Эктопия поджелудочной железы в селезенку
В гуманной медицине эктопическая селезенка в поджелудочной железе (intrapancreatic accessory spleen; IPAS) является редким диагнозом и, как правило, случайной находкой, которая часто ошибочно принимается за первичную опухоль поджелудочной железы.
У животных, как и у людей, данный тип патологии регистрируется редко. Обнаружение эктопированной ткани в основном происходит случайно при проведении лапаротомии или лапароскопии, никак не связанной с диагнозом IPAS. Большинство данных клинических случаев протекает бессимптомно (D’Angelica et al., 1998; Guo et al., 2009).
Эктопированная ткань селезенки может быть классифицирована следующим образом:
- Спленоз – это клиническое проявление, при котором эктопированная ткань селезенки может быть обнаружена в брюшной полости или в других необычных местах в процессе гетеротопической аутотрансплантации и имплантации селезеночной ткани после травмы селезенки или спленэктомии. Это доброкачественное состояние, часто ошибочно диагностируемое как опухоль. Спленоз вызывается имплантацией селезеночной ткани на подвергнутые васкуляризации поверхности (во время спленэктомии или травматического разрыва селезенки), которые характерно мультифокальны. Они в значительном количестве распространяются по серозным поверхностям тонкого кишечника, большому сальнику и брыжейке (D’Angelica et al., 1998; Valli, 2007).
- Вспомогательные селезенки представляют собой очаги здоровой ткани, состоящей из нормальной селезеночной ткани и отделенной от основного тела селезенки из-за нарушений в развитии селезеночного зачатка (первоначальная кластеризация эмбриональных клеток, из которых развивается селезенка). В отличие от спленоза вспомогательные селезенки являются врожденными, ограниченными по количеству. Они обычно расположены вдоль поджелудочной железы, желудочно-селезеночных или спленоренальных связок, снабжаются ветвью селезеночной артерии и никак по своей гистологической структуре не отличаются от собственной селезенки (Wadham et al., 1981; Valli, 2007; Arkadopoulus et al., 2009; Guo et al., 2009).
В данной статье мы подробно опишем клинические и патологические проявления этого отклонения у пациента, возможное происхождение опухолевого процесса, дифференциальные диагнозы, потенциальную практическую значимость этих поражений.
Клинический случай
Пациент: кастрированная сука породы ирландский терьер, дата рождения 07.05.2004 г. Собака поступила в ветеринарную клинику с неспецифическими клиническими признаками, включающими депрессию, летаргию, прострацию, умеренную дегидратацию, потерю аппетита и веса, болезненность брюшной стенки.
Гематологическое исследование выявило лейкоцитоз, нормохромную анемию, умеренную азотемию, тромбоцитоз, снижение гематокрита, эритропению, выраженную нейтрофилию.
При проведении ультрасонографии брюшной полости обнаружено объемное образование в брюшной полости размером 5,5 × 5 см, гетерогенное по структуре, с локализацией в области правой доли поджелудочной железы (культи правого яичника).
Каудальнее каудального полюса левой почки лоцируются два кистозноподобных новообразования размером 2 × 2 см.
Печень нормального размера, эхогенность увеличена диффузно, умеренно. Выявлен умеренный внепеченочный холестаз.
По результатам общего анализа крови (ОАК) рекомендовано проведение гемотрансфузии (объем цельной крови – 224 мл или эритроцитарной массы – 112 мл).
Через 8 часов после гемотрансфузии рекомендовано сдать повторный общий клинический анализ крови, а затем, после стабилизации общего состояния, провести компьютерную томографию.
Заключение врача визуальной диагностики:
Выявлено неоднородное при контрастировании, округлое новообразование правой доли поджелудочной железы размером около 5 см в диаметре. Обнаружена регионарная лимфаденопатия, при контрастировании схожая с метастазированием в лимфатический узел (ЛУ). В гипогастрии слева выявлены два округлых новообразования, лежащих вдоль брюшной стенки, с равномерным усилением контраста. Рекомендована гистологическая верификация (фото 1–3).
Лапаротомия
Результат диагностической лапаротомии:
Диагностическая лапаротомия подтвердила, что поджелудочная железа подвержена опухолевым изменениям, в хвосте поджелудочной железы располагается округлое новообразование с признаками некротических изменений, спаянное с большим сальником.
Произведена резекция хвоста поджелудочной железы. Удалены свободнолежащие новообразования, располагающиеся каудальнее левой почки, на сальнике (фото 4, 5).
Получены образцы для предварительной биопсии (фото 6):
- один большой узел, располагающийся в области хвоста и правой доли поджелудочной железы;
- два мягких темно-красных узла, обнаруженные каудальнее ободочной кишки при проведении КТ.
После получения гистологических дифференциальных диагнозов патогистологический материал был направлен на иммуногистохимическое исследование (Ki-67) для верификации диагноза (фото 7–9).
Пациент был выписан из стационара и на момент написания статьи – клинически здоров (аппетит и жажда у животного – в норме).
Заключение коллегиального заседания гистологов:
- В присланном материале гистологических структур ангиосаркомы селезенки не обнаружено.
- Гистологическая картина представлена рассеянными, относительно крупными фокусами лимфоидной фолликулоподобной инфильтрации без явных признаков атипии и пролиферативной активности, располагающимися вокруг относительно крупных тонкостенных сосудов с тонким типичным эндотелием без признаков атипии и пролиферативной активности, заполненных форменными элементами крови. Строма ткани участками очень выражена, волокнистая, представлена вытянутыми клетками с овальными мономорфными ядрами, неразличимыми межклеточными границами, образующими короткие, переплетающиеся пучки, среди которых рассеяны типичные плазмоциты, гистиоциты, лимфоциты. Некрозы, выраженная атипия, атипичные митозы в объеме исследованного материала. Данная ткань отделена от паренхимы поджелудочной железы неравномерной соединительнотканной незамкнутой капсулой. В наибольшей степени эти гистологические структуры соответствуют диагнозу «эктопированная ткань селезенки в поджелудочной железе».
- Наличие обширных фиброгистиоцитарных полей расценено как присутствие фиброгистиоцитарной гиперплазии или узлов в эктопированной ткани селезенки.
- Дифференциальные диагнозы: саркоматоидный вариант мезотелиомы, склерозирующий инкапсулированный перитонит, воспалительная псевдоопухоль, лимфома, гистиоцитарная саркома.
- Для верификации диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование: Ki-67, lysozyme, CD45, CD34, panCK, vimentin, p53, actin, S100.
Подписи: Литвинов Н. В., к.в.н, ветеринарный врач-цитолог, руководитель коллегиальной экспертизы; Коновалов П. В., к.м.н., эксперт-консультант, врач-патоморфолог; Павлинов Г. Б., эксперт-консультант, врач-патоморфолог ГКБ № 40; Гальковский Б. Э., эксперт-консультант, врач-патоморфолог НМИЦ им В. А. Алмазова.
Консультанты: Татьяна Лазич (Tatjana Lazic, DVM, MS, PhD, DACVP), Ганкина Ю. В., ветеринарный врач-патолог.
Результаты иммуногистохимического исследования материала, полученного при помощи биопсии (табл. 1):
Гистологическая структура и иммунофенотип новообразования соответствуют образованию с низкой пролиферативной активностью.
Количественное значение маркера Ki-67 коррелировало со степенью дифференцировки опухоли G, степенью злокачественности, инвазией в окружающие ткани, расстоянием до инвазии опухоли, наличием первичного процесса и рецидива опухоли. Был отмечен достоверно более низкий уровень экспрессии маркера Ki-67, на основании чего выделено пороговое количественное значение маркера Ki-67, свидетельствующее о невозможности развития рецидива заболевания.
Очевидно, что определение молекулярных биомаркеров, в частности Ki-67, может потенциально помочь в выделении группы опухолей с высокой степенью злокачественности и риском прогрессирования и рецидивирования, вследствие чего результаты лечения таких пациентов могут значительно улучшиться. Однако этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения.
Выводы:
Невозможно гистологически отличить спленоз от врожденной эктопии (Arkadopoulus et al., 2009). Врожденные вспомогательные селезенки обычно являются солитарными или ограниченными по количеству, тогда как при спленозе множественные имплантаты селезенки распространяются по всей брюшной полости или на серозные поверхности брюшных органов. В нашем случае такой тип можно отнести к группе IPAS. В ряде случаев эктопированная ткань селезенки возникает как одиночный узел.
IPAS является очень редкой патологией (такие случаи составляют всего 0,27 %). У животных описана более низкая заболеваемость, чем у человека. Согласно оценкам, IPAS выявляется примерно у 1 % населения (Meiler et al., 2010). Однако IPAS может быть недооцененной в ветеринарной медицине из-за отсутствия связанных клинических признаков и трудности ее обнаружения при регулярном клиническом обследовании.
Список литературы:
- Ramírez G. A., Altimira J., García-González B., Vilafranca M. J. Intrapancreatic ectopic splenic tissue in dogs and cats. Comp Pathol, May 2013.
- Neal Bhutiani, Michael E. Egger, Catherine A. Doughtie, Elizabeth S. Burkardt, Charles R. Scoggins, Robert C.G. Martin II, Kelly M. McMastersarticle. Intrapancreatic accessory spleen (IPAS): A single-institution experience and review of the literature, 2016.
- Erik R. Wisner, Allison Zwingenberger. Atlas of Small Animal CT and MRI, 2015.
- Patrick R. Gavin, Rodney S. Bagley. Practical Small Animal MRI, 2009.
- Stephen J. Withrow, David M. Vail, Rodney Page, David M. Vail. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th Edition, 2013.
- Theresa Welch Fossum. Small Animal Surgery (4 ed), 2018.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Oncology, 3rd Edition by Joanna Morris (Author), Jane Dobson, 2001.
Источник
В гуманной медицине эктопическая селезенка в поджелудочной железе (intrapancreatic accessory spleen; IPAS) является редким диагнозом и, как правило, случайной находкой, которая часто ошибочно принимается за первичную опухоль поджелудочной железы.
У животных, как и у людей, данный тип патологии регистрируется редко. Обнаружение эктопированной ткани в основном происходит случайно при проведении лапаротомии или лапароскопии, никак не связанной с диагнозом IPAS. Большинство данных клинических случаев протекает бессимптомно (D’Angelica et al., 1998; Guo et al., 2009).
Эктопированная ткань селезенки может быть классифицирована следующим образом:
- Спленоз – это клиническое проявление, при котором эктопированная ткань селезенки может быть обнаружена в брюшной полости или в других необычных местах в процессе гетеротопической аутотрансплантации и имплантации селезеночной ткани после травмы селезенки или спленэктомии. Это доброкачественное состояние, часто ошибочно диагностируемое как опухоль. Спленоз вызывается имплантацией селезеночной ткани на подвергнутые васкуляризации поверхности (во время спленэктомии или травматического разрыва селезенки), которые характерно мультифокальны. Они в значительном количестве распространяются по серозным поверхностям тонкого кишечника, большому сальнику и брыжейке (D’Angelica et al., 1998; Valli, 2007).
- Вспомогательные селезенки представляют собой очаги здоровой ткани, состоящей из нормальной селезеночной ткани и отделенной от основного тела селезенки из-за нарушений в развитии селезеночного зачатка (первоначальная кластеризация эмбриональных клеток, из которых развивается селезенка). В отличие от спленоза вспомогательные селезенки являются врожденными, ограниченными по количеству. Они обычно расположены вдоль поджелудочной железы, желудочно-селезеночных или спленоренальных связок, снабжаются ветвью селезеночной артерии и никак по своей гистологической структуре не отличаются от собственной селезенки (Wadham et al., 1981; Valli, 2007; Arkadopoulus et al., 2009; Guo et al., 2009).
В данной статье мы подробно опишем клинические и патологические проявления этого отклонения у пациента, возможное происхождение опухолевого процесса, дифференциальные диагнозы, потенциальную практическую значимость этих поражений.
Клинический случай
Пациент: кастрированная сука породы ирландский терьер, дата рождения 07.05.2004 г. Собака поступила в ветеринарную клинику с неспецифическими клиническими признаками, включающими депрессию, летаргию, прострацию, умеренную дегидратацию, потерю аппетита и веса, болезненность брюшной стенки.
Гематологическое исследование выявило лейкоцитоз, нормохромную анемию, умеренную азотемию, тромбоцитоз, снижение гематокрита, эритропению, выраженную нейтрофилию.
При проведении ультрасонографии брюшной полости обнаружено объемное образование в брюшной полости размером 5,5 × 5 см, гетерогенное по структуре, с локализацией в области правой доли поджелудочной железы (культи правого яичника).
Каудальнее каудального полюса левой почки лоцируются два кистозноподобных новообразования размером 2 × 2 см.
Печень нормального размера, эхогенность увеличена диффузно, умеренно. Выявлен умеренный внепеченочный холестаз.
По результатам общего анализа крови (ОАК) рекомендовано проведение гемотрансфузии (объем цельной крови – 224 мл или эритроцитарной массы – 112 мл).
Через 8 часов после гемотрансфузии рекомендовано сдать повторный общий клинический анализ крови, а затем, после стабилизации общего состояния, провести компьютерную томографию.
Заключение врача визуальной диагностики:
Выявлено неоднородное при контрастировании, округлое новообразование правой доли поджелудочной железы размером около 5 см в диаметре. Обнаружена регионарная лимфаденопатия, при контрастировании схожая с метастазированием в лимфатический узел (ЛУ). В гипогастрии слева выявлены два округлых новообразования, лежащих вдоль брюшной стенки, с равномерным усилением контраста. Рекомендована гистологическая верификация (фото 1–3).
Лапаротомия
Результат диагностической лапаротомии:
Диагностическая лапаротомия подтвердила, что поджелудочная железа подвержена опухолевым изменениям, в хвосте поджелудочной железы располагается округлое новообразование с признаками некротических изменений, спаянное с большим сальником.
Произведена резекция хвоста поджелудочной железы. Удалены свободнолежащие новообразования, располагающиеся каудальнее левой почки, на сальнике (фото 4, 5).
Получены образцы для предварительной биопсии (фото 6):
- один большой узел, располагающийся в области хвоста и правой доли поджелудочной железы;
- два мягких темно-красных узла, обнаруженные каудальнее ободочной кишки при проведении КТ.
После получения гистологических дифференциальных диагнозов патогистологический материал был направлен на иммуногистохимическое исследование (Ki-67) для верификации диагноза (фото 7–9).
Пациент был выписан из стационара и на момент написания статьи – клинически здоров (аппетит и жажда у животного – в норме).
Заключение коллегиального заседания гистологов:
- В присланном материале гистологических структур ангиосаркомы селезенки не обнаружено.
- Гистологическая картина представлена рассеянными, относительно крупными фокусами лимфоидной фолликулоподобной инфильтрации без явных признаков атипии и пролиферативной активности, располагающимися вокруг относительно крупных тонкостенных сосудов с тонким типичным эндотелием без признаков атипии и пролиферативной активности, заполненных форменными элементами крови. Строма ткани участками очень выражена, волокнистая, представлена вытянутыми клетками с овальными мономорфными ядрами, неразличимыми межклеточными границами, образующими короткие, переплетающиеся пучки, среди которых рассеяны типичные плазмоциты, гистиоциты, лимфоциты. Некрозы, выраженная атипия, атипичные митозы в объеме исследованного материала. Данная ткань отделена от паренхимы поджелудочной железы неравномерной соединительнотканной незамкнутой капсулой. В наибольшей степени эти гистологические структуры соответствуют диагнозу «эктопированная ткань селезенки в поджелудочной железе».
- Наличие обширных фиброгистиоцитарных полей расценено как присутствие фиброгистиоцитарной гиперплазии или узлов в эктопированной ткани селезенки.
- Дифференциальные диагнозы: саркоматоидный вариант мезотелиомы, склерозирующий инкапсулированный перитонит, воспалительная псевдоопухоль, лимфома, гистиоцитарная саркома.
- Для верификации диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование: Ki-67, lysozyme, CD45, CD34, panCK, vimentin, p53, actin, S100.
Подписи: Литвинов Н. В., к.в.н, ветеринарный врач-цитолог, руководитель коллегиальной экспертизы; Коновалов П. В., к.м.н., эксперт-консультант, врач-патоморфолог; Павлинов Г. Б., эксперт-консультант, врач-патоморфолог ГКБ № 40; Гальковский Б. Э., эксперт-консультант, врач-патоморфолог НМИЦ им В. А. Алмазова.
Консультанты: Татьяна Лазич (Tatjana Lazic, DVM, MS, PhD, DACVP), Ганкина Ю. В., ветеринарный врач-патолог.
Результаты иммуногистохимического исследования материала, полученного при помощи биопсии (табл. 1):
Гистологическая структура и иммунофенотип новообразования соответствуют образованию с низкой пролиферативной активностью.
Количественное значение маркера Ki-67 коррелировало со степенью дифференцировки опухоли G, степенью злокачественности, инвазией в окружающие ткани, расстоянием до инвазии опухоли, наличием первичного процесса и рецидива опухоли. Был отмечен достоверно более низкий уровень экспрессии маркера Ki-67, на основании чего выделено пороговое количественное значение маркера Ki-67, свидетельствующее о невозможности развития рецидива заболевания.
Очевидно, что определение молекулярных биомаркеров, в частности Ki-67, может потенциально помочь в выделении группы опухолей с высокой степенью злокачественности и риском прогрессирования и рецидивирования, вследствие чего результаты лечения таких пациентов могут значительно улучшиться. Однако этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения.
Выводы:
Невозможно гистологически отличить спленоз от врожденной эктопии (Arkadopoulus et al., 2009). Врожденные вспомогательные селезенки обычно являются солитарными или ограниченными по количеству, тогда как при спленозе множественные имплантаты селезенки распространяются по всей брюшной полости или на серозные поверхности брюшных органов. В нашем случае такой тип можно отнести к группе IPAS. В ряде случаев эктопированная ткань селезенки возникает как одиночный узел.
IPAS является очень редкой патологией (такие случаи составляют всего 0,27 %). У животных описана более низкая заболеваемость, чем у человека. Согласно оценкам, IPAS выявляется примерно у 1 % населения (Meiler et al., 2010). Однако IPAS может быть недооцененной в ветеринарной медицине из-за отсутствия связанных клинических признаков и трудности ее обнаружения при регулярном клиническом обследовании.
Список литературы:
- Ramírez G. A., Altimira J., García-González B., Vilafranca M. J. Intrapancreatic ectopic splenic tissue in dogs and cats. Comp Pathol, May 2013.
- Neal Bhutiani, Michael E. Egger, Catherine A. Doughtie, Elizabeth S. Burkardt, Charles R. Scoggins, Robert C.G. Martin II, Kelly M. McMastersarticle. Intrapancreatic accessory spleen (IPAS): A single-institution experience and review of the literature, 2016.
- Erik R. Wisner, Allison Zwingenberger. Atlas of Small Animal CT and MRI, 2015.
- Patrick R. Gavin, Rodney S. Bagley. Practical Small Animal MRI, 2009.
- Stephen J. Withrow, David M. Vail, Rodney Page, David M. Vail. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th Edition, 2013.
- Theresa Welch Fossum. Small Animal Surgery (4 ed), 2018.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Oncology, 3rd Edition by Joanna Morris (Author), Jane Dobson, 2001.
Источник
