Эндокринная часть поджелудочной железы гипофункция

Поджелудочная железа — это сложно-альвеолярная железа смешанной секреции, которая выполняет внешнесекреторную (экскреторную, или экзокринную) и внутрисекреторную (инкреторную, или эндокринную) функции.

Структура поджелудочной железы

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса. Они составляют около 1-3% массы железы (их общая количество- 1- 1500000) и представляют собой образования желтого цвета овальной или круглой формы величиной до 0,3 мм; некоторые из них достигают 1 мм в диаметре. Островки расположены по всей толщине железы, но большинство из них содержатся в ее хвосте. Выводных протоков у них нет. В каждом из островков содержится от 80 до 200 клеток. Количество островков различна в разные возрастные периоды (с возрастом их количество постепенно уменьшается), как и при различных заболеваниях (основным из которых является сахарный диабет). Островки состоят из клеток различных типов (насчитывают до 10 таких типов):

• $β$-клеток (60-90%),
• а-клеток (15-35%) — основные типы, которые секретируют в соответствии инсулин и глюкагон;
• $triangle$ -клетки (2-8%) — производят соматостатин;
• другие клетки составляют до 5% общей массы и секретируют гастрин, панкреатический полипептид, липокаин и другие гормоны. $β$-Клетки расположены преимущественно в центре островков, а другие типы клеток — по периферии.

Ткань железы имеет богатое кровоснабжение и иннервацию, что позволяет мгновенно реагировать на различные колебания обмена веществ. Стимуляция симпатической части нервной системы подавляет секрецию инсулина, а парасимпатической — усиливает.

Гипофункция поджелудочной железы

При дисфункции поджелудочной железы нарушается нормальное её функционирование. Различают два вида такой дисфункции — гипофункция и гиперфункция — состояния пониженного и повышенного выделения поджелудочной железой гормонов.

Изменение антигенных свойств островковых клеток может быть обусловлена различными факторами. Ведущими среди них является вирусная инфекция, факторы внешней среды, в том числе нервный стресс и плохое питание. О роли вирусной инфекции свидетельствует факт частого выявления у больных высоких титров антител к некоторым вирусам. Сейчас считается вероятной участие некоторых вирусов в патогенезе гипофункции поджелудочной железы и, в частности, её крайней формы — сахарного диабета типа 1:

• вируса Коксаки ВЗ и В4,
• Реовирусы типа 3,
• цитомегаловируса,
• вируса паротита,
• врожденной краснухи,
• энцефаломиокардит,
• инфекционного мононуклеоза.

Сахарный диабет первого типа как крайний случай гипофункции поджелудочной железы

Острая гипофункция поджелудочной железы представляет из себя не что иное, как сахарный диабет типа 1, который является аутоиммунным заболеванием. Сахарный диабет типа 1 может быть индуцирован вирусной инфекцией, а также различными стрессовыми факторами внешней среды на фоне наследственной предрасположенности. Для этого типа диабета характерна сезонность заболеваемости с увеличением последней осенью и зимой (пик заболеваемости приходится на октябрь и январь).

При сахарном диабете типа 1 масса и размеры поджелудочной железы меньше, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом, или у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Количество островков, а также количество инсулина, экстрагированного из поджелудочной железы у больных сахарным диабетом типа 1 значительно меньше по сравнению с нормой.

В этиопатогенезе сахарного диабета типа 1 целесообразно выделить генетическую предрасположенность, ассоциируется с определенными антигенами системы лейкоцитарных антигенов HLA (Human Leucocyte Antigens — антигены лейкоцитов человека), которая соединена с генами иммунного ответа. Антигены системы HLA размещены на небольшом участке шестой аутосомно хромосомы, где идентифицировано 5 локусов: А, В, С, D, DR. Антигены локусов А, В, С обнаруживают во всех ядровмисних клетках организма, антигены локуса D (DR, DRW) — в В-лимфоцитах и макрофагах. Установлено, что генетическая предрасположенность к сахарному диабету типа 1 связана с антигенами HLA В8 и В15 (вероятность развития заболевания в 2,5-3 раза выше, чем у лиц, не имеющих этих антигенов, а при одновременном наличии В8 и В15 риск заболевания возрастает в 8-9 раз).

Признаки и симптомы

Классические симптомы диабета типа 1 включают: полиурию (чрезмерное мочеиспускание), полидипсию (повышенную жажду), сухость во рту, многофагию (повышенный голод), усталость и потерю веса.

Около 6 процентов людей с диабетом типа 1 имеют целиакию, но в большинстве случаев нет симптомов пищеварения или ошибочно приписываются плохому контролю диабета, гастропареза или диабетической невропатии. В большинстве случаев целиакию диагностируют после начала диабета типа 1. Связь целиакии с диабетом типа 1 повышает риск осложнений, таких как ретинопатия и смертность. Эта ассоциация может быть объяснена совместными генетическими факторами, а также воспалениями или недостатками питания, вызванными необработанной целиакией, даже если диагноз диабета 1 типа диагностируется первым.

У некоторых людей с диабетом типа 1 происходят резкие и повторяющиеся колебания уровня глюкозы, часто возникающие без видимой причины; это называется «нестабильным диабетом» или «лабильным диабетом», а иногда и «хрупким диабетом», хотя этот термин больше не используется. Результатом таких колебаний могут быть нерегулярные и непредсказуемые гипергликемии, иногда связанные с кетоацидозом, а иногда и с серьезными гипогликемиями. Хрупкий диабет возникает не чаще, чем у 1% до 2% диабетиков.

Гиперфункция и гипофункция поджелудочной железы, независимо от причины появления, представляют опасность для здоровья. Сбои в работе связаны с расстройством секреторной деятельности органа. Особенно тяжело протекает сахарный диабет — состояние с нарушенным синтезом или выработкой инсулина, которое развивается при гипофункции поджелудочной железы, приводит к тяжелым поражениям многих органов и систем, изменяет образ жизни больного и длительно лечится.

В процессе терапии может возникнуть другое нарушение, когда количество вырабатываемых гормонов резко увеличивается. При гиперфункции поджелудочной железы нередко развивается жизнеопасное состояние, если количество синтезируемых гормональных веществ становится критично высоким. В таких случаях необходимо оказание неотложной помощи.

Структура поджелудочной и основные функции железы

Поджелудочная железа (ПЖ) является органом, одновременно относящимся к пищеварительной и эндокринной системе и выполняющим экскреторную и инкреторную функции. Это связано со строением тканей, строго разделяющимся по структуре и выполняемым функциям.

Эндокринная часть ПЖ состоит из скопления клеток, вырабатывающих гормоны. Составляет 1,5% объема органа, называется островками Лангерганса, у человека их насчитывается 1—1,5 млн. Состоят из нескольких видов клеток, вырабатывающих строго определенные гормоны:

• α (25%) − глюкагон,
• β (60%) − инсулин и амилин,
• δ (10%) – соматостатин,
• PP (5%) − вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), панкреатический полипептид (ПП),
• g-клетки − гастрин, влияющий на желудочный сок, его кислотность.

Среди всех гормонов главное значение как в условиях нормы, так и при патологии, играет инсулин.

Остальная часть ПЖ (90%) выполняет экзокринную функцию. Представлена железистыми клетками, продуцирующими ферменты панкреатического сока. Они расщепляют поступающую в организм пищу:

• трипсин,
• липаза,
• амилаза.

Помимо этих главных представителей, в каждую группу входит еще по несколько ферментов. Все они направлены на обеспечение внешнесекреторной функции — поддержания процесса нормального пищеварения. При воспалении ПЖ агрессивные по отношению к любой ткани ферменты могут вызывать самопереваривание железы из-за их высокой активности. Прогноз может быть неблагоприятным при появлении осложнений.

Гиперфункция поджелудочной железы

Гиперфункция поджелудочной железы зависит от того, какая часть органа патологически изменена. Проявлением повышенной внешнесекреторной деятельности ПЖ является ферментный выброс, развитие панкреатита и всех проявлений, связанных с его обострением. При отсутствии лечения гиперферментемия может привести к панкреонекрозу и другим осложнениям, угрожающим жизни.

Если происходит интенсивная секреция гормонов ПЖ, это вызывает чаще всего симптоматику гипогликемии (при высоком синтезе железой инсулина). Она опасна для ЦНС.

Причины возникновения

Существует три глобальных причины развития повышенной эндокринной функции ПЖ:

Инсулома

Чаще всего в развитии и росте инсуломы участвует клетки разных видов. Около 60% опухолей продуцируют инсулин, но может преобладать секреция гастрина, соматостатина, панкреатического полипептида. Инсулома развивается в виде аденомы — доброкачественного новообразования, или как аденокарцинома — злокачественная, быстропрогрессирующая опухоль. В последнем случае возможен летальный исход из-за осложнений, которые возникают из-за воздействия на организм большого количества инсулина, и распространения опухоли.

По данным статистики, среди диагностированных инсулом выявляются:

• 80% – доброкачественные аденомы,
• 9% – с признаками озлокачествления,
• 11% – злокачественные аденокарциномы.

Развивается опухоль в возрасте 35—50 лет, в 2 раза чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, у детей практически не встречается. Не является наследственным заболеванием.

Виды инсулом

Первичная симптоматика болезни

Симптомы патологии зависят от превалирования секреции конкретного гормона. Чаще всего увеличивается продукция инсулина.

Клиническая картина индивидуальна, но имеет ряд нарушений в состоянии, по которым можно заподозрить патологию. Это триада Уиппла — симптомы, связанные с падением сахара в крови:

С течением времени присоединяется неврологическая симптоматика, нарушение слуха и зрения. Чаще появляются:

• дезориентация в утреннее время,
• судорожные приступы, длительные по времени, напоминающие эпилептические,
• вегетативные нарушения прогрессируют и учащаются: гипергидроз (повышенная потливость), резкая слабость, покраснение лица, вялость, повышение артериального давления (АД), приступы тахикардии или аритмии,
• психомоторные возбуждения с несвязной речью и бессмысленными движениями, сходные с состоянием опьянения,
• нарушение сознания вплоть до комы.

Заболевание опасно тем, что на начальных этапах нет никаких специфических симптомов. Состояние напоминает глубокую усталость, астенический синдром или протекает как вегетососудистая дистония. Во многих случаях клиника развивается постепенно: появляется рассеянность, отсутствие концентрации, иногда человек не может сосредоточиться и правильно ответить на простой вопрос.

В дальнейшем, по мере падения уровня сахара в крови, возникают случаи психомоторного возбуждения (метания, бессмысленные поиски, некоординированные движения, невозможность общения). Появляются элементы спутанности сознания с нарушением ориентации, которые учащаются и прогрессируют, состояния, напоминающие сон: человек куда-то идет или совершает действия необъяснимые и неосознанные. Могут учащаться и вегетативные приступы: внезапные повышения АД до высоких цифр, приступы сердцебиений, потливость. Состояние сопровождается сухостью во рту, тошнотой, рвотой. Через год развиваются необратимые изменения в психике из-за частых эпизодов гипогликемии.

Несмотря на частые приступы голода, из-за чрезмерного питания между ними может развиться ожирение. В большинстве случаев, при длительном течении болезни возникают истощение и мышечная атрофия.

Обострение заболевания

При гиперфункции ПЖ, связанной с усиленной выработкой инсулина, возникают гипогликемические состояния и кома. Ухудшение, связанное с низким сахаром в крови, не всегда наступает постепенно. Часто это происходит внезапно и проявляется ступором, судорогами или острой формой психоза.

Признаками начальной стадии является острый голод, тремор рук, вегетативные нарушения. Если сразу не купировать развитие гипогликемии углеводами (продуктами питания или введением глюкозы), приступ продолжит развиваться. Появится:

• профузное потоотделение,
• дрожь в теле,
• диплопия (двоение перед глазами),
• неподвижный взгляд,
• гемиплегии.

Возможно развитие психического состояния, напоминающего алкогольное опьянение: неспособность ориентироваться, галлюцинации. Если состояние не нормализовать, возникает рвота, судорожный синдром с клоническими и тоническими судорогами, спутанность сознания, кома. Повторные приступы приводят к деградации личности.

Симптоматика хронической гипогликемии

Хроническая гипогликемия проявляется слабостью, апатией, ощущением беспричинной усталости, разбитости, постоянной сонливости при обычном режиме сна, головными болями, невозможностью сосредоточиться. Симптомы выражены неярко, клиническая картина напоминает гипотиреоз. Обычно пациент не обращается к врачу, начало заболевания пропускается. Патология принимает хронический характер. Каждый симптом со временем нарастает.

Предвестниками гипогликемического приступа являются потливость, тремор, тревога, сердцебиение, падение АД, сильное чувство голода. Состояние можно прервать, приняв глюкозу.

Гипофункция поджелудочной железы

Поскольку главным гормоном ПЖ, от которого зависят сохранность и нормальное функционирование других органов, является инсулин, сниженная функция β-клеток приводит к необратимым изменениям в организме. Нарушаются все виды обмена веществ: снижается синтез белка, липогенез и глюконеогенез. Гипофункция ПЖ встречается гораздо чаще, чем повышенный синтез гормонов, проявляется сахарным диабетом.

Симптоматика гипофункции

Проявлением сниженной функции ПЖ является сахарный диабет. Он характеризуется:

• постоянной сухостью во рту,
• сильной жаждой,
• полиурией (выделением большого количества мочи),
• потерей веса,
• постоянной утомляемостью и слабостью.

Если не проводится адекватное лечение или нарушается диета, заболевание прогрессирует, развиваются осложнения: поражаются практически все органы и системы. Особенно страдают почки, глаза (может появиться слепота), сердечно-сосудистая и нервная система, нарушается кровоснабжение ног, развивается диабетическая стопа, гангрена. Самое опасное осложнение — это диабетическая кома.

Сахарный диабет при гипофункции инсулина с учетом механизма поражения разделяется на 2 типа:

• инсулинозависимый (тип I) — вызван разрушением β-клеток, характеризуется абсолютным дефицитом инсулина (у 10% больных),
• инсулинонезависимый (тип II) — развивается у тучных людей, при гиподинамии, стрессе, имеющейся генетической предрасположенности, связан с нарушением чувствительности рецепторов к инсулину.

Гипофункции гормонов

Гипофункция гормонов при поражении ПЖ наблюдается чаще и проявляется нарушением выработки инсулина, как следствие — сахарного диабета. В настоящее время структура и свойства инсулина изучены, он синтезирован и широко применяется в лечении этой патологии. Это дает возможность продлить жизнь пациентам. Но принимать заместительную инсулинотерапию и соблюдать специальную диету больным приходится всю жизнь.

Методы диагностики нарушения функций ПЖ

При подозрении на нарушение функции ПЖ необходимо тщательное обследование. Из лабораторных методов назначаются при инсулиноме:

• анализ крови и мочи на сахар,
• при необходимости — дополнительные нагрузочные тесты с углеводным завтраком, инсулином,
• в период спонтанного приступа инсулиомы определяется уровень инсулина в крови.

Используются функциональные методы:

• УЗИ ОБП и ЗП — для обнаружения опухоли и изменений в соседних органах, если они есть,
• КТ — если возникли сомнения при проведении ультразвукового исследования.

При диагностике глюканомы:

• сахар крови и мочи,
• глюкагон в крови.

При гастриноме:

• кровь на гастрин натощак,
• рентгенологическое и эндоскопическое исследование для выявления язв в слизистой желудка и кишечника,
• кислотность желудочного сока.

Локализация опухоли определяется стандартно, как при инсулиноме.

Лечение заболевания

Опухоли (инсулиомы) лечат хирургическим путем, используя следующие методы:

• энуклеацию — успешно применяется на ранних этапах заболевания,
• дистальную резекцию ПЖ,
• лапароскопию.

Гастриному лечат препаратами, подавляющими секрецию соляной кислоты:

• ИПП (ингибиторы протонной помпы) — Пантапразол, Рабепразол, Омепразол,
• блокаторы Н2 -рецепторов — Циметидин, Ранитидин, Фамотидин.

В тяжелых случаях применяется оперативное вмешательство — гастрэктомия.

Для лечения гипофункции, проявляющейся низким сахаром в крови, необходима углеводная диета, введение глюкозы, при диагностике опухоли — оперативное лечение, курс химиотерапии. Возможно назначение препаратов, подавляющих инсулин, — Диазоксид, Октреотид и гормон ПЖ — Глюкагон. Лекарственные средства, снижающие инсулин, ухудшают внешнесекреторную функцию ПЖ, поэтому одновременно рекомендуется ферментная терапия.

В терапии сахарного диабета используются инсулин, сахароснижающие препараты, строгая диета — стол № 9 по Певзнеру. При назначенном инсулине пациента обучают пользоваться специальной таблицей с указанием углеводного содержания продуктов, количества условных хлебных единиц, по которым можно рассчитать необходимую дозу инсулина при нарушении в питании.

Осложнения нарушения функции гормонов

Если функция ПЖ снижена, уменьшена выработка инсулина и развивается сахарный диабет, при отсутствии адекватного лечения или нарушении диеты заболевание прогрессирует. Развиваются осложнения, при которых поражаются сосуды и ткани практически всех органов и систем. Очень страдают почки, глаза (может появиться слепота), сердечно-сосудистая и нервная система, нарушается кровоснабжение ног, развивается диабетическая стопа, гангрена. Самое тяжелое осложнение — диабетическая кома.

Вылечить полностью нарушения функций поджелудочной железы невозможно, но при своевременном обращении и раннем терапевтическом или хирургическом лечении можно улучшить качество жизни, а в некоторых случаях — сохранить ее.