Энуклеация кисты поджелудочной железы
Энуклеация кисты. Это, казалось бы, самый простой метод удаления кисты поджелудочной железы. Выполнить энуклеацию кисты всегда трудно, и прежде всего, из-за возникшей обильной кровоточивости тканей. Более того, эту методику выполнить практически невозможно при больших, да и малых ложных кистах тела и перешейка поджелудочной железы. Обычно энуклеации поддаются врожденные истинные кисты. Образовавшаяся раневая поверхность после энуклеации обильно кровоточит и требуется большое усилие и терпение для остановки кровотечения.
Еще раз напоминаем о больших возможностях в лазерной коагуляции (МУЛ-1) лазером с короткой волной (третья волна проникает в глубину тканей до 2 мм). Однако для более точного обоснования необходимо накопление соответствующего опыта. Затем ложе укрывается сальником и под него подводится дренажная трубка. Врожденные кисты могут быть очень больших размеров и требуют ювелирной техники их удаления из-за опасности возможного повреждения довольно крупных сплетений вен. Приводим одно из наших наблюдений.
Больная М., 60 лет, поступила в хирургическое отделение Минской областной больницы. Основная жалоба — наличие большого опухолевидного образования в области мезогастрия. Опухоль при тщательной пальпации флюктуировала, размер ее достигал головы новорожденного. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не было выявлено. На УЗИ -признаки кисты поджелудочной железы, исходящей из задней поверхности. Желудок и поперечно-ободочная кишка смещены кпереди.
Косопоперечным разрезом (рис. 87) вскрыта сальниковая сумка между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Обнаружена киста, тесно спаянная с поджелудочной железой (оперировал И.Н. Гришин, ассистировал Г.И. Аскольдович). Тупым путем киста выделена от прилегающих органов. При выделении ее задней поверхности было повреждено место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены. Началось обильное кровотечение, временно остановленное прижатием марлевой салфеткой и пальцем.
Рис. 87. Схема операции:
а — хирургический доступ; 6 — соотношение органов с кистой поджелудочной железы; в — остановка кровотечения при повреждении слияния селезеночной и портальной вен; г — сосудистый шов на венах; 1 — косопоперечный доступ; 2 — желудок; 3 — поджелудочная железа; 4 — киста; 5 — поперечно-ободочная кишка; в — мягкий танталовый зажим на портальную вену; 7 — зажим Сатинского на селезеночную и верхнебрыжеечную вены; 8 — селезеночная вена; 9 — верхнебрыжеечная вена; 10- сосудистый шов на вену
Подготовлены инструменты для остановки кровотечения. Вначале зажимом Сатинского с одновременным пережатием верхней брыжеечной вены, а затем и селезеночной вены кровотечение приостановлено. Наложен танталовый зажим на портальную вену. Кровотечение полностью стало контролируемым. Это дало возможность спокойно наложить сосудистый шов на вену атравматической иглой 0,60. Постепенно зажимы сняты и кровотечение полностью остановлено. Киста энуклеирована и удалена. Подведены к раневой поверхности дренажная трубка через контрапертуру в левом подреберье и прядь большого сальника. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении 15 лет находилась под наблюдением без каких-либо жалоб. Рецидива кисты не отмечено.
Цистопанкреатэктомия с незначительным удалением ткани поджелудочной железы. Эта методика вполне возможна при удалении истинных кист небольшого размера. Такие кисты могут быть расположены в головке и теле поджелудочной железы. Киста как бы иссекается вместе с тканью. Производится тщательный гемостаз с применением коагуляции различными способами. Оставшийся большого размера участок оголенной ткани требует укрытия. Это невозможно выполнить с помощью швов. Поверхность укрывается прядью большого сальника (рис. 88) с подведением одного или нескольких дренажей, выведенных через контрапертуру в левом подреберье.
Рис. 88. Укрытие раневой поверхности поджелудочной железы после иссечения кисты: а — киста в теле поджелудочной железы; 6 — иссечение кисты с участками ткани железы с гемостазом; в — невозможность закрытия поверхности отдельными узловыми швами; г — укрытие поверхности ткани прядью сальника и подведением под него дренажной трубки
Иссечение кисты на современном этапе применения новых технологий можно совместить с тщательным гемостазом. Наилучшая методика в этой ситуации — использование лазера с проникновением луча на 0,4-0,5 см.
Условием для цистэктомии является скрупулезное выделение поджелудочной железы из сращенных с ней прилегающих тканей.
Клиновидное иссечение кисты поджелудочной железы. Чаще всего эта методика применяется при локализации кисты в хвосте. Данная методика довольна стандартная при локализации в хвосте аневризмы-кисты. Величина кисты может быть различной. Суть операции заключается в том, что киста вместе с частью ткани иссекается клиновидно. Выполнение этой операции в классическом варианте всегда затруднено из-за предлежания селезенки к хвосту. Поэтому всегда стоит вопрос о спленэктомии по ходу операции.
Если селезенка тесно предлежит к хвосту поджелудочной железы, то большинство авторов придерживается мнения о том, что вначале первым этапом операции является выделение из спаек и лигирование кровеносных сосудов у ворот селезенки. Все усилия прилагаются к бескровному удалению селезенки. Для этого используются современные аппараты бескровного рассечения тканей (ультразвуковые TimaLyga-Sure, лазерная коагуляция и др.). На данном этапе хирургам, не использовавшим эти современные методы, лучше отказаться от выполнения многих травматичных операций, когда в процессе хирургического вмешательства нельзя предотвратить кровопотерю. Это касается и выполнения спленэктомии.
В большинстве случаев приходится вынужденно удалять селезенку, особенно, если имеются панкреатоплевральные свищи. Всякое сомнение в трудности выполнения клиновидной операции необходимо решать в пользу внутреннего или наружного дренирования кисты. К выполнению спленэктомии всегда следует тщательно готовиться и иметь весь арсенал технического обеспечения для проведения этой сложной операции. Необходимо понимать, что киста хвоста довольно часто трансформируется в злокачественную опухоль и быстро дает метастазы. Произвести клиновидное иссечение хвоста поджелудочной железы вместе с кистой без спленэктомии довольно трудно, хотя имеются отдельные наблюдения (Г.Д. Вилявин и соавт.).
Большинство хирургов после клиновидного иссечения кисты находят во время операции вирсунгов проток и его интубируют тонкой хлорвиниловой трубкой и выводят эту трубку наружу в левом подреберье. Трубка удаляется после того, как через нее прекращается истечение панкреатического сока. Обычно этот срок варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Раннее удаление трубки может привести к развитию перитонита или образованию наружного свища. Самостоятельное его закрытие приводит к рецидиву кисты. Иногда проводится пломбировка протоков по А.А. Шалимову.
Все же наиболее обоснованным после клиновидного иссечения кисты является ушивание культи правой половины поджелудочной железы, иногда с оставлением в вирсунговом протоке тонкой хлорвиниловой трубки. Она выводится в левом подреберье и удаляется по уже указанным выше правилам. Правильнее было бы сказать, что клиновидная резекция железы вместе с кистой является стандартным вмешательством на хвостовой части поджелудочной железы.
Клиновидное иссечение поджелудочной железы может иметь различную локализацию в том числе и на передней поверхности. В данной ситуации она отличается от краевой или частичной резекции тем, что поверхность можно ушить по всем трем указанным выше методикам (рис. 89).
Рис. 89. Клиновидная резекция хвоста поджелудочной железы:
а — дренирование вирсуягова протока; б — ушивание культи наглухо; в — ушивание культи с дренированием вирсунгова протока
Цистэктомия с удалением крупного участка ткани поджелудочной железы, и пересечением вирсунгова протока и даже всей железы. Это редкий тип хирургического вмешательства. Чаще вопрос о его объеме решается во время операции. Казалось бы, удачно проводимая энуклеация выявляет, что железа почти или полностью пересечена, иногда с иссечением ее ткани. Это наблюдается в тех случаях, когда киста сравнительно больших размеров и локализуется в теле поджелудочной железы. Выход из создавшегося положения может быть различным.
Эти методики укрытия дефекта ткани чем-то напоминают хирургическое лечение травматических разрывов поджелудочной железы. Представлен вариант операции З.Т. Сенчилло-Явербаума (1947). Конечно, в данной ситуации могут быть и другие варианты методики, представленные в наших работах (И.Н. Гришин, Г.И. Аскольдович, И.А. Мадорский, 1993). При кистах поджелудочной железы вполне реальным является сегментарная резекция железы. Это вмешательство относится к редким из-за ограниченных показаний. Для того чтобы удалить кисту, чаще всего в теле поджелудочной железы, она должна быть небольших размеров. Большая киста обычно захватывает большую площадь передней или задней поверхности поджелудочной железы.
Сегментарная резекция поджелудочной железы. Под этим термином понимают резекцию небольшого участка поджелудочной железы (рис. 90). При этом ткань железы пересекается поперечно или частично. При полном поперечном пересечении имеются два конца поджелудочной железы. Поэтому необходимым является укрытие этих участков железы.
Рис. 90. Сегментарная резекция поджелудочной железы (а, б): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудок; 4 — пищевод; 5 — аорта; 6 — селезеночная артерия; 7 — селезенка; 8 — верхняя мезентериалъная артерия; 9 — ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 10 — линии пересечения поджелудочной железы
Очень важным элементом операции является визуализация кровеносных сосудов, которые проходят позади тела поджелудочной железы. Это иногда бывает очень трудным из-за кисты или опухоли. Пересекается и вирсунгов проток, который затем пломбируется или дренируется. Для последнего используется тонкая хлорвиниловая трубка. Остановка кровотечения в центральном (проксимальном) и дистальном участке лучше всего осуществляется электрокоагуляцией или лазерным лучом. Укрытие концов производится двояко.
Первый путь — анастомозирование поверхностей с петлей кишки и отключенной петлей по Ру. Выделяется отключенная тонкая кишка по Ру. Подводится к двум оголенным концам иссеченной железы. В одних случаях в просвет пересеченного вирсунгова протока вставляется потерянный дренаж прямо в просвет кишки, в других — дренажи выводятся наружу.
Второй путь — ушивание культей поджелудочной железы. Лучше всего ткань железы иссекать клиновидно и после ушивания вирсунгова протока ушивать эти поверхности. К ушитым или анастомозированным концам поджелудочной железы подводятся дренажи для постоянной аспирации. Это обусловлено развитием острого панкреатита, панкреонекроза. Последнее приводит к несостоятельности швов.
Постоянная аспирация отграничивает процесс и самым существенным образом способствует в этой ситуации образованию свищей поджелудочной железы, а не перитонита. Это требует, естественно, длительного лечения (постоянное дренирование, иногда до 6 месяцев после операции). Раннее удаление дренажа часто приводит к рецидиву кисты (травматическая киста поджелудочной железы), кровотечениям из культи поджелудочной железы. Могут быть и другие варианты (рис. 91). Один из них — формирование анастомоза с отводящей тонкой кишкой позади поперечно-ободочной кишки.
Рис. 91. Сегментарная резекция поджелудочной железы: а — панкреатикоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — дистальный конец поджелудочной железы; 3 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 4 — проксимальный (хвост) конец поджелудочной железы; 5 — приводящая петля тонкой кишки; 6 — панкреатоеюнальные анастомозы
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Удаление кисты поджелудочной железы относится к лагерю радикальных методик лечения, когда никакие другие альтернативные подходы не возымели должного эффекта.
Киста с анатомической точки зрения представляет собой ограниченное стенками образование, которое локализируется в паренхиме органа. Внутри образование заполнено жидкостным содержимым. Развитие подобной патологии происходит по нескольким причинам травматического или воспалительного характера.
Симптоматика напрямую связана с тем, насколько большой является киста, а также где конкретно она находится. Влияют на скорость ухудшения самочувствия причины формирования патологии. При учете всего вышеперечисленного становится понятно, почему одни больные просто жалуются на легкий дискомфорт в области брюшной полости, а другие сталкиваются с острым болевым синдромом. Иногда заболевание сопровождается даже сдавливанием соседних органов.
Стандартная классификация
Чтобы разобраться с диаметром пораженной области, ее местом расположения, а также выяснить, не задел ли очаг воспаления соседние мягкие ткани, используются современные методы диагностики. Они числятся обязательным пунктом плана перед назначением хирургического вмешательства, что позволяет не только детально изучить проблему, но и использовать собранную информацию во время самой операции.
Наиболее продуктивными версиями диагностики числятся компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, а также ЭРХПГ. В первых двух случаях стадия добавления контрастирующего вещества не является обязательной, но вот последний вид анализа на ней базируется полностью.
Только после получения визуализации на руки лечащий специалист принимает окончательное решение касательно того, возможна ли операция и какой ее формат окажется наиболее действенным. Чаще всего используется классическое внутреннее, либо наружное дренирование. Немного реже эксперты прибегают к резекции части панкреаса вместе с угрожающей всему организму зоной.
Согласно статистике, киста ПЖЖ в последние годы диагностируется гораздо чаще, причем ее жертвами становятся по большей части молодые люди. Научные сотрудники объясняют резкое омоложение пациентов гастроэнтерологического стационарного отделения тем, что молодежь чаще стала страдать острыми и хроническими панкреатитами. Причем этиология у них разнится от классической травматической до билиарной или приобретенной алкогольной, что за последний десяток лет стало настоящим бичом среди медиков.
Согласно все той же статистической сводке, киста является самым распространенным следствием осложнения панкреатита хронического течения. На ее долю выпадает около 80% клинических случаев от общего числа.
Трудностей добавляет тот факт, что в медицинской среде не существует единого представления о том, какие образования стоит относить к панкреатическим кистам. Из-за этого одной общей сводки правил касательно классификации подобной патологии не предусмотрено, как и стандартов патогенеза с оказанием помощи.
Одни приверженцы твердят, что киста обязана иметь внутри панкреатический сок, а также ограничиваться стенками. Другие полагают, будто содержимое может оказаться даже некротизированной паренхимой или:
- кровью;
- гноем;
- воспалительным экссудатом.
Единственное в чем сходятся оба лагеря, так это принципы формирования аномалии. Они предусматривают следующие условия:
- повреждение паренхимы;
- проблематичность оттока секрета;
- локальный сбой микроциркуляции.
Отдельно существует классификация патологий, которая разделена по параметрам их образования. Но даже они имеют несколько подразделений для удобства установления конкретного диагноза. Основная сортировка предусматривает разделение заболеваний на такие типы:
- врожденные;
- воспалительные;
- травматические;
- паразитарные;
- неопластические.
Первый пункт включает еще несколько подпунктов вроде дермоидного и тератоидного, а также фиброзно-кистозную дегенерацию, аденом, поликистоза.
А вот часто встречающиеся псевдокисты являются представителем ряда воспалительной категории, куда попали еще ретенционные варианты. Отдельно имеется сортировка у неопластических версий, которая затрагивает следующие подтипы:
- цистаденомы;
- кавернозные гемангиомы;
- цистаденокарциномы;
- эпителиомы.
Все они отличаются путем протекания болезни, мерами излечения, подходами в восстановительной терапии.
Особенности каждого вида
После обнаруженной патологии доктор должен опередить ее тип, чтобы потом разобраться с конкретной программой лечебных мер. Некоторые эксперты считают, что киста после травмы настолько же сложна, как и идентичное развитие событий при остром или хроническом панкреатите. Сначала на пораженном участке панкреатической паренхимы происходит аутолиз ферментативного формата с последующим образованием рыхлого инфильтрата. Он содержит продукты тканевого распада.
Со временем он превращается в своеобразную капсулу, что провоцирует зарождение ложной кисты, которая не имеет слоя выстланного эпителия. Настоящая киста связывается с протоком, находясь внутри ПЖЖ, либо снаружи, если размеры образования оказались слишком велики.
Среднестатистических размеров такого воспаления ученые никогда не называют, так как они способны варьироваться от гигантов с несколькими литрами накопленной жидкости до крошечных объектов, что свойственно поликистозу. В ходе наблюдений исследователи пришли к выводу, что у женщин чаще всего причиной для подобного вердикта становится панкреатит любого вида, а у мужчин – травма брюшной полости.
Врожденные отклонения зачастую находят у детей, так как проявлять себя неприятной симптоматикой они стараются с самого начала. Считается, что этот вариант выступает логическим завершением дизонтогенеза. Встречаются они как одиночно, так и колониями.
При особо запущенной стадии они сочетаются вместе с идентичными образованиями в соседних органах:
- печени;
- почках;
- яичниками.
Зафиксированы в клинической практике даже сочетания с мозгом.
Традиционное содержимое подразумевает зернистую массу, полости с дермиоидными тканями. Первоисточником проблемы называют неправильное формирование зародышевых закладок вроде отдельно взятых железистых долей, отделяющихся от главной массы железы. Иногда они эктопируются в желудочные стенки.
Если рассматривать своеобразный рейтинг популярности, то лидером списка становится воспалительная разновидность образований, за что следует «благодарить» не до конца вылеченный или брошенный на самотек панкреатит. Когда человек стал жертвой острой его формы, то дегенеративные процессы способствуют формированию инфильтрата, к которому позже добавляется капсула и полости.
Немного по-другому выглядит результат хронического панкреатита, выражаясь в островках соединительной ткани, а также в сужении протока с периодическими расширениями. Из-за этого уже во время операции хирург может принимать решение об избавлении от камней, которые блокируют нормальную передачу секрета. Они бывают настолько мелкими, что УЗИ их не замечает.
При сужении протока внутри железистой доли образуется обычная киста. Но если имеет место быть престенотическое расширение пути, то тут не избежать большого шаровидного препятствия ретенционного характера. Его особенностью называют плотные фиброзные стенки, тесную сосудистую секту, выстилку кубическим эпителием. Содержимое поражения колеблется от почти прозрачной жидкости до густой консистенции коричневого цвета.
Гораздо реже встречаются ситуации, когда причиной для образования оказывается паразитарное влияние. На самом деле это лишь означает наступление пузырчатой стадии развития эхинококка. Из-за воздействия последнего зачастую поражается головка. Но если выявлен был цистицеркоз, то под удар попало тело с хвостом.
Физиологически стенка паразитарного варианта состоит из фиброзной капсулы вместе с хитиновой оболочкой, созданной организмом самостоятельно. Радует тут только то, что цистаденомы относятся к ряду наиболее редких медицинских диагнозов по гастроэнтерологической части.
На основе представленной схематической классификации медики разрабатывают дальнейшую стратегию оказания помощи, подбирая оптимальное хирургическое вмешательство.
Когда пора к врачу
Главным источником многочисленных побочных эффектов после операции становится то, что пострадавший слишком поздно понял, насколько в плачевной ситуации оказался. При проблемных участках вплоть до 5 сантиметров по диаметру люди редко когда жалуются на регулярное недомогание или более серьезные сбои здоровья. Испытывать достаточно серьезный болевой синдром, который побуждает записываться на консультацию к профильному эксперту, свойственен более крупным кистам. Им характерен также так называемый «светлый промежуток», что означает временное улучшение картины после острого приступа или травмы.
Наиболее интенсивная боль дает о себе знать во время формирования псевдокисты при очередной стали острого панкреатита, либо при обострении хронической болезни. Объясняется подобное ярко выраженными деструктивными явлениями. Через какой-то промежуток времени интенсивность спадает, а боль больше становится похожей на тупую или ноющую.
При особо печальном сценарии стоит приготовиться, что на фоне скудной симптоматики о себе даст знать внутрипротоковая гипертензия. Резкий болевой приступ также подсказывает о возможном разрыве. Если после этого пострадавший испытывает признаки обычной интоксикации вместе с повышением температуры, то это говорит о нагноении.
Немного по-другому выглядит клиническая картина при обычной кисте поджелудочной железы, которая придавила солнечное сплетение, что ведет к:
- жгучей боли;
- отдаче в спину;
- усилению неприятных ощущений при сдавливании одеждой;
- облегчению при принятии коленно-локтевой позы.
Заблокировать синдром получается только при помощи анальгетиков наркотического спектра действия, которых просто так в аптеке не достать.
Среди более понятных признаков, свидетельствующих о надобности посещения гастроэнтерологического отделения, выделяют:
- тошноту;
- рвоту;
- неустойчивость стула;
- снижение веса.
Последнее происходит из-за того, что экзокринная функция железы перестает нормально работать, что нарушает привычное всасывание поступающих питательных веществ в кишечник.
Заключительным принципом обнаружения опасного заболевания становится синдром сдавливания соседних органов. Когда киста располагается на территории головки ПЖЖ, слишком высока вероятность механической желтухи, что выражается в:
- иктеричности кожного покрова, склер;
- зуде.
При перекрытии нормального доступа к воротной вене развиваются отеки на нижних конечностях. Не менее угрожающим является блокировка оттока мочи по мочеточникам, что подразумевает задержку при мочеиспускании.
Исключением из правил становится сдавливание кишечного просвета, но если уж подобное произошло, то тогда пациента ожидает непроходимость кишечника со всеми вытекающими.
Радикальный подход
Как только доктор перепроверит жалобы подопечного, подтвердит подозрения результатами диагностического обследования и сделает вывод, что альтернативная медицина здесь бессильна, будет назначен день операции. Тип хирургического вмешательства будет полностью зависеть от физических, анатомических и классификационных особенностей конкретной кисты.
В зависимости от обстоятельств доктор отдает предпочтение удалению кисты, либо дренированию. Если выбор сделан в пользу первого предложения, то дополнительно рассчитывается объем тканей, которые необходимо иссечь. За основание для расчетов берется размер образования и состояние паренхимы, что позволяет выбрать оптимальный способ удаления:
- резекцию головки;
- дистальное иссечение;
- панкреатодуоденальное удаление.
Но к такому виду вмешательства хирурги стараются прибегать только после того, как убедятся, что спасти орган с помощью дренажа не получится. Обычно дренирование проводится за счет наложения анастомоза между желудком и кистой, что в медицинской терминологии проходит под названием цистогастростомия. Существуют вариации наложения анастомоза вместе с тонкой или двенадцатиперстной кишкой.
С точки зрения физиологии представленные методы более ценны, так как гарантируют обеспечение пассажем панкреатического секрета, устраняя попутно болевые проявления. Вспомогательным преимуществом числится низкий процент возможных рецидивов.
Но все это свойственно внутреннему дренированию, а внешнее, которое проводится на порядок реже, имеет совершенно другие показания: нагноение полости; несформировавшаяся киста; обильная васкуляризация; общее тяжелое состояние.
Не зря ведь подобная операция причислена к паллиативному рангу, так как сохраняет довольно высокий риск выработки гноя вместе с рецидивом. Неудобств добавляет почти обязательный побочный эффект в виде панкреатических свищей, удалить которые консервативными методиками почти невозможно.
Но, вне зависимости от типа дренирования, его разрешается использовать только после того, как подтвердится неопухолевая этиология обнаруженного объекта.
Самыми инновационными технологиями называют малоинвазивные аналоги удаления. Но даже у таких почти нетравматичных версий имеется существенный недостаток – серьезные осложнения в виде сепсиса и наружного свища.
Прогноз успеха
Насколько продуктивной окажется операция, а также озвучить скорость выздоравливания, не сможет даже опытный специалист. Но он обязательно посоветует четко придерживаться предписанной лечебной диеты, изменив образ жизни, избавившись от вредных привычек. Используя в качестве поддержки замещающие лекарства, анальгетики и, делая на регулярной основе замеры уровня гликемии, получится гарантировать себе продолжительную жизнь.
Для составления прогноза также учитывается своевременность оказанной помощи, профессионализм команды медицинских работников, причины недуга.
Придется приготовиться к тому, что при некоторых видах панкреатических операций осложнения достигают отметки в 50%. Это обусловлено развитием перфорации, нагноением, возникновением свищей и даже внутрибрюшным кровотечением. Даже после успешно проведенного вмешательства все еще сохраняется шанс возможного рецидива.
Чтобы свести к минимуму подобную вероятность, понадобится отказаться от алкогольных напитков, жирной, копченой, слишком соленой и острой пищи. Также нужно будет тщательно следить за здоровьем желудочно-кишечного тракта, регулярно проходя контрольное профилактическое обследование. Только все вместе позволит не столь существенно снизить качество последующей жизни.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
