Эндоскопия при раке поджелудочной железы
Клиника и диагностика.
Аденомы поджелудочной
железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками.
Цистаденомы и цистаденокарциномы
по мере увеличения размеров, достигающих порой
20 и более см, прощупываются через переднюю брюшную стенку. Несмотря на
значительные
размеры опухоли, общее состояние больного длительное время
остается удовлетворительным. Гормоносекретирующие опухоли,
выделяя в большом
количестве биологически активное вещество (гормон), которое не поддается
физиологическому регулированию.
Клинические проявления
протокового рака поджелудочной железы разнообразны и зависят от локализации и
распространенности
опухолевого процесса. Характерных симптомов заболевания нет.
Бессимптомное течение в ранних стадиях является основной причиной
позднего
обращения больных к врачу и, соответственно, поздней диагностики заболевания.
По мере распространения и вовлечения
в опухолевый процесс окружающих органов,
нервных сплетений, магистральных сосудов появляются симптомы, обусловленные
самой
опухолью и вторичными анатомо-физиологическими изменениями окружающих
органов. К первым относятся боли в эпигастральной области
с иррадиацией в
спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Вторая группа симптомов
более разнообразна и зависит от степени
вовлечения в опухолевый процесс общего
желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки или желудка.
Рак головки
поджелудочной железы обычно проявляется
симптомами механической желтухи с изнуряющим кожным зудом. Безболевая желтуха
служит
достоверным признаком наличия препятствия в общем желчном протоке и встречается
при раке головки поджелудочной железы
в более половины случаев.
Рак поджелудочной железы сопровождается
различными неспецифическими изменениями клинико-биохимических анализов:
анемией,
гипербилирубинемией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией,
гипергликемией, гиперамилаземией, ускоренной СОЭ, повышением уровней ферментов
(щелочной фосфатазы, ЛАП, гамма-ГТ, АЛТ, ACT, ЛДГ, трипсина, эластазы).
Повышение уровня сахара и щелочной фосфатазы считается
характерным для рака поджелудочной железы
Сахарный диабет в 33—50% случаев проявляется за 1-5 лет до установления
диагноза рака
поджелудочной железы, в связи с чем предлагают различать длительный сахарный диабет,
как возможное предраковое заболевание,
и кратковременную гипергликемию,
предшествующую этому заболеванию, как следствие опухолевого поражения органа.
Инструментальные методы
обследования, используемые для диагностики рака органов панкреатодуоденальной
зоны, в т. ч. и опухолей
поджелудочной железы, подразделяют на
неинвазивные и инвазивные.
К первым относятся ультразвуковое
исследование (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ), сцинтиграфия
поджелудочной
железы, к инвазивным — эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография в сочетании с лечебной манипуляцией (ЭРХПГ),
чрескожная
чреспеченочная холангиография (ЧЧПХ) и лапароскопия (ЛС), эндоскопическую
ультрасонографию (ЭндоУзи).
Использование столь
обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на
отсутствие единого информативного
метода и свидетельствует о чрезвычайной
сложности дифференциальной диагностики опухолей этой локализации. Каждый из
этих методов
имеет свою разрешающую способность и диагностическую значимость,
однако только их сочетание позволяет решить вопросы топической и
уточняющей
диагностики, дооперационной морфологической верификации опухолевого процесса и
тем самым выработать адекватную
тактику лечения больных раком органов панкреатодуоденальной зоны.
Эзофагогастродуоденофиброскопия
(ЭГДС). Вторичные изменения в двенадцатиперстной кишке при раке головки ПЖ
отмечаются у более чем 70% больных. Прицельная биопсия у трети пациентов
позволяет подтвердить морфологический диагноз.
Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкратография (ЭРХПГ) остается единственным
высокоинформативным методом, позволяющим
диагностировать рак поджелудочной железы внепеченочных
желчных протоков в ранних стадиях заболевания и позволяет одновременно
выполнить
дренирование желчных протоков стентами. Точность ЭРХПГ при раке поджелудочной железы может
достигает 100%. Высокая информативность метода
обусловлена прямым
контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей. Исследование инвазивное,
трудоемкое и небезопасное.
Редко встречающиеся осложнения ЭРХПГ в виде острого
панкреатита и/или холангита легко купируются консервативными мероприятиями,
тяжелые осложнения (панкреонекроз), приводящие к летальному исходу, встречаются
крайне редко.
Методы прямого
(антеградного) контрастирования желчных протоков играют большое значение в
диагностике опухолей органов
панкреатодуоденальной зоны, осложненныхмеханической желтухой. С этой
целью используют чрескожную пункцию и
контрастирование желчного пузыря с
последующей холангиографией, чрескожную холецистографию под контролем
лапароскопа
и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Методы прямого
контрастирования желчевыводящих путей небезопасны, при них возможны осложнения
в виде кровотечения и
желчеистечения, а также развития вторичного холангита и сепсиса.
Лапароскопия как
самостоятельный метод обследования в диагностике раннего рака органов панкреатодуоденальной зоны малоинформативна, т. к.
эти органы в большинстве своем недоступны осмотру при
обычной методике. Для уточнения диагноза используются косвенные
признаки:
симптомы механической желтухи и наличие отдаленных метастазов. Лапароскопия в сочетании
с методами прямого
контрастирования желчевыводящих протоков имеет большое
практическое значение для диагностики и лечения рака органов
панкреатодуоденальной зоны, осложненного
механической желтухой. Морфологическая
верификация диагноза рака поджелудочной железы
представляет большие трудности. Эндоскопические методы (ЭГДС и ЛС) позволяют произвести забор материала из участков вторичной
инфильтрации стенок двенадцатиперстой кишки или желудка, либо биопсию отдаленных метастазов в органах брюшной полости,
в связи с чем подтверждение
морфологического диагноза происходит, как правило, в поздних стадиях
заболевания и существенно
не влияет на выработку тактики радикального лечения.
Лечение.
Радикальным методом
лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит
от характера и локализации процесса.
Экономные операции в
объеме энуклеации опухоли и дистальной резекции железы допустимы лишь при
доброкачественных
новообразованиях и выполняются преимущественно при
гормоносекретирующих опухолях.
Радикальное
хирургическое лечение РПЖ возможно лишь в 10—15% случаев, что обусловлено
большим числом распространенных
форм опухолей и тяжелыми сопутствующими
осложнениями. Резектабельность опухоли находится в прямой зависимости от ее
размеров,
локализации и отношения к близлежащим магистральным сосудам. Риск
возникновения послеоперационных осложнений крайне высокий.
Применяют три основных
варианта радикальной операции:
1. гастропанкреатодуоденальная
резекция (ПДР) с формированием панкреатикодигестивного анастомоза, т. е. с
сохранением
экзокринной и эндокринной функций железы;
2. ПДР с ушиванием и/или
окклюзией протоков оставшейся части ПЖ без формирования панкреатикодигестивного
анастомоза,
т. е. с сохранением эндокринной функции железы;
3. полное удаление
поджелудочной железы — тотальная панкреатдуоденэктомия с последующей
заместительной терапией.
Рак поджелудочной железы характеризуется
инфильтративным ростом с инвазией близлежащих верхнебрыжеечных сосудов и
обширным
метастазированием во все группы регионарных лимфатических узлов.
Паллиативные операции
остаются основным видом хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. Они являются первым
этапом
радикального лечения либо самостоятельным пособием при нерезектабельном
раке и направлены на устранение сопутствующих осложнений
основного заболевания: механической желтухи, кишечной непроходимости и кровотечения.
Все виды желчеотводящих
операций подразделяют на две основные группы:
1. операции внутреннего
желчеотведения, в основе которых лежит формирование билиодигестивных
анастомозов;
2. операции наружного
дренирования желчных путей.
Продолжительность жизни
после этих вмешательств крайне низкая, менее года. Каких-либо достоверных
различий в продолжительности и качестве
жизни в зависимости от вида операции
нет.
Своевременное и
адекватное желчеотведение при механической желтухе радикальным хирургическим
лечением больным РПЖ способствует
уменьшению частоты послеоперационных
осложнений.
Химиотерапия не стала
пока самостоятельным видом лечения РПЖ, т. к. поиск активных противоопухолевых
препаратов для их лечения
оказался безуспешным. Химиотерапия не
оказывает существенного влияния на отдаленные результаты и позволяет продлить
жизнь
больным РПЖ в отдельных случаях.
Лучевая терапия заняла
достойное место в арсенале паллиативных методов лечения РПЖ, в связи с тем, что
у части больных нерезектабельность
опухоли обусловлена местным ее
распространением.
Комплексная химиолучевая
терапия улучшает отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы.
Прогноз.
Отдаленные результаты
лечения и прогноз при раке поджелудочной железы находятся в прямой зависимости от локализации,
морфологического строения и стадии опухолевого процесса. Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный,
в связи с быстрым метастазированием.
Благоприятные результаты
можно ожидать лишь при I—II стадиях РПЖ. К факторам прогноза относят размер
первичной опухоли, степень
инфильтрации опухолью окружающих органов и тканей,
наличие регионарных метастазов.
Источник
Эндоскопическое исследование желудка и ДПК необходимо для диагностики заболеваний ПЖ. Проведение его перед ЭРХПГ позволяет:
• осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;
• выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
• диагностировать патологию БДС;
• обнаружить заболевания желудка и ДПК, выступающие в качестве возможной причины развития патологии ПЖ, либо зарегистрировать признаки поражения ПЖ (циркулярный стеноз ДПК при кольцевидной ПЖ, сдавление ДПК при раке и крупных кистах головки ПЖ).
Для диагностики заболеваний ПЖ наиболее информативно применение дуоденоскопов с боковым расположением оптики. Дуоденоскопия — оптимальный метод визуализации всех отделов ДПК (включая область БДС).
Эндоскопическое исследование помогает диагностировать дивертикулы ДПК, которые, располагаясь в зоне фатерова сосочка (парафатеральные дивертикулы), могут быть причиной панкреатитов (см. рис. 2-16). В 90% случаев они локализованы в нисходящей части ДПК, рядом с головкой ПЖ, а также в её нижней горизонтальной части.
Рис. 2-16. Дуоденоскопия. Парафатеральный дивертикул
Одновременно можно наблюдать несколько дивертикулов. По форме они чаше бывают округлыми, реже — цилиндрическими или воронкообразными. Слизистая оболочка дивертикулов напоминает атрофичную слизистую оболочку ДПК с выраженным сосудистым рисунком. При застое в них содержимого возможно развитие выраженного воспаления (дивертикулит), а также изъязвление, кровотечение и прободение стенки дивертикула. В области дивертикулов часто возникает деформация кишки, её стенозирование.
Семиотика эндоскопических признаков патологии гепатопанкреато-билиарной системы при эндоскопическом исследовании ДПК включает прямые и косвенные визуальные признаки, указывающие на патологию жёлчевыводящей системы, печени и ПЖ.
При панкреатите и раке головки ПЖ возникают признаки сдавления стенки ДПК снаружи (изменение углов изгибов, цвета слизистой оболочки, угьлощение складок, изменение перистальтики). Эти признаки универсальны; их можно наблюдать при сдавлении ДПК увеличенной печенью, жёлчным пузырём или ободочной кишкой. При раке ПЖ слизистая оболочка ДПК в области, подлежащей опухоли, приобретает сероватый цвет, покрывается изъязвлениями. Просвет ДПК часто сужен, деформирован.
Сужение ДПК в области фатерова соска может быть обусловлено инфильтративной или язвенной формой рака БДС. Ранний симптом опухолевого поражения фатерова сосочка — его увеличение в размерах. При аденоме цвет слизистой оболочки и поверхность БДС могут быть не изменены. Злокачественные новообразования приводят, как правило, к изменению нормального цвета слизистой оболочки (малиново-красный) в области сосочка и изъязвлению её поверхности. Окончательный диагноз устанавливают на основании биопсии слизистой оболочки поражённой зоны.
При повышении давления в общем жёлчном протоке, связанном с ущемлением камня в ампуле соска, воспалением или стенозом последнего (рубцы, опухоль), наблюдают характерное выбухание проксимального отдела продольной складки кишки (см. рис. 2-17).
Рис. 2-17. Эзофагогастродуоденоскопия. Холедохолитиаз: крупный конкремент в дистальном отделе общего жёлчного протока; проксимальная жёлчная гипертензия; резкая дилатация общего жёлчного протока, сдавливающего двенадцатиперстную кишку
При дуодените, холангите, холедохите и панкреатите часто возникает (при ОП — всегда) сопутствующее воспаление фатерова сосочка (папиллит). Сосочек эндоскопически выглядит отёчным, гиперемированным, покрыт слизеподобным секретом; можно наблюдать точечные или сливные кровоизлияния. Рубцовые изменения приводят к деформации сосочка.
Очень часто при дуоденоскопии фатерова соска и патологических процессах в его зоне необходима оценка наличия или отсутствия признаков стенозирующей патологии БДС.
Наиболее достоверные эндоскопические признаки стенозирующей патологии фатеральной зоны:
• отсутствие поступления жёлчи из устья БДС (при динамическом эндоскопическом наблюдении);
• отсутствие жёлчи в просвете ДПК и желудка;
• истинный дуоденальный папиллит;
• папилломатозные разрастания в устье соска;
• уплощение соска в сочетании с невыраженной интрамуральной частью терминального отдела общего жёлчного протока.
При соответствующих клинических данных и указанных эндоскопических признаках диагноз стенозирующего процесса в фатеральной зоне весьма вероятен; для верификации патологии необходимо проведение ЭРХПГ.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
Лечение рака поджелудочной железы зависит от стадии и расположения рака, а также от вашего возраста, общего состояния здоровья и личных предпочтений.
Первой целью лечения является удаление раковой опухоли. Если это невозможно, то целью лечения становится предотвращение роста опухоли и минимизация наносимого ею ущерба.
Если рак поджелудочной опухоли достиг поздней стадии и лечение вряд ли может помочь, то врач поможет облегчить симптомы и сделать вашу жизнь настолько комфортной, насколько это возможно.
Операция
Хирургическое вмешательство имеет смысл, если раковая опухоль ограничена поджелудочной железой. В таком случае проводятся следующие операции:
- Хирургическое удаление опухоли в головке поджелудочной железы. Если злокачественная опухоль расположена в головке поджелудочной железы, то надо рассмотреть операцию, называемую панкреатодуоденальная резекция, или операция Уиппла. При панкреатодуоденальной резекции удаляется головка поджелудочной железы, часть тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка), желчный пузырь и часть желчных протоков. Также может быть удалена часть желудка. Хирург соединяет оставшиеся части поджелудочной железы, желудка и кишечника так, чтобы вы могли переваривать пищу. При панкреатодуоденальной резекции есть риск занесения инфекции или кровотечения. После операции некоторые люди испытывают тошноту и рвоту, что связано с задержкой опорожнения желудка. Будьте готовы к длительному периоду реабилитации. Придется несколько дней провести в больнице и затем несколько недель восстанавливаться дома.
- Хирургическое удаление опухоли в хвосте и теле поджелудочной железы. Хирургическое удаление хвоста поджелудочной железы или хвоста и небольшого участка тела поджелудочной железы называется панкреатэктомия. Хирург также может удалить селезенку. Операция связана с риском кровотечения и занесения инфекции.
Исследования показывают, что удаление рака поджелудочной железы вызывает меньше осложнений, если операцию проводят опытные хирурги. Не стесняйтесь спросить у хирурга, каков его опыт по проведению данного типа операций. Если у вас есть какие-либо сомнения, обратитесь к другому хирургу.
Лучевая терапия
При лучевой терапии высокоэнергетическое излучение, например, рентгеновское, используется для уничтожения раковых клеток. Лучевую терапию вам могут назначить до или после операции, часто в сочетании с химиотерапией. Врач также может посоветовать сочетание лучевой и химиотерапии в случае, если рак не операбелен.
Обычно при лучевой терапии используется специальный аппарат, который движется вокруг вас и направляет излучение на определенные участки тела (наружная лучевая терапия). В специализированных медицинских центрах лучевая терапия может осуществляться во время хирургической операции (интраоперационная лучевая терапия).
Химиотерапия
При химиотерапии для уничтожения раковых клеток используются лекарства. Химиотерапевтические препараты либо принимают внутрь, либо вводят при помощи укола в вену. Вы можете принимать одно лекарство, либо комбинацию из лекарств.
Химиотерапия может сочетаться с лучевой терапией (химиолучевая терапия). Химиолучевая терапия обычно используется в случаях, когда раковая опухоль распространилась за пределы поджелудочной железы, но лишь к соседним органам, а не к дальним участкам тела. Эта комбинация также может быть использована после операции для уменьшения риск возвращения рака.
Для больных раком поджелудочной железы на поздней стадии химиотерапия может быть использована сама по себе или в сочетании с таргетной терапией.
Таргетная терапия
При таргетной терапии используются лекарства, нацеленные на определенные аномальные особенности раковых клеток. Таргетный препарат эрлотиниб блокирует вещества, которые подают сигнал раковым клеткам расти и делиться. Эрлотиниб, как правило, сочетают с химиотерапией для лечения рака поджелудочной железы на поздних стадиях.
Клинические испытания
В ходе клинических испытаний изучаются новые способы лечения, такие как новые лекарства, новые варианты операций или лучевой терапии, генная терапия. Если удается доказать, что изучаемый способ лечения безопаснее или эффективнее уже применяемых, то он становится новым стандартом лечения.
Клинические испытания не гарантируют излечения и могут быть связаны с серьезными или неожиданными побочными эффектами. С другой стороны, клинические испытания способов лечения рака находятся под строгим контролем, что делает их максимально безопасными. При этом они предоставляют доступ к вариантам лечения, которые иначе нельзя было бы применить.
Обсудите с врачом, какие варианты клинических испытаний могут подойти для вас.
Источник
