Этиология кисты поджелудочной железы
Кисты и кистоиды
ИСТИННЫЕ КИСТЫ
Истинные кисты
представляют собой полости, наполненные
жидкостью и выстланные изнутри эпителием.
Могут быть врожденными, паразитарными,
ретенционными или неопластическими.
Большинство видов кист наблюдают не
часто. Цистаденома и цистаденокарцинома
принадлежат к относительно редкой
патологии.
ЛОЖНЫЕ КИСТЫ,
ИЛИ КИСТОИДЫ
Ложные кисты
получили такое название, так как не
имеют эпителиального слоя, выстилающего
их просвет, и образованы фиброзной
стенкой, окружающей панкреатический
сок. Большинство их расположено в сумке
малого сальника. Полагают, что к
этиологическим факторам, как правило,
относится деструкция протока, обусловленная
панкреатитом алкогольного или билиарного
генеза (75%), или травмой (25%).
Клинические
проявления. Включают
персистирующую боль, лихорадку, илеус,
возникающие обычно спустя 2-3 нед после
острого панкреатита или травмы. Боль,
как правило, локализована в эпигастральной
области или в спине. При физикальном
обследовании можно выявить пальпируемое
образование (75%). Отмечают тошноту, рвоту,
желтуху, обусловленные сдавлением
желчного протока. Активность амилазы
в сыворотке крови обычно остается
умеренно повышенной.
Диагностика.
Диагостика
включает применение компьютерной
томографии и ультразвукового исследования.
В применении РХПГ обычно нет необходимости.
Осложнения кист.
Обусловлены
вторичной инфекцией (14%), обструкцией
пилорического отверстия желудка (3%),
эрозией в соседние органы, разрывом
(7%), кровоизлиянием в кисту (6%), обструкцией
желчного протока (6%).
Лечение. Увеличенные
кистоиды, существующие более 6 нед,
должны быть подвергнуты лечению. Кисты
должны созреть, обычно на это уходит 6
нед. Наиболее эффективно внутреннее
дренирование, как правило, осуществляемое
через цистогастростомию, но цистоеюностомия,
цистодуодено-стомия и дистальная
панкреатэктомия должны быть методами
выбора. Внешний дренаж показан только
для тонких, мелких кист или истинных
абсцессов. Внутреннее дренирование
может быть использовано при наличии
инфицированных зрелых кист. Такая
распространенная операция, как чрескожное
дренирование, проводимое под контролем
КТ-сканирования, может быть полезной в
начальной стадии. Прорвавшиеся кисты
и панкреатический асцит — показания
для внутреннего дренирования. Созревшие
бессимптомные кистоиды, диаметр которых
равен или меньше 5 см, должны быть
оставлены под наблюдением.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ
АСЦИТ
Этот асцит —
результат деструкции панкреатических
протоков или утечки содержимого из
кистоидов. Начальная терапия включает
применение общего парентерального
питания и соматостатина. Заболевание,
которое характеризуется персистирующим
течением, диагностируют с помощью РХПГ.
Затем осуществляют соответствующее
хирургическое дренирование, резекцию
или кишечное шунтирование.
ИЗ ДРУГОЙ КНИГИ:
ЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной
железы могут быть как врожденными, так
и приобретенными. Врожденные кисты
образуются в результате пороков развития
железы и проявляются в детском возрасте.
Следовательно, у данного пациента
приобретенная киста поджелудочной
железы. Среди приобретенных кист
выделяют:
— ретенционные
(возникают при стриктурах выводных
протоков, обтурации их просвета камнями
или опухолью);
— дегенерационные
(образуются при панкреонекрозе, травме,
опухолях, кровоизлияниях);
— пролиферационные
(цистаденомы и цистаденокарциномы);
— паразитарные
(эхинококк, цистицерк).
В зависимости от
причины и механизмов образования,
особенностей строения стенок выделяют
ложные и истинные кисты. К истинным
кистам относят врожденные, приобретенные
ретенционные и пролиферативные. Истинные
кисты больших размеров не достигают и
являются чаще случайными находками на
операции. Ложные кисты наблюдаются в
80% случаев всех кист. Они образуются
после острого деструктивного панкреатита
или травмы поджелудочной железы, которые
сопровождаются очаговым некрозом ткани,
разрушением стенок протоков, выходом
панкреатического сока и кровоизлиянием
за пределы ткани железы. Стенка ложной
кисты – это уплотненная брюшина и
фиброзная ткань и в отличие от истинной
кисты не имеет внутри эпителиальной
выстилки, а представлена грануляционной
тканью. Полость ложной кисты обычно
заполнена жидкостью или некротическими
тканями. Жидкость может быть серозным
или гнойным экссудатом, с примесью крови
и панкреатического сока.
ЛЕЧЕНИЕ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Предложены различные
методы хирургического лечения кист
поджелудочной железы: вскрытие
и ушивание кисты,
наружный
и внутренний
дренаж,
цистэктомия.
В некоторых случаях при подозрении на
злокачественное перерождение кисты
производят резекцию железы вместе с
кистой.
ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию иногда
производят при небольших кистах
травматического происхождения, а также
при эхинококковых кистах в расчете на
облитерацию полости кисты после
опорожнения и удаления ее хитиновой
оболочки.
Для обнажения кисты
после вскрытия брюшной полости рассекают
желудочно-ободочную связку. Кисту
вначале пунктируют троакаром, удаляют
содержимое, а затем рассекают ее стенку
у места прокола. Полость кисты протирают
сухими марлевыми салфетками и частично
иссекают ее стенки. После этого зашивают
края стенки кисты вворачивающими швами.
Стенку кисты подшивают П-образными
швами к париетальной брюшине. Рану
брюшной стенки зашивают наглухо.
При этом методе
лечения кист поджелудочной железы
возможны рецидивы, так как иногда полость
кисты сообщается с крупным панкреатическим
протоком, вследствие чего он не получил
широкого распространения.
НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция
показана при ложных кистах с плохо
сформированной стенкой, осложненных
нагноительным процессом, а также при
иноперабильных опухолевидных кистах.
Операцию производят также в тех случаях,
когда при наличии кисты состояние
больного не позволяет предпринять более
обширное хирургическое вмешательство.
Наружное дренирование
кист поджелудочной железы производят
чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Кисту выделяют из окружающих сращений,
операционное поле тщательно отгораживают
марлевыми салфетками и пунктируют
полость кисты между двумя наложенными
швами-держалками. После эвакуации
содержимого стенку кисты рассекают,
края разреза захватывают зажимами,
осторожно выделяют из окружающих тканей
и частично иссекают. В полость кисты
вводят марлевые тампоны и стенку ее
подшивают узловыми шелковыми швами к
париетальной брюшине и апоневрозу.
Если кисту невозможно
подшить к ране передней брюшной стенки,
то в полость ее вшивают резиновый дренаж,
который окружают марлевыми тампонами.
Для предупреждения попадания содержимого
кисты в брюшную полость края рассеченной
желудочно-ободочной связки подшивают
к париетальной брюшине передней брюшной
стенки.
Внебрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Внебрюшинное дренирование кисты по А.
В. Мартынову производят при локализации
кисты в области тела или хвоста
поджелудочной железы главным образом
в тех случаях, когда содержимое кисты
инфицировано.
Разрез кожи проводят
вдоль нижнего края XII ребра слева.
Послойно рассекают все ткани поясничной
области, расслаивают забрюшинную
клетчатку и обнажают кисту поджелудочной
железы.
Стенку кисты
рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет
некоторые преимущества перед чрезбрюшинным:
создается лучший отток содержимого
кисты, исключается возможность
инфицирования брюшной полости,
предупреждается образование
послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция имеет
наибольшее распространение в хирургическом
лечении кист поджелудочной железы.
Однако ее не следует применять при
нагноившихся кистах, кровотечении в
полость кисты и подозрении на
злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции
состоит в наложении соустья между кистой
и желудком, двенадцатиперстной или
тощей кишкой. Выбор того или иного
соустья зависит от топографо-анатомических
взаимоотношений кисты с окружающими
органами.
Наиболее целесообразно
накладывать соустье кисты с начальным
отделом тонкой кишки, так как при соустье
с желудком или двенадцатиперстной
кишкой иногда возникают пептические
язвы; кроме того, в полость кисты может
забрасываться желудочное содержимое,
что способствует ее нагноению (В.В.
Виноградов).
Цистоэнтеростомия.
После вскрытия брюшной полости обнажают
кисту и отделяют стенку ее от окружающих
сращений. Определив место наложения
соустья, полость кисты пунктируют
троакаром и удаляют содержимое.
Цистоэнтероанастомоз можно наложить
впереди или позади поперечной ободочной
кишки. Для наложения анастомоза берут
первую петлю тощей кишки, подводят ее
к стенке кисты и фиксируют рядом узловых
серозно-мышечных швов. Стенки кишки и
кисты рассекают на протяжении 4—6 см и
накладывают краевой непрерывный шов
вначале на задние, а затем на передние
губы анастомоза. Переднюю стенку
анастомоза ушивают вторым рядом узловых
серозно-мышечных швов. Анастомоз
фиксируют в отверстии брыжейки поперечной
ободочной кишки или желудочно-ободочной
связки — в зависимости от того,
накладывался ли он впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Для
предупреждения забрасывания кишечного
содержимого в полость кисты необходимо
наложить межкишечный (брауновский) или
Y-образный анастомоз.
УДАЛЕНИЕ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым радикальным
способом лечения кисты поджелудочной
железы является полное ее удаление
(экстирпация). Однако эта операция
возможна при подвижной небольшой кисте,
имеющей хорошо сформированные стенки.
Брюшную полость
вскрывают верхним срединным, правым
или левым углообразным разрезом. Широко
рассекают желудочно-ободочную связку
и оттягивают желудок кверху, а поперечную
ободочную кишку — книзу.
Обеспечив хороший
доступ к кисте, выделяют ее из окружающих
сращений, тщательно лигируя все
кровоточащие сосуды. Иногда процесс
выделения облегчается после удаления
содержимого кисты.
Освобожденную из
сращений кисту вывихивают в рану и на
ее основание накладывают зажим. Под
зажимом кисту частично остро, частично
тупо отделяют от ткани железы, одновременно
лигируя все кровоточащие сосуды. В
некоторых случаях при хорошо сформированной
стенке кисты производят субкапсулярное
выделение ее.
Удалив кисту,
приступают к обработке ее ложа. Для
этого производят тщательный гемостаз
и дефект тканей железы закрывают
капсулой, париетальной брюшиной или
сальником. К ложу кисты подводят марлевые
тампоны или резиновый дренаж.
Рану брюшной стенки
зашивают послойно.
Для облегчения
техники удаления кисты поджелудочной
железы А. В. Мельников предложил иссекать
по возможности больше стенку кисты, а
на оставшейся ее части полностью удалять
весь внутренний слой. Удаление внутреннего
слоя целесообразно производить после
нанесения ряда перекрещивающихся
разрезов (мостовидная резекция).
При кистах тела
поджелудочной железы не исключена
возможность полного замещения всей
толщи ткани железы кистой. После удаления
такой кисты головка и хвост железы
остаются разделенными между собой. В
таких случаях раневую поверхность
проксимальной части железы ушивают и
место швов перитонизируют сальником.
Дистальный отдел железы можно также
ушить и перитонизировать, но лучший
эффект дает операция панкреатоеюностомии
по типу конец в бок (3.Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда для
радикального удаления кисты приходится
резецировать часть поджелудочной
железы. Однако выполнение этой сложной
операции связано с большими трудностями
и не всегда ведет к благоприятному
результату. К ней прибегают только при
злокачественном перерождении кисты.
Источник
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
