Экзокринным раком поджелудочной железы

Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в статье «Панкреатит» ; о механизмах развития и способах лечения злокачественных опухолей – в материале «Рак молочной железы».

Злокачественные неоплазии поджелудочной железы – одна из наиболее опасных форм рака. Поджелудочная железа выполняет как экзокринные функции (вырабатывает пищеварительные ферменты), так и эндокринные (секретирует инсулин и другие гормоны), т.е. является железой смешанной секреции, причем железой непарной и жизненно необходимой, – взять на себя, хотя бы отчасти, ее функции прочие органы не могут. Дополнительная серьезная проблема заключается в высокой уязвимости и чувствительности поджелудочной железы к любым воздействиям, в то время как рак с данной локализацией первичного очага зачастую диагностируется уже на той стадии, когда очень рискованным становится само по себе хирургическое вмешательство, равно как и другие составляющие комбинированного онкологического лечения.

В результате рак поджелудочной железы занимает одну из лидирующих позиций (четвертую-пятую) в списках причин онкологической летальности.

Медико-статистические данные в отношении этого заболевания обширны, но достаточно разноречивы, т.к. в значительной степени зависят от региона, постановки вопроса, характеристик обследуемой выборки и других факторов. Согласно различным авторам, в 80-95% случаев обнаруживается аденокарцинома, т.е. злокачественная опухоль, растущая из железистой ткани. Абсолютная частота встречаемости оценивается в пределах от 0,9 до 1,1 заболевающих на 10 тысяч населения (по разным данным, 2-7% в общем потоке регистрируемой онкопатологии). Риск резко возрастает после 45 лет. Мужчины заболевают примерно в полтора раза чаще женщин.

Причины

Несмотря на сравнительно высокую распространенность и большое число исследований, посвященных раку поджелудочной железы, вопрос об этиопатогенезе остается открытым. Достоверно установлено и неоднократно подтверждено, что курильщиков среди онкопациентов с этим видом рака в 2-4 раза больше, чем некурящих, однако что именно выступает канцерогеном в данном случае (никотин, табачные смолы или некие сопряженные с курением факторы), пока неизвестно. К прочим факторам риска относятся уже упомянутые мужской пол и пожилой возраст, наличие хронического панкреатита и/или сахарного диабета, генетическая предрасположенность, перенесенные хирургические вмешательства на желудке. Уточняется этиопатогенетическое значение вирусных инфекций, несбалансированного рациона (в частности, с преобладанием мясных продуктов, что обнаруживается в анамнезе у 80% больных), лучевых нагрузок и прочих потенциальных канцерогенов.

Примерно в 40% случаев какую-либо конкретную причину установить не удается.

Симптоматика

Первыми симптомами рака поджелудочной железы чаще всего становятся неспецифические диспептические явления (метеоризм, тошнота и рвота, нарушения стула, отрыжка, икота), а также астения, тенденция к быстрому исхуданию (встречается в абсолютном большинстве случаев), при очаге в головке железы – механическая желтуха.

Затем присоединяются прогрессирующий болевой синдром с локализацией в подреберье и иррадиацией в смежные области, снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия (анорексия), асцит (водянка), тромбофлебит, варикозное расширение пищеводных и желудочных вен, спленомегалия (увеличение селезенки) и др. В зависимости от локализации опухоли в эндокринных или экзокринных отделах поджелудочной железы, у 25-50% пациентов развивается также клиника сахарного диабета.

Диагностика

Как указано выше, одной из наиболее актуальных и острых проблем, связанных с раком поджелудочной железы, является ранняя диагностика, – поскольку на начальных этапах процесс развивается бессимптомно либо имитирует симптоматику других заболеваний (панкреатита, гастродуоденита и т.д.). От 80% до 90% первичных диагнозов в отношении данной неоплазии устанавливаются либо на локально-распространенной, либо на метастатической стадиях, когда шансы на полное излечение (совершенно реальные в начале процесса) становятся призрачными.

Наиболее информативным подтверждающим методом является биопсия и гистологический анализ отобранного образца опухолевой ткани. Назначаются рутинные и специфические (на содержание ферментов) лабораторные анализы. Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение в данном случае имеют МСКТ, МРТ, эндоскопические исследования (в частности, ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Лечение

Злокачественные опухоли поджелудочной железы подвергаются общепринятому в онкологии комбинированному лечению, включающему резекцию неоплазии вместе с регионарными лимфоузлами и участком здоровой ткани, химиотерапию и лучевую терапию. Это единственный на данный момент доказанно-эффективный подход. В случаях нерезектабельной опухоли прибегают к паллиативному лечению (возможности которого сегодня также достаточно велики) с целью максимального продления жизни и сохранения ее качества.

Нетрадиционные, мистические, космические, биоэнергетические и прочие мракобесные методы неэффективны абсолютно; более того, обращение к ним резко ухудшает и без того неблагоприятный прогноз, поскольку в этом случае трагически-абсурдным образом растрачивается остающийся ресурс времени.

Нельзя не отметить, вместе с тем, что в ближайшем обозримом будущем обоснованно ожидается широкое внедрение инновационных разработок в области иммунотерапии, генной инженерии, нановакцинации, таргетированной нейтронной терапии, – что наверняка позволит кардинально изменить медицинскую статистику в отношении рака поджелудочной железы.

Источник

Симптомы рака поджелудочной железы на ранних стадиях практически всегда отсутствуют. В связи с этим злокачественную опухоль чаще всего удается обнаружить только при прогрессировании заболевания, что существенно осложняет лечение и ухудшает прогноз.

Проявления и симптомы рака поджелудочной железы у женщин и у мужчин одинаковые. Нет никакой зависимости от пола пациента: симптомы рака поджелудочной железы у женщин ничем не отличаются от нарушений самочувствия, возникающих у мужчин. В то же время их характер различается в зависимости от локализации очага, а также от типа новообразования: экзокринные и эндокринные опухоли ведут себя по-разному.

В 99% случаев рак образуется в тканях экзокринной части органа, задача которой – выработка пищеварительных ферментов и доставка их в кишечник.

Экзокринный рак поджелудочной железы

Первые симптомы рака поджелудочной железы и признаки экзокринного типа заболевания могут проявлять себя следующим образом:

Болями в верхней части живота, которые иногда отдают в спину. Около 70% всех заболевших обращаются к врачу с жалобами на характерные боли, которые чаще возникают при расположении новообразования в теле или хвосте железы. Боли в области живота тупые, могут появляться в положении лежа и усиливаться после еды, а также уменьшаться, если человек садится и наклоняется вперед. Обычно они начинаются в области желудка и отдают в спину, но в некоторых случаях болит только спина (по центру). Боль в спине отличается стойкостью и сигнализирует о большом размере опухоли.
Потерей аппетита и быстрым снижением веса. Больные с этим диагнозом часто резко худеют. Быстрое беспричинное исхудание нередко становится одним из первых признаков рака поджелудочной железы. Объясняется это тем, что пораженный орган перестает производить ферменты, расщепляющие жиры. В результате жиры не усваиваются, и человек быстро теряет вес (до 10% и более).
Пожелтением кожи и белков глаз. Желтуха – один из частых признаков рака поджелудочной железы и первый симптом, с которым обращается к врачу половина всех заболевших. Обычно желтуха появляется, если опухоль находится в головке железы, которая увеличивается и сдавливает желчный проток, перекрывая отток желчи. В результате желчный пигмент биллирубин попадает в кровь, а оттуда – в мочу, кожу, слизистые оболочки, окрашивая их в желтый цвет. В то же время пигмент перестает поступать в кишечник, поэтому кал теряет окраску и становится бесцветным.
Симптомами сахарного диабета. Поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, благодаря которому глюкоза из крови поступает в различные ткани организма. Раковая опухоль может препятствовать нормальному действию инсулина за счет выработки определенных химических веществ. В связи с этим сахар накапливается в крови, что сопровождается учащенным мочеиспусканием (особенно ночью), повышенной утомляемостью, постоянной жаждой, снижением веса и мышечной массы.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные выше проявления часто не имеют отношения к симптомам рака поджелудочной железы, а становятся следствием гораздо менее агрессивных заболеваний. Поэтому при возникновении любого из них самое правильное решение – обращение к врачу, который установит истинную причину проблем.

По мере развития болезни возможно присоединение других нарушений, в том числе – образование тромбов (сгустков крови), которые закупоривают глубокие вены ног или поверхностные мелкие вены по всему телу. Это проявляется болью, покраснением, припухлостью и локальным повышением температуры.

Больных также могут беспокоить кожный зуд (следствие желтухи), тошнота и рвота, нарушения работы кишечника, лихорадочные состояния.

Рак поджелудочной железы: симптомы 4 стадии

В связи с тем, что симптомы рака поджелудочной железы на ранней стадии невыраженны, а при росте опухоли стерты и неспецифичны, заболевание нередко диагностируется лишь при появлении отдаленных метастазов. При этом к вышеописанным нарушениям самочувствия присоединяются признаки поражения других органов, включая:

кишечную непроходимость;
внутренние кровотечения и др.

Некоторые эндокринные опухоли вырабатывают большое количество гормонов, что приводит к возникновению специфических симптомов. Их характер зависит от вида гормона:

избыток инсулина приводит к слабости, головокружению и сонливости;
усиленная выработка гастрина сопровождается образованием пептических язв желудка и 12-персной кишки, что проявляется болями, кровотечениями, диареей, дегтеообразным стулом;
повышенное содержание в крови соматостатина приводит к развитию диабета, желчнокаменной болезни, появлению жирного зловонного стула;
превышение нормального уровня ВИП-гормона вызывает водянистый частый стул, повышение давления, покраснение кожи лица;
избыток глюкагона характеризуется специфической сыпью (покраснения, язвы, струпья), анемией, язвами в полости рта и диареей.

где можно провести диагностику и лечение :

В Москве — центр София +7 499 322-26-14

В Санкт-Петербурге — ЛДЦ МИБС +7 812 748-25-84

В Воронеже — Межрегиональный онкоцентр +7 473 300-30-83

Источник

Эндокринный рак поджелудочной железы абсолютно преобладает среди злокачественных опухолей органов БПДЗ. В Южной Европе, в большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона заболеваемость составляет 2,2-6,0 на 100 тыс. населения. В странах Северной Европы и среди небелого населения США заболеваемость достигает 11,0-12,5 на 100 000 населения. Среди белого населения США заболеваемость существенно ниже. Средний возраст заболевших мужчин — 63-65 лет, женщин — 68-69 лет. У мужчин заболеваемость в среднем в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. В России абсолютное число заболевших раком поджелудочной железы в 2000 г. составило 13 146 человек, или 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями. И структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. частота рака поджелудочной железы и у мужчин, и у женщин занимала 11-е место.
Рак поджелудочной железы — заболевание с крайне высоким потенциалом злокачественности, поэтому показатель, характеризующий отношение числа впервые заболевших к числу умерших за год практически равен единице. Рак поджелудочной железы крайне редко встречается в возрасте до 30 лет. Рост выявляемости рака поджелудочной железы в какой-то мере можно объяснить повышенным вниманием к этой проблеме в последние десятилетия, а также улучшением медицинского обслуживания населения, появлением надежных методов диагностики, в последние годы как среди европейского населения (Великобритания, Швеция и т.д.), так и в Азиатском регионе, в частности в Японии, отмечается значительный рост смертности от рака поджелудочной железы.
Подавляющее большинство исследований продемонстрировало явную связь между курением и риском заболевания раком поджелудочной железы. Ряд исследований демонстрирует дозозависимое влияние, т.е. риск увеличивается пропорционально числу выкуренных сигарет. Канцерогенность табачного дыма давно доказана, однако конкретные события в панкреатическом канцерогенезе до конца не известны. Предполагается, что основное значение имеют нитрозосоединения. В последние годы наметился повышенный интерес к установлению связи отдельных факторов питания с увеличением заболеваемости раком поджелудочной железы. Выявлен ряд факторов питания, способных влиять на заболеваемость раком поджелудочной железы, но эта связь основана больше на эмпирических наблюдениях, чем подтверждена какими-либо специфическими биологическими механизмами.
Еще одним пищевым продуктом, который привлекает внимание шидемиологов, является мясо. Большинство авторов подобную связь объясняет наличием жира в мясных продуктах. Другим возможным объяснением стало обнаружение появляющихся при кулинарной обработке мяса N-нитрозосоединений и ароматических белков, которые обладают канцерогенными свойствами.
Итак, представляется, что потребление фруктов и овощей приводит к снижению риска возникновения рака поджелудочной железы, а избыточное потребление мяса, возможно, увеличивает этот риск. Влияние употребления кофе и алкоголя на повышение заболеваемости раком поджелудочной железы не доказано.
Некоторые профессиональные вредности могут увеличить риск возникновения рака поджелудочной железы на 26%. К ним относятся: алюминиевое производство, ионизирующее излучение, ряд химических производств, связанных со стиролом, и некоторые виды пестицидов.
Многие хирурги склонны считать, что диабет — один из симптомов рака поджелудочной железы, а не фактор риска его развития. Подобный взгляд на взаимоотношения диабета и рака поджелудочной железы базируется на простых исследованиях, когда зачастую у больных раком поджелудочной железы диабет выявлялся незадолго до обнаружения рака. Возникновение диабета вряд ли можно объяснить прямым опухолевым поражением эндокринной части поджелудочной железы, но можно представить, что рост опухоли может вызвать нарушение метаболизма глюкозы и, определенно, в ряде случаев при раке поджелудочной железы может возникнуть диабет. Когда же речь идет о длительно существующем диабете (> 5 лет), имеются неопровержимые доказательства того, что диабет увеличивает риск возникновения рака поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом также повышен риск заболевания раком поджелудочной железы.

Классификация опухолей поджелудочной железы

Последняя патологоанатомическая классификация опухолей поджелудочной железы, предложенная патологами США (Solcia Е. et al. 1997), основана на современной патологоанатомической диагностике опухолей и в значительной степени отражает клиническое течение и прогноз заболевания. Классификация, по сути, является клинико-патологоанатомической, чем выгодно отличается от любых гистологических классификаций опухолей поджелудочной железы.
1. Первичные опухоли поджелудочной железы
1.1. Опухоли экзокринной ткани поджелудочной железы
1.1.1. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы (серозная цистаденома, муцинозная цистаденома, внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома, зрелая кистозная тератома)
1.1.2. Пограничные опухоли поджелудочной железы (муцинозная кистозная опухоль с умеренно выраженной дисплазией, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с умеренно выраженной дисплазией, солидная псевдопапиллярная опухоль)
1.1.3. Злокачественные опухоли поджелудочной железы
1.1.3.1. Протоковая аденокарцинома; редкие микроскопические формы протоковой аденокарциномы: муцинозная некистозная аденокарцинома, перстневидно-клеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный (анапластический) рак, смешанный протоково-эндокринный рак
1.1.3.2. Гигантоклеточная опухоль
1.1.3.3. Серозная цистаденокарцинома
1.1.3.4. Муцинозная цистаденокарцинома (неинвазивная, инвазивная). Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома (неинвазивная, инвазивная)
1.1.3.5. Ацинарно-клеточный рак; другие варианты ацинарно-клеточного рака: ацинарно-клеточная цистаденокарцинома, смешанный ацинарно-эндокринный рак
1.1.3.6. Панкреатобластома
1.1.3.7. Солидная псевдопапиллярная карцинома
1.1.3.8. Смешанные карциномы
1.2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы
1.2.1. Доброкачественные эндокринные опухоли поджелудочной железы
1.2.1.1. Высокодифференцированная аденома (инсулинома, нефункционирующая аденома)
1.2.2. Пограничные (с неопределенным злокачественным потенциалом) эндокринные опухоли поджелудочной железы (высокодифференцированная опухоль без инвазии сосудов, инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома, другие опухоли, нефункционирующая опухоль)
1.2.3. Эндокринные опухоли поджелудочной железы с низкой степенью злокачественности
1.2.3.1. Высоко- и умеренно дифференцированные эндокринные карциномы (инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома, другие опухоли, нефункционирующие карциномы)
1.2.4. Эндокринные опухоли поджелудочной железы с высокой степенью злокачественности
1.2.4.1. Низкодифференцированный эндокринный рак поджелудочной железы (мелкоклеточный рак функционально-активный или нефункционирующий)
1.3. Неэпителиальные опухоли поджелудочной железы
1.3.1. Доброкачественные мягкотканные опухоли
1.3.2. Злокачественные мягкотканные опухоли
1.3.3. Лимфомы с поражением поджелудочной железы
Протоковая аденокарцинома — абсолютно преобладающая опухоль поджелудочной железы. Другие пять микроскопических вариантов протокового рака встречаются крайне редко. На экзокринный рак поджелудочной железы приходится 75% ее опухолей. В структуре экзокринного рака поджелудочной железы протоковая аденокарцинома составляет почти 97%, другие микроскопические формы — 3%. Наиболее часто экзокринный рак развивается в головке поджелудочной железы (59,1-87%), реже — и се теле и хвосте.
Раку поджелудочной железы нередко сопутствует хронический панкреатит, что делает точное определение границ опухоли практически невозможным без микроскопического исследования.
Опухоль распространяется на общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, паравазальные соединительнотканные структуры, нервные волокна, лимфатические сосуды и узлы вокруг общей печеночной артерии, верхних брыжеечных сосудов, чревного ствола, селезеночных сосудов. В большинстве случаев протоковый рак диагностируется на стадии внеорганного распространения опухоли и отдаленных метастазов. Локорегионарный рецидив у подавляющего большинства больных, перенесших хирургическое лечение, обусловлен ранним лимфогенным метастазированием, распространением опухоли по межтканевым, внутритканевым щелям, периневрально, инвазией крупных сосудов в области опухоли. Периневральная внеорганная инвазия обнаруживается у 81-100% больных протоковым раком поджелудочной железы.
Главный лимфогенный путь опухолевой диссеминации при раке головки поджелудочной железы — поражение лимфатических узлов вокруг головки поджелудочной железы (регионарные лимфатические узлы). Далее лимфогенное метастазирование может осуществляться прямо в парааортальные лимфатические узлы или в лимфоузлы вокруг верхних брыжеечных сосудов, а затем — в парааортальные лимфатические узлы. Это антеградный путь лимфогенного метастазирования. При локализации протокового рака в головке поджелудочной железы метастазы в регионарных лимфатических узлах в момент операции обнаруживаются у 41-86%, юкстарегионарные лимфатические узлы, по данным зарубежных авторов, поражаются метастазами у 18-57% оперированных больных.
Периневральный путь распространения рака поджелудочной железы рассматривается как важнейший наряду с лимфогенным и гематогенным.

Клинико-анатомическая классификация неэндокринного рака поджелудочной железы по TNM, предложенная Международным противораковым союзом (6-е издание, 2002)

Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ)
T1 — опухоль ограничена поджелудочной железы и менее2 см в наибольшем измерении
Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железы и более2 см в наибольшем измерении ТЗ — распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
Т4 — распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы
Ml — отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0: TisNOMO Стадия IA: T1N0M0 Стадия IB: T2N0M0 Стадия ПА: T3N0M0 Стадия IIB: Т1-3N1M0 Стадия III: T4N0-1M0 Стадия IV: Т1-4N0-1М I

Клиническая картина и диагностика рака поджелудочной железы

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы у 47-90% пациентов диагноз установливается после появления механической желтухи. Наличие желтухи не является ранним симптомом заболевания, так как опухоль распространилась на внепеченочные желчные протоки. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерно Iтигельное бессимптомное течение. Основные клинические симптомы при раке поджелудочной железы дистальных локализаций: постоянные боли в нигастральной области с иррадиацией в спину и потеря массы тела. Появление асцита или стеноза ДПК свидетельствует о распространении опухолевого процесса и делает маловероятной возможность хирургического лечения. Появление болевого синдрома с иррадиацией в спину коррелирует с местным распространением опухолевого процесса.
Диагностика основывается на комплексном обследовании с использованием УЗКТ, КТ, МРТ, ангиографии, РХПГ. Для диагностики рака поджелудочной железы применяются два иммунохимических теста — СА19-9 и РЭА. С целью дифференциальной диагностики используется чрескожная пункционная цитобиопсия объемных образований поджелудочной железы. В некоторых случаях дифференциальный диагноз рака головки поджелудочной железы и хронического индуративного панкреатита представляет значительную трудность.

Лечение рака поджелудочной железы

Основными видами хирургического пособия при раке поджелудочной железы являются стандартная и расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия. Применение комбинированных подходов при лечении протоковой аденокарциномы поджелудочной железы улучшает отдаленную выживаемость. Хирургическое лечение проводится в комбинации с дистанционной лучевой терапией (СОД 50-70 Гр) или химиотерапией с использованием препарата гемзар. Возможно применение интраоперационного облучения быстрыми электронами первичной опухоли (СОД до 30 Гр). Дистанционная лучевая терапия применяется при местно-распространенном раке поджелудочной железы. Лечение осуществляется мелким фракционированием до СОД 60-90 Гр. Лекарственное лечение применяется при диссеминированном раке поджелудочной железы, эффект отмечен у 7-24% больных.

Источник