Энуклеация опухоли поджелудочной железы

Энуклеация кисты. Это, казалось бы, самый простой метод удаления кисты поджелудочной железы. Выполнить энуклеацию кисты всегда трудно, и прежде всего, из-за возникшей обильной кровоточивости тканей. Более того, эту методику выполнить практически невозможно при больших, да и малых ложных кистах тела и перешейка поджелудочной железы. Обычно энуклеации поддаются врожденные истинные кисты. Образовавшаяся раневая поверхность после энуклеации обильно кровоточит и требуется большое усилие и терпение для остановки кровотечения.

Еще раз напоминаем о больших возможностях в лазерной коагуляции (МУЛ-1) лазером с короткой волной (третья волна проникает в глубину тканей до 2 мм). Однако для более точного обоснования необходимо накопление соответствующего опыта. Затем ложе укрывается сальником и под него подводится дренажная трубка. Врожденные кисты могут быть очень больших размеров и требуют ювелирной техники их удаления из-за опасности возможного повреждения довольно крупных сплетений вен. Приводим одно из наших наблюдений.

Больная М., 60 лет, поступила в хирургическое отделение Минской областной больницы. Основная жалоба — наличие большого опухолевидного образования в области мезогастрия. Опухоль при тщательной пальпации флюктуировала, размер ее достигал головы новорожденного. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не было выявлено. На УЗИ -признаки кисты поджелудочной железы, исходящей из задней поверхности. Желудок и поперечно-ободочная кишка смещены кпереди.

Косопоперечным разрезом (рис. 87) вскрыта сальниковая сумка между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Обнаружена киста, тесно спаянная с поджелудочной железой (оперировал И.Н. Гришин, ассистировал Г.И. Аскольдович). Тупым путем киста выделена от прилегающих органов. При выделении ее задней поверхности было повреждено место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены. Началось обильное кровотечение, временно остановленное прижатием марлевой салфеткой и пальцем.

Рис. 87. Схема операции:

а — хирургический доступ; 6 — соотношение органов с кистой поджелудочной железы; в — остановка кровотечения при повреждении слияния селезеночной и портальной вен; г — сосудистый шов на венах; 1 — косопоперечный доступ; 2 — желудок; 3 — поджелудочная железа; 4 — киста; 5 — поперечно-ободочная кишка; в — мягкий танталовый зажим на портальную вену; 7 — зажим Сатинского на селезеночную и верхнебрыжеечную вены; 8 — селезеночная вена; 9 — верхнебрыжеечная вена; 10- сосудистый шов на вену

Подготовлены инструменты для остановки кровотечения. Вначале зажимом Сатинского с одновременным пережатием верхней брыжеечной вены, а затем и селезеночной вены кровотечение приостановлено. Наложен танталовый зажим на портальную вену. Кровотечение полностью стало контролируемым. Это дало возможность спокойно наложить сосудистый шов на вену атравматической иглой 0,60. Постепенно зажимы сняты и кровотечение полностью остановлено. Киста энуклеирована и удалена. Подведены к раневой поверхности дренажная трубка через контрапертуру в левом подреберье и прядь большого сальника. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении 15 лет находилась под наблюдением без каких-либо жалоб. Рецидива кисты не отмечено.

Цистопанкреатэктомия с незначительным удалением ткани поджелудочной железы. Эта методика вполне возможна при удалении истинных кист небольшого размера. Такие кисты могут быть расположены в головке и теле поджелудочной железы. Киста как бы иссекается вместе с тканью. Производится тщательный гемостаз с применением коагуляции различными способами. Оставшийся большого размера участок оголенной ткани требует укрытия. Это невозможно выполнить с помощью швов. Поверхность укрывается прядью большого сальника (рис. 88) с подведением одного или нескольких дренажей, выведенных через контрапертуру в левом подреберье.

Рис. 88. Укрытие раневой поверхности поджелудочной железы после иссечения кисты: а — киста в теле поджелудочной железы; 6 — иссечение кисты с участками ткани железы с гемостазом; в — невозможность закрытия поверхности отдельными узловыми швами; г — укрытие поверхности ткани прядью сальника и подведением под него дренажной трубки

Иссечение кисты на современном этапе применения новых технологий можно совместить с тщательным гемостазом. Наилучшая методика в этой ситуации — использование лазера с проникновением луча на 0,4-0,5 см.

Условием для цистэктомии является скрупулезное выделение поджелудочной железы из сращенных с ней прилегающих тканей.

Клиновидное иссечение кисты поджелудочной железы. Чаще всего эта методика применяется при локализации кисты в хвосте. Данная методика довольна стандартная при локализации в хвосте аневризмы-кисты. Величина кисты может быть различной. Суть операции заключается в том, что киста вместе с частью ткани иссекается клиновидно. Выполнение этой операции в классическом варианте всегда затруднено из-за предлежания селезенки к хвосту. Поэтому всегда стоит вопрос о спленэктомии по ходу операции.

Если селезенка тесно предлежит к хвосту поджелудочной железы, то большинство авторов придерживается мнения о том, что вначале первым этапом операции является выделение из спаек и лигирование кровеносных сосудов у ворот селезенки. Все усилия прилагаются к бескровному удалению селезенки. Для этого используются современные аппараты бескровного рассечения тканей (ультразвуковые TimaLyga-Sure, лазерная коагуляция и др.). На данном этапе хирургам, не использовавшим эти современные методы, лучше отказаться от выполнения многих травматичных операций, когда в процессе хирургического вмешательства нельзя предотвратить кровопотерю. Это касается и выполнения спленэктомии.

В большинстве случаев приходится вынужденно удалять селезенку, особенно, если имеются панкреатоплевральные свищи. Всякое сомнение в трудности выполнения клиновидной операции необходимо решать в пользу внутреннего или наружного дренирования кисты. К выполнению спленэктомии всегда следует тщательно готовиться и иметь весь арсенал технического обеспечения для проведения этой сложной операции. Необходимо понимать, что киста хвоста довольно часто трансформируется в злокачественную опухоль и быстро дает метастазы. Произвести клиновидное иссечение хвоста поджелудочной железы вместе с кистой без спленэктомии довольно трудно, хотя имеются отдельные наблюдения (Г.Д. Вилявин и соавт.).

Большинство хирургов после клиновидного иссечения кисты находят во время операции вирсунгов проток и его интубируют тонкой хлорвиниловой трубкой и выводят эту трубку наружу в левом подреберье. Трубка удаляется после того, как через нее прекращается истечение панкреатического сока. Обычно этот срок варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Раннее удаление трубки может привести к развитию перитонита или образованию наружного свища. Самостоятельное его закрытие приводит к рецидиву кисты. Иногда проводится пломбировка протоков по А.А. Шалимову.

Все же наиболее обоснованным после клиновидного иссечения кисты является ушивание культи правой половины поджелудочной железы, иногда с оставлением в вирсунговом протоке тонкой хлорвиниловой трубки. Она выводится в левом подреберье и удаляется по уже указанным выше правилам. Правильнее было бы сказать, что клиновидная резекция железы вместе с кистой является стандартным вмешательством на хвостовой части поджелудочной железы.

Клиновидное иссечение поджелудочной железы может иметь различную локализацию в том числе и на передней поверхности. В данной ситуации она отличается от краевой или частичной резекции тем, что поверхность можно ушить по всем трем указанным выше методикам (рис. 89).

Рис. 89. Клиновидная резекция хвоста поджелудочной железы:

а — дренирование вирсуягова протока; б — ушивание культи наглухо; в — ушивание культи с дренированием вирсунгова протока

Цистэктомия с удалением крупного участка ткани поджелудочной железы, и пересечением вирсунгова протока и даже всей железы. Это редкий тип хирургического вмешательства. Чаще вопрос о его объеме решается во время операции. Казалось бы, удачно проводимая энуклеация выявляет, что железа почти или полностью пересечена, иногда с иссечением ее ткани. Это наблюдается в тех случаях, когда киста сравнительно больших размеров и локализуется в теле поджелудочной железы. Выход из создавшегося положения может быть различным.

Эти методики укрытия дефекта ткани чем-то напоминают хирургическое лечение травматических разрывов поджелудочной железы. Представлен вариант операции З.Т. Сенчилло-Явербаума (1947). Конечно, в данной ситуации могут быть и другие варианты методики, представленные в наших работах (И.Н. Гришин, Г.И. Аскольдович, И.А. Мадорский, 1993). При кистах поджелудочной железы вполне реальным является сегментарная резекция железы. Это вмешательство относится к редким из-за ограниченных показаний. Для того чтобы удалить кисту, чаще всего в теле поджелудочной железы, она должна быть небольших размеров. Большая киста обычно захватывает большую площадь передней или задней поверхности поджелудочной железы.

Сегментарная резекция поджелудочной железы. Под этим термином понимают резекцию небольшого участка поджелудочной железы (рис. 90). При этом ткань железы пересекается поперечно или частично. При полном поперечном пересечении имеются два конца поджелудочной железы. Поэтому необходимым является укрытие этих участков железы.

Рис. 90. Сегментарная резекция поджелудочной железы (а, б): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудок; 4 — пищевод; 5 — аорта; 6 — селезеночная артерия; 7 — селезенка; 8 — верхняя мезентериалъная артерия; 9 — ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 10 — линии пересечения поджелудочной железы

Очень важным элементом операции является визуализация кровеносных сосудов, которые проходят позади тела поджелудочной железы. Это иногда бывает очень трудным из-за кисты или опухоли. Пересекается и вирсунгов проток, который затем пломбируется или дренируется. Для последнего используется тонкая хлорвиниловая трубка. Остановка кровотечения в центральном (проксимальном) и дистальном участке лучше всего осуществляется электрокоагуляцией или лазерным лучом. Укрытие концов производится двояко.

Первый путь — анастомозирование поверхностей с петлей кишки и отключенной петлей по Ру. Выделяется отключенная тонкая кишка по Ру. Подводится к двум оголенным концам иссеченной железы. В одних случаях в просвет пересеченного вирсунгова протока вставляется потерянный дренаж прямо в просвет кишки, в других — дренажи выводятся наружу.

Второй путь — ушивание культей поджелудочной железы. Лучше всего ткань железы иссекать клиновидно и после ушивания вирсунгова протока ушивать эти поверхности. К ушитым или анастомозированным концам поджелудочной железы подводятся дренажи для постоянной аспирации. Это обусловлено развитием острого панкреатита, панкреонекроза. Последнее приводит к несостоятельности швов.

Постоянная аспирация отграничивает процесс и самым существенным образом способствует в этой ситуации образованию свищей поджелудочной железы, а не перитонита. Это требует, естественно, длительного лечения (постоянное дренирование, иногда до 6 месяцев после операции). Раннее удаление дренажа часто приводит к рецидиву кисты (травматическая киста поджелудочной железы), кровотечениям из культи поджелудочной железы. Могут быть и другие варианты (рис. 91). Один из них — формирование анастомоза с отводящей тонкой кишкой позади поперечно-ободочной кишки.

Рис. 91. Сегментарная резекция поджелудочной железы: а — панкреатикоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — дистальный конец поджелудочной железы; 3 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 4 — проксимальный (хвост) конец поджелудочной железы; 5 — приводящая петля тонкой кишки; 6 — панкреатоеюнальные анастомозы

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич