷èí àíåìèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ýðèòðîöèòîâ â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíîãî ñóáñòðàòà äëÿ îïóõîëè.
Àíàëèçèðóÿ âñå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðèâåäåííûå âûøå, ìîæíî ãîâîðèòü î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Белок нет
Сахар 0
Желчные пигменты+
Ацетон 0
Лейкоциты 1-3 в п/з
Эритроциты 0 — 4
Клетки плоского эпителия ед. в п/з
Анализ
кала от 09.04.11
Вид: оформленный
Консистенция: мягкая
Цвет: коричневый
Реакция Грегерсона:
отриц
Яица глист
не обнаружены
УЗИ
Печень увеличена
за счет правой доли 148 мм.с неровными
контурами,форма сохранена,капсула
тонкая,ровная,нижний край острый,структура
паренхимы обычной эхогенности,неоднородна.
В правой и левой
долях определяются включения со
сниженной эхогенностью и неровными
контурами(18-29 мм).
Общий желчный
проток не расширен(4 мм)
Желчный пузырь
не увеличен(71*23мм).обычной формы,структура
стенок не изменена,гомогенна.
Поджелудочная
железа не увеличена(21*12*20мм) с волнистыми
контурами,структура паренхимы повышенной
эхогенности,несколько изменена.В области
хвостатой части железы определяется
гипоэхогенные образования.(48*31 мм).
Селезенка без
патологических изменений.
Лечение
На ранних стадиях заболевания
применяют радикальные операции, на поздних
— паллиативные. Выбор метода операции
зависит от локализации опухоли и ее размеров.
При
раке головки поджелудочной железы
выполняют панкреатодуоденальную резекцию:
удаляют головку и часть тела поджелудочной
железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12
см начального отдела тощей кишки, антральныи
отдел желудка, желчный пузырь и резецируют
общий желчный проток, примерно на уровне
впадения в него пузырного протока. Необходимо
также удалить забрюшинные лимфатические
узлы, а также лимфатические узлы, расположенные
по ходу печеночно-двенадца-типерстной
связки. У больных с небольшими опухолями
стремятся сохранить антральный отдел
желудка и привратник. Реконструктивный
этап операции предусматривает формирование
панкреатоеюнального, холедохоеюнального
и гастроеюнального анастомозов. К сожалению,
резекта-бельность при раке головки поджелудочной
железы составляет не более 20% в связи
с местным распространением опухоли и
наличием отдаленных метастазов. Послеоперационная
летальность составляет в среднем 10—15%.
В специализированных хирургических центрах
этот показатель не превышает 5—8%. Отдаленные
результаты панкреатодуоденальной резекции
также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость
обычно не превышает 3 — 8%.
При
раке головки и тела поджелудочной
железы, а также диффузном раке железы
показана тотальная панкреатодуоденэктомия.
Операция заключается в удалении всей
поджелудочной железы, двенадцатиперстной
кишки, антрального отдела желудка, дистальной
части общего желчного протока, селезенки
и регионарных лимфатических узлов. Операцию
завершают наложением двух анастомозов
— холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.
Операция неизбежно приводит к развитию
тяжелого сахарного диабета, плохо поддающегося
инсулинотерапии, а отдаленные результаты
операции панкреатэктомии значительно
хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции.
В связи с этим данный тип вмешательства
применяется редко.
При
раке тела и хвоста поджелудочной железы
выполняют левостороннюю (дистальную)
резекцию органа в сочетании со спленэктомией.
Культю проксимальной части поджелудочной
железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли
этой локализации обычно выявляют в запущенной
стадии, когда радикальное хирургическое
лечение невыполнимо. Отдаленные результаты
дистальной резекции поджелудочной железы
также малоутешительны. Средняя продолжительность
жизни оперированных больных — около
10 мес, 5-летняя переживаемость — 5 — 8%.
Рентгенотерапия
в комбинации с химиотерапией несущественно
продливает жизнь как оперированных пациентов,
так и при их изолированном применении
у неоперабельных больных.
Паллиативные
операции при неоперабельных формах
рака поджелудочной железы применяют
для устранения обтурационной желтухи
и непроходимости двенадцатиперстной
кишки. Наиболее распространенными паллиативными
билиодигестивными операциями являются
операции холецисто- и холедохоеюностомии
на выключенной по Ру петле тощей кишки.
При
резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной
кишки может возникнуть необходимость
в гастроэнтеростомии для обеспечения
эвакуации желудочного содержимого в
тонкую кишку.
Не
менее эффективным, но менее травматичным
способом декомпрессии желчных путей
является наружная холангиостомия, выполняемая
под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование
терминального отдела общего желчного
протока с помощью пластиковых или металлических
протезов, вводимых чреспеченочно в просвет
общего желчного протока и далее через
его суженный участок в двенадцатиперстную
кишку. Средняя продолжительность жизни
больных после различных типов паллиативных
вмешательств составляет около 7 мес.
Современные
методы полихимиотерапии и лучевое
лечение лишь незначительно увеличивают
продолжительность жизни пациентов.
Дневник
курации
28.04
Ту-36.7
Тв-36,7
Жалобы на умеренную
боль в области п/о раны,головокружение,слабость.
Общее состояние
больного средней тяжести
Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/80;
Ps 84 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.
ЧДД 17 в мин, над
всей поверхностью легких выслушивается
ослабленное дыхание, хрипов нет.
29.04
Ту-36.7
Тв-36,9.
Жалобы на умеренную
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.
Общее состояние
больного средней тяжести
Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;
Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.
ЧДД 17 в мин, над
всей поверхностью легких выслушивается
ослабленное дыхание, хрипов нет.
30.04
Ту-36.9 Тв-36,7.
Жалобы на умеренную
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.
Общее состояние
больного средней тяжести
Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;
Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.
ЧДД 17 в мин, над
всей поверхностью легких выслушивается
ослабленное дыхание, хрипов нет.
1.04
Ту-36.9 Тв-36,7.
Жалобы на умеренную
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.
Общее состояние
больного средней тяжести
Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;
Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.
ЧДД 17 в мин, над
всей поверхностью легких выслушивается
ослабленное дыхание, хрипов нет.
Эпикриз
Больной Филиппов
Алексей Владимирович,37 лет(1947 года
рождения) был госпитализирован в больницу
Петра Великого 07.04.2011 года.
При поступлении
предъявлял жалобы на на сильные боли
в области п/о зоны,слабость,повышенную
утомляемость,повышение температуры тела.Из
анамнеза — Считает себя больным в течении
3 месяцев ,когда впервые появились резкие
боли в эпигастрии..
Из анамнеза
известно ,что проходил лечение в
областной больнице ,где по данным
инструментальных методов исследования
была выявлена бластома поджелудочной
железы.
В ходе лечения
было принято решение прооперировать
данного пациента.
Он был прооперирован
25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия,санация
брюшной полости, а также был
взят материал на гистологическое исследование.
Был выписан из больницы 3апреля.
А 8 апреля появились
резкие боли в области п/о зоны, тошнота,
слабость, повышение температуры тела
до 39.
Больной обратился
в клинику и был госпитализирован
в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего
обследования и лечения.
В стационаре были
проведены следующие исследования
:клинический ,биохимический анализ крови,
анализ мочи, Узи, ЭКГ.
В ходе которых
выявлено:
В области хвостатой
части железы определяется гипоэхогенные
образования.(48*31 мм).
Окончательный
диагноз: бластома поджелудочной железы.
За время курации
изменений в состоянии больного
не отмечено.
В настоящее
время пациент находится в
отделении 13-2, состояние средней
тяжести. Рекомендовано дальнейшее
продолжение лечения
ГОУВПО
СПбГМА им. И.И.Мечникова
Кафедра хирургических болезней
№ й
с курсом
детской хирургии
Зав. Кафедрой проф. Топузов Э.Г.
Ассистент: Дрогомирецкая Е.И.
КЛИНИЧЕСКАЯ
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Больной: Филиппов
Алексей Владимирович,37 лет(1974 года
рождения)
Диагноз: бластома
поджелудочной железы
Осложнения:
Сопутствующие
заболевания:ИБС
Операции: не было
Источник
