Капсула передней поверхности поджелудочной железы
Анатомия Внутренности Пищеварительная система
Рис. 535. Поджелудочная железа, pancreas, и двенадцатиперстная кишка, duodenum; вид спереди. (Протоки поджелудочной железы отпрепарированы в толще железы; передняя стенка части двенадцатиперстной кишки вскрыта.)
Рис. 534. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum, и селезенка, lien; вид спереди.
Поджелудочная железа, pancreas (рис. 534, 535, 536, см. рис. 544, 545, 546), – крупная железа, расположенная на задней стенке живота позади желудка, на уровне нижних грудных (XI-XII) и верхних поясничных (I, II) позвонков. Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию – это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку.
Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макроскопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры – панкреатические ацинусы, acini pancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительнотканными междольковыми перегородками, septi interlobares.
Между дольками залегают панкреатические островки, insulae pancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы (см. «Эндокринные железы»).
Рис. 536. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum; желчный пузырь, vesica fellea, и желчные протоки; вид сзади.
Поджелудочная железа расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3 ее находится правее, т. е. направо от позвоночного столба (в подкове двенадцатиперстной кишки), и 2/3 – левее срединной плоскости тела, в надчревной области и в левой подреберной области. На брюшную стенку проецируется на 5-10 см выше уровня пупочного кольца.
В поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Все отделы окружены капсулой поджелудочной железы, capsula pancreatis.
Различают переднюю и заднюю поверхности поджелудочной железы, а в теле – еще и нижнюю поверхность и три края: передний, верхний и нижний.
Длина поджелудочной железы 16-22 см, ширина 3-9 см (в области головки), толщина 2-3 см; масса 70-80 г. Железа имеет серовато-розовый цвет, почти такой же, как и околоушная слюнная железа. Головка железы располагается на уровне I-II поясничных позвонков, а тело и хвост вдут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной области, на уровне XI-XII ребер.
Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, является наиболее широкой частью; правый край ее загнут книзу и образует крючковидный отросток, prоcessus uncinatus (см. рис. 535, 536), направленный влево. При переходе головки в тело железа несколько суживается, эту область принято называть шейкой поджелудочной железы.
Правая половина тела имеет небольшой изгиб вверх и вперед, левая половина образует изгиб вниз; хвост железы направлен вверх (см. рис. 534, 535, 536). У нижнего края шейки железы имеется вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, которая отделяет крючковидный отросток и продолжается по задней поверхности шейки вверх и вправо в виде косого желоба, в котором залегают верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена (последняя сливается здесь с селезеночной веной и продолжается как воротная вена).
В головке поджелудочной железы проходит двенадцатиперстная кишка, охватывающая ее в виде подковы: своей верхней частью она прилегает к головке железы сверху и отчасти спереди, нисходящей частью охватывает правый край, а горизонтальной (нижней) частью – нижний край.
В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus. Задней поверхностью головка поджелудочной железы примыкает к правой почечной вене, почечной артерии и к нижней полой вене; в области шейки левым краем крючковидного отростка она прилегает к правой ножке диафрагмы и к брюшной аорте.
Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта листком париетальной брюшины; середину ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки, отчего верхняя часть головки впячивается в полость сальниковой сумки, bursa omentalis, и прилегает через брюшину к задней поверхности желудка (к его привратниковой части). Нижняя, покрытая брюшиной часть головки, как и прилегающая к ней нижняя часть двенадцатиперстной кишки, находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки и обращена в правый синус нижнего этажа брюшной полости, где возле нее располагаются петли тонкой кишки.
Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы.
В нем различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края: верхний, передний и нижний.
Передняя поверхность, facies anterior, обращена кпереди и несколько вверх; ее ограничивает передний край, margo anterior, а сверху – верхний край, margo superior. Задняя поверхность, facies posterior, обращена кзади; ее ограничивают верхний и нижний края, margines superior et inferior. Узкая нижняя поверхность, facies inferior, обращена книзу и ограничена передним и нижним краями.
К переднему краю прикрепляются брыжейка поперечной ободочной кишки и сросшиеся с ней листки большого сальника, omentum majus. Верхний из листков вдоль переднего края переходит вверху в париетальную брюшину, которая покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы.
Передняя поверхность тела железы обращена к задней стенке желудка. Правая, примыкающая к головке часть тела находится впереди позвоночника (II поясничного позвонка), выступает вперед и кверху, образуя сальниковый бугор, tuber omentale. Этот бугор лежит на уровне малой кривизны желудка, обращен к малому сальнику и соприкасается здесь с одноименным бугром левой доли печени, tuber omentale hepatis.
Задняя поверхность тела железы примыкает к брюшной аорте, чревному сплетению, к левой почечной вене; левее – к левому надпочечнику и левой почке. На этой поверхности в особых желобках проходят селезеночная артерия, а ниже, тотчас под верхним краем, вблизи середины задней поверхности, – селезеночная вена.
Нижняя поверхность тела поджелудочной железы расположена ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. На середине протяжения к ней прилежит двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. Левее к нижней поверхности прилегают петли тонкой кишки и участок поперечной ободочной кишки. Нижнюю поверхность от задней отделяет тупой нижний край. Переднюю поверхность отграничивает от задней острый верхний край, вдоль которого проходит селезеночная артерия. В области сальникового бугра от верхнего края по направлению к малой кривизне желудка идет брюшинная складка, в которой проходит левая желудочная артерия.
Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, направляется кверху и влево и, отойдя от задней стенки живота, входит между листками желудочно-селезеночной связки, lig. gastrolienale; селезеночные сосуды обходят здесь верхний край железы и идут впереди нее. Хвост железы доходит до висцеральной поверхности селезенки и примыкает к ней своим концом ниже и позади ворот. Внизу он прилегает к левому изгибу ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus (см. рис. 535), проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.
Перед соединением с общим желчным протоком слой круговых мышечных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreatici, который, как отмечалось, является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, который открывается отдельным устьем выше основного на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.
Редко встречается добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, представляющая собой отдельные узелки, чаще всего располагающиеся в стенке желудка или начального отдела тонкой кишки и не имеющие связи с основной поджелудочной железой.
Хвост поджелудочной железы соприкасается с селезенкой, lien (splen), – органом кровеносной и лимфатической системы (см. m. 3).
Иннервация: plexus coeliacus и n. vagus.
Кровоснабжение: a. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis), a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) и rr. pancreatici (из a. lienalis). Венозная кровь оттекает через vv. mesentericae superior et inferior, v. lienalis и v. gastrica sinistra в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici pancreatici, pancreatoduodenales, lienales, pylorici, lumbales.
Рис. 545. Горизонтальный распил брюшной полости. (Распил произведен на уровне III поясничного позвонка.)
Рис. 544. Горизонтальный распил туловища на уровне XII грудного позвонка (брюшина синего цвета).
Рис. 546. Задняя стенка полости живота (брюшина голубого цвета); вид изнутри.
Источник
Поджелудочная железа представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело ее обычно имеет три отчетливо выраженные поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, головка и хвост — только две: переднюю и заднюю. На нижней поверхности головки по верхнему краю нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки располагается крючковидный отросток. Длина поджелудочной железы составляет в среднем 16—17 см, ширина в области головки — 5 см, в области тела — 3,5 см и в области хвоста — 0,3—3,4 см, толщина головки от 1,3 до 3,4 см, тела — 1,0—2,8 см, хвоста —0,6— 2 см. Масса поджелудочной железы 70—90 г [Воробьев В. П. 1939; Кульчицкий К. И., 1952; Тонков В. Н., 1953; Пронин О. В. 1957; Sobbota, 1953, и др.].
Поджелудочная железа расположена на уровне L1. Продольная ось ее направлена косо: справа налево, снизу вверх. Головка и хвост отклоняются от этой оси кзади. Крайние варианты скелетотопии головки, тела и хвоста, по данным О. В. Пронина (1957), определяются соответственно на уровнях: L1 (реже D12); D12, нижнего края D11 и L4, L3, L2. При крайне правом по отношению к сагиттальной плоскости положении головка железы может находиться на 7 см кнаружи от правого контура позвоночника, а хвост — в пределах до 2 см от его левого края. При крайне левом положении головка проецируется непосредственно на позвоночник, а тело и хвост находятся слева на расстоянии до 9 см от его левого контура. Таким образом, поджелудочная железа располагается в собственно надчревной области и левом подреберье. На переднюю брюшную стенку тело поджелудочной железы проецируется в середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Головку ее определяют справа от белой линии в треугольнике Шоффара или точке Дежардина [Шелагуров А. А., 1967]. Следует подчеркнуть, что поджелудочная железа расположена на границе брюшной полости и забрюшинного пространства и топографоанатомически тесно связана с забрюшинными органами и сосудами: правыми почечными сосудами и началом воротной вены, верхними брыжеечными сосудами, аортой и началом грудного протока, селезеночной и нижней брыжеечной венами, солнечным сплетением, левыми почкой, надпочечником и почечными сосудами [Лубоцкий Д. Н., 1953]. Отсюда вполне объяснимы трудности разработки так называемых поясничных доступов к поджелудочной железе как к органу, расположенному в забрюшинном пространстве.
Принципиально важно рассмотреть наиболее спорные и важные в практическом смысле вопросы о капсуле поджелудочной железы и ее взаимоотношениях с брюшиной и собственной фасцией, а также о взаимоотношениях самой железы с фасциями и клетчаточными пространствами забрюшинной области.
По О. В. Пронину (1972), многочисленные дольки поджелудочной железы покрыты тонкой капсулой и отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Собственно капсула поджелудочной железы состоит из коллагеновых и эластических волокон, плотно прилегает к секретирующим клеткам долек и и без перерыва продолжается во внутриорганные соединительнотканные прослойки. Толщина ее составляет 42—63 мкм (рис. 1).
По В. В. Кованову и Т. И. Аникиной (1961), собственная фасция поджелудочной железы представляет собой плотную полупрозрачную пластинку, которая неодинаково окружает ее различные отделы. Головку эта фасция окружает со всех сторон и сращена с прилегающей стенкой двенадцатиперстной кишки. Между фасцией и паренхимой головки находится клетчаточная щель, заполненная мелкодольчатой жировой тканью и разделенная соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в паренхиму. Тело и хвост покрыты собственной фасцией только сзади, сверху и снизу. К передней поверхности тела и хвоста прилежит брюшина, соединенная с капсулой и фасцией железы в неразделимую пластинку, за исключением участка у корня поперечной ободочной кишки и оснований связок. Таким образом, вследствие сращения между париетальной брюшиной и фасцией поджелудочной железы фасциальный футляр головки замкнут и изолирован от брюшинно-фасциального футляра тела и хвоста [Лебедев А. М., 1959].
Много исследований посвящено изучению клетчатки, лежащей позади поджелудочной железы. Установлено [Кочиашвили В. И., 1959; Лебедев А. М., 1959; Кованов В. В., Аникина Т. И., 1961], что поджелудочная железа тесно прилежит к массе рыхлой забрюшшшой клетчатки. Она отделена от нее узким щелевидным пространством («ретропанкреатическая щель», по В. И. Кочиа-швили, 1959), заключенным между фасциальным футляром поджелудочной железы, предпочечной фасцией и фиброзной пластинкой «средостения» живота (рис. 2).
Таким образом, распространению экссудата в клетчаточные пространства забрюшинной области при остром панкреатите препятствуют не только капсула и собственный фасциальный футляр поджелудочной железы, но и позади-брюшинная фасция. В то же время передненижняя поверхность поджелудочной железы, а также область ее хвоста практически ничем не отграничены от клетчатки, выполняющей щели в брыжейке поперечной ободочной кишки, а также от левого паракольного пространства. Именно в этом направлении, как показывают клинические наблюдения, и распространяется панкреатический экссудат в первоначальный период развития острого панкреатита (рис. 3).
Парапанкреатит, который клинически выявляется в виде инфильтрата, расположенного в эпигастрии и левом подреберье, представляет собой результат вовлечения в патологический процесс клетчатки брыжеек поперечной ободочной и тонких кишок, а также левого паракольного пространства.
Источник
2.1. Анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная
железа развивается из передневерхнего
отдела средней части первичной
кишечной трубки, формируясь из двух
эндодермальных выпячиваний, или зачатков,
— дорзального и вентрального (Лепорский
Н.И., 1951). Из дорзального зачатка развивается
основная часть железы и добавочный
выводной проток. Вентральный зачаток
вырастает с боков общего желчного
протока, у места его впадения в
двенадцатиперстную кишку; из него
образуется основной панкреатический
проток и железистая ткань, сливающаяся
в последующем с дорзальной закладкой.
У
взрослого человека форма, размеры и вес
железы варьируют в широких пределах
(Смирнов А.В. и соавт., 1972). По форме
различают три типа железы: ложкообразную,
или языковидную, молоткообразную и
Г-образ-ную. Установить какую-либо связь
между формой поджелудочной железы
и формой живота, а также строением тела
не удается. При осмотре сверху видно,
что поджелудочная железа дважды
изгибается, огибая позвоночник.
Передний изгиб — выпуклостью вперед
(сальниковый бугор) образуется, когда
железа по средней линии пересекает
позвоночник, и задний — выпуклостью
назад — у места перехода железы с
передней поверхности позвоночника
на заднюю брюшную стенку.
В
железе различают головку, тело и хвост.
Между головкой и телом имеется сужение
— шейка; у нижней полуокружности головки,
как правило, заметен крючкообразный
отросток. Длина железы колеблется в
пределах 14-22 см (Смирнов А.В. и соавт.,
1972), поперечник головки — 3,5-6,0 см, толщина
тела — 1,5-2,5 см, длина хвоста — до 6 см.
Вес железы — от 73 до 96 г.
Поскольку
поджелудочная железа расположена
забрюшинно, позади желудка, она может
быть визуализирована без рассечения
связок желудка и печени лишь при
выраженном гастроптозе и исхудании. В
таких случаях железа находится над
малой кривизной, лежит практически
открыто впереди позвоночника, покрывая
аорту в виде поперечного валика. В норме
головка поджелудочной железы выполняет
подкову двенадцатиперстной кишки,
а ее тело и хвост, перекинутые через
нижнюю полую вену, позвоночный столб и
аорту, простираются к селезенке на
уровне
I—III
поясничных позвонков. В теле железы
дифференцируют передне-верхнюю,
передненижнюю и заднюю поверхности.
Проекция тела на переднюю брюшную
стенку находится посередине между
мечевидным отростком и пупком. В
суженной части органа (шейке) между
нижней горизонтальной частью
двенадцатиперстной кишки и головкой
железы проходит верхняя брыжеечная
вена, которая, сливаясь с селезеночной
веной, образует воротную вену; влево
от мезентериальной вены идет верхняя
брыжеечная артерия. У верхнего края
поджелудочной железы или под ней проходят
селезеночная артерия и вена. Вдоль
нижнего края железы проходит линия
прикрепления mesocolon
transversum.
Вследствие этого при остром панкреатите
уже в начальной стадии возникает стойкий
парез кишечника. Хвостовая часть
поджелудочной железы проходит над левой
почкой. Позади головки расположены
нижняя полая и воротная вены, а также
сосуды правой почки; сосуды левой почки
несколько прикрыты телом и хвостовой
частью железы. В углу между головкой
поджелудочной железы и переходом
верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки в нисходящую
проходит общий желчный проток, который
очень часто бывает полностью окружен
тканью поджелудочной железы и впадает
в большой сосочек двенадцатиперстной
кишки.
В
двенадцатиперстную кишку впадает и
добавочный панкреатический проток,
который и как общий желчный и панкреатические
протоки имеет множество вариантов
впадения.
Вдоль
всей железы располагается главный
панкреатический проток. Обычно он идет
центрально, но возможны отклонения от
этого положения на 0,3-0,5 см, чаще сзади.
На поперечном срезе железы отверстие
протока округлое, белесоватого
оттенка. Длина протока колеблется от
14 до 19 см, диаметр в области тела — от
1,4 до 2,6 мм, в области головки до места
слияния с общим желчным протоком — от
3,0-3,6 мм. Главный панкреатический
проток формируется в результате слияния
внутри- и меж-дольковых выводных протоков
первого порядка (диаметром до 0,8 мм),
которые, в свою очередь, образуются
путем слияния протоков второ-го-четвертого
порядка. На всем своем протяжении главный
проток принимает от 22 до 74 протоков
первого порядка. Различают три типа
строения протоковой сети железы. При
рассыпном типе (50% случаев) главный
проток формируется из большого количества
мелких выводных протоков первого
порядка, впадающих на расстоянии 3-6 мм
друг от друга; при магистральном типе
(25% случаев) — из крупных протоков первого
порядка, впадающих на расстоянии
5—10 мм; при промежуточном типе — из
мелких и крупных протоков. Добавочный
панкреатический проток расположен
в головке железы. Он формируется из
междольковых протоков нижней половины
головки и крючкообразного отростка.
Добавочный проток может открываться в
двенадцатиперстную кишку, в малый
дуоденальный сосочек самостоятельно
или впадать в главный панкреатиче-
ский
проток, то есть не иметь самостоятельного
выхода в кишку. Взаимоотношение
главного панкреатического и общего
желчного протоков имеет большое
значение в патогенезе панкреатита и
для лечебных мероприятий. Различают
четыре основных варианта
топографоанато-мических взаимоотношений
концевых отделов протоков.
1.
Оба протока образуют общую ампулу и
открываются в большой сосочек
двенадцатиперстной кишки. Длина ампулы
колеблется от 3 до 6 мм. Основная часть
мышечных волокон сфинктера Одди
располагается дистальнее места
соединения протоков. Этот вариант
встречается в 55-75% случаев.
2.
Оба протока открываются вместе в
большой дуоденальный сосочек, но слияние
их происходит у самого места впадения,
поэтому общая ампула отсутствует. Этот
вариант встречается в 20—33% случаев.
3.
Оба протока открываются в двенадцатиперстную
кишку по отдельности на расстоянии
2-5 мм друг от друга. Главный панкреатический
проток имеет в этом случае свой мышечный
жом. Данный вариант встречается в 4—10%
случаев.
4.
Оба протока проходят вплотную друг к
другу и открываются в двенадцатиперстную
кишку самостоятельно, не образуя ампулы.
Этот вариант наблюдается редко.
Находясь
в теснейших анатомических взаимоотношениях
с желчными путями и двенадцатиперстной
кишкой, главный панкреатический проток
и вся поджелудочная железа вовлекаются
в патологические процессы, развивающиеся
в этой зоне.
Передняя
поверхность поджелудочной железы
покрыта очень тонким листком брюшины,
который книзу переходит на mesocolon
transversum.
Часто этот листок называют капсулой
поджелудочной железы, хотя последняя
как орган, расположенный ретроперитонеально,
не имеет никакой капсулы.
Вопрос
о наличии собственной капсулы железы
является спорным. Большинство хирургов
и анатомов считают, что поджелудочная
железа имеет плотную (Воронцов И.М.,
1949; Коновалов В.В., 1968) или тонкую капсулу
(Сайсарьянц Г.А., 1949), которую надо
рассекать при лечении острого
панкреатита (Петров Б.А., 1953; Лобачев
СВ., 1953; Островерхов Г.Е., 1964 и др.). Однако
В.М. Воскресенский (1951) и Н.И. Лепорский
(1951) отрицают существование капсулы,
считая, что за нее обычно принимают
пристеночную брюшину или окружающие
железу плотные слои соединительной
ткани. По мнению Н.К. Лысенкова (1943),
именно благодаря отсутствию капсулы
так хорошо видно дольчатое строение
железы. В ряде руководств по анатомии
не упоминается о капсуле, а говорится,
что поджелудочная железа спереди покрыта
брюшиной, составляющей заднюю стенку
сальниковой сумки. А.В. Смирнов и соавт.
(1972) с целью выяснения наличия капсулы
применили методику гистотопографических
резов. Срезы железы были произведены в
трех различных плоскостях. 1сследование
показало, что железа покрыта узкой
полоской соедини-ельной ткани, состоящей
из тонких коллагеновых волокон. Эта
полоска меет одинаковую толщину на всем
протяжении; от нее внутрь органа от-одят
соединительнотканные перегородки,
разделяющие паренхиму же-езы на отдельные
дольки. Перегородки эти в области
верхушек долек растаются между собой,
благодаря чему каждая долька имеет
собствен-ую соединительнотканную
капсулу. Отделить капсулу от паренхимы
резвычайно трудно, так как она легко
рвется.
По-видимому,
следует считать, что, если даже тонкая
капсула и суще-гвует, то она настолько
плотно спаяна с пристеночной брюшиной,
порывающей передненижнюю поверхность
железы, что разделить их даже ри тщательной
гидравлической препаровке не удается.
Кроме того, эта брюшина-капсула тесно
связана с паренхимой железы, и отделить
ее от оследней невозможно без риска
повреждения ткани железы. Поэтому точки
зрения практической хирургии не имеет
значения, существует брюшина-капсула
или просто брюшина, главное, что
образование неотделимо от паренхимы
железы.
Фиксация
поджелудочной железы осуществляется
четырьмя связками, представляющими
собой складки брюшины. Это левая
поджелудочно-желудочная связка, в
которой проходят левая желудочная
артерия, правая поджелудочно-желудочная
связка, проходящая к конечному отделу
малой кривизны желудка (Фраучи В.К.,
1949), поджелудочно-селезеночная связка,
идущая от хвоста поджелудочной железы
к воротам селезенки, и
поджелудочно-двенадцатиперстная связка,
выраженная довольно слабо. В.И. Кочиашвили
(1959) отмечает еще собственную связку
крючкообразного отростка. Поджелудочная
железа является самым фик-рованным
органом брюшной полости, что обусловлено
ее связочным аппаратом, интимной связью
с двенадцатиперстной кишкой и конечным
отделом общего желчного протока,
расположенными рядом с крупными
сериальными и венозными стволами.
Забрюшинное
расположение органа, а также смежный
переход брю-ины с передней поверхности
железы на другие органы определяют
рас-шожение ложных кист, которые, как
правило, образуются там, где брю-ина
наименее развита, то есть в сальниковой
сумке.
Кровоснабжение
поджелудочной железы (рис. 1) осуществляется
из ех источников: 1) желудочно-дуоденальной
артерии (a.
gastroduodena-);
2) селезеночной артерии (a.
lienalis);
3) нижних панкреатодуоденаль-.IX
артерий (a.
pancreatoduodenalis
inferior).
Желудочно-дуоденальная
артерия исходит из общей печеночной
ар-рии и, поворачивая книзу, идет медиально
от двенадцатиперстной шки; перед головкой
поджелудочной железы она делится на
конечные ветви, которые кровоснабжают
головку железы, двенадцатиперстную
кишку и часть сальника.
Селезеночная
артерия — наиболее крупная ветвь
чревного ствола. Изредка она может
отходить непосредственно от аорты или
от верхней брыжеечной артерии. Место,
где начинается селезеночная артерия,
обычно находится на уровне I
поясничного позвонка. Артерия располагается
над селезеночной веной в борозде
селезеночной артерии, идет горизонтально,
изгибаясь кверху, по переднему краю
поджелудочной железы. В 8% случаев
она лежит позади поджелудочной железы,
а в 2% — перед ней. Через диафрагмально-селезеночную
связку артерия подходит к селезенке,
где делится на свои конечные ветви.
Поджелудочной железе селезеночная
артерия отдает 6-10 небольших
панкреатических артерий, кровоснабжая
таким образом тело и хвост поджелудочной
железы. Иногда у самого начала селезеночной
артерии к поджелудочной железе подходит
тыльная артерия поджелудочной железы,
проходящая кзади. Она анастомозирует
с позадидвенадцатиперстной и нижней
поджелудочно-двенадцатиперстной
артериями.
Рис.
1. Кровоснабжение поджелудочной железы
(Войленко В.Н. и соавт., 1965).
1 — a. hepatica communis;
2 — a. gastrica sinistra;
3
— truncus coeliacus;
4 — a. lienalis;
5 — a. mesenterica superior;
6 — a. pancreaticoduodenalis
inferior anterior;
7
—
a. pancreaticoduodenalis inferior posterior;
8 — a. pancreaticoduodenalis
superior anterior;
9 — a. gastro-epiploica
dextra;
10 — a.
pancreaticoduodenalis superior posterior;
11 — a. gaslroduodenalis;
12 — a. hepatica propria;
13 — a. pancreatica inferior;
14 —- a. pancreatica magna;
15 — a. pancreatica caudalis
От
дистальной части селезеночной артерии
в 10% случаев отходит нижняя панкреатическая
артерия, которая кровоснабжает тело и
хвост поджелудочной железы и, анастомозируя
с артериальными сосудами головки,
образует большую артерию поджелудочной
железы. Нижние панкреатодуоденальные
артерии отходят от верхней брыжеечной
артерии. Они кровоснабжают нижнюю
горизонтальную часть двенадцатиперстной
кишки и отдают ветви по задней поверхности
головки к нижнему краю тела поджелудочной
железы. Верхняя брыжеечная артерия
начинается от передней стенки аорты
на уровне I—II
поясничных позвонков на расстоянии
0,5—2 см от чревного ствола (но она может
отходить и вместе со чревным стволом и
нижней брыжеечной артерией) и проходит
перед нижней горизонтальной частью
двенадцатиперстной кишки, влево от
верхней брыжеечной вены, между двумя
листками брыжейки. Начало ее косо кзади
пересекает левая печеночная вена, а
спереди — селезеночная вена и поджелудочная
железа (место перехода головки в тело
железы). Артерия выходит ниже поджелудочной
железы, затем опускается вниз. Чаще
всего она поворачивает вправо и
разветвляется справа от аорты.
Отток
крови от поджелудочной железы происходит
по задней верхней панкреатодуоденальной
вене, которая собирает кровь из головки
железы и несет ее в воротную вену;
передней верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены; нижней панкреатодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тонкокишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатическим
венам оттекает через селезеночную вену
в воротную.
Лимфатические
сосуды поджелудочной железы образуют
густую сеть, широко анастомозируя с
лимфатическими сосудами желчного
пузыря, желчного протока. Кроме того,
лимфа течет к надпочечникам, печени,
желудку и селезенке.
Истоками
лимфатической системы поджелудочной
железы являются щели между клетками
железистой ткани. Сливаясь между собой,
тканевые щели образуют извилистые
лимфатические капилляры с колбообразными
утолщениями. Капилляры также сливаются,
формируя лимфатические сосуды, широко
анастомозирующие между собой. Различают
глубокую лимфатическую сеть
поджелудочной железы, состоящую из
сосудов мелкого калибра, и поверхностную,
сформированную сосудами более крупного
калибра. С увеличением калибра сосуда
и по мере приближения его к региональному
лимфатическому узлу в нем увеличивается
число клапанов.
Вокруг
поджелудочной железы залегает большое
количество лимфатических узлов. По
классификации А.В. Смирнова (1972), все
региональные лимфатические узлы
первого порядка делятся на 8 групп.
1.
Лимфоузлы по ходу селезеночных сосудов.
Они состоят из трех основных цепочек,
лежащих между селезеночными сосудами
и задней поверхностью поджелудочной
железы. Отток лимфы идет от тела железы
по трем направлениям: к узлам в области
ворот селезенки, к лимфоузлам чревной
группы и кардиального отдела желудка.
2.
Лимфоузлы, расположенные по ходу
печеночной артерии и залегающие в
толще печеночно-дуоденальной связки.
По ним осуществляется отток лимфы
от верхней половины головки железы в
лимфоузлы второго порядка, расположенные
в области ствола чревной артерии, вокруг
аорты и нижней полой вены.
3.
Лимфоузлы по ходу верхнебрыжеечных
сосудов. Они отвечают за отток лимфы
от нижней части головки железы в
парааортальные лимфоузлы и в правый
поясничный лимфатический ствол.
4.
Лимфоузлы по ходу передней
поджелудочно-двенадцатиперстной
борозды, залегающие между головкой
железы и двенадцатиперстной кишкой.
Отток лимфы идет от передней поверхности
головки железы в лимфоузлы брыжейки
поперечной ободочной кишки и
печеночно-дуоденальной связки.
5.
Лимфоузлы по ходу задней
поджелудочно-двенадцатиперстной
борозды, расположенные забрюшинно.
Отвечают за отток лимфы от задней
поверхности головки в лимфоузлы
печеночно-дуоденальной связки. При
развитии воспалительного процесса в
этой группе или ракового лимфангиита
возникают массивные сращения с общим
желчным протоком, воротной и нижней
полой венами, правой почкой.
6.
Лимфоузлы по ходу переднего края
поджелудочной железы. Расположены
цепочкой по линии прикрепления брыжейки
поперечной ободочной кишки к головке
и телу железы. Отток лимфы идет главным
образом от тела железы в чревную группу
узлов и в лимфоузлы ворот селезенки.
7.
Лимфоузлы в области хвоста железы.
Расположены в толще поджелу-дочно-селезеночной
и желудочно-селезеночной связок. Они
отводят лимфу из хвостовой части железы
в лимфоузлы ворот селезенки и большого
сальника.
8.
Лимфоузлы у места слияния общего
желчного протока с главным панкреатическим
протоком. Осуществляют отток лимфы из
лимфатических сосудов, сопровождающих
главный панкреатический проток, в
чревную группу узлов, верхнебрыжеечную
и по ходу печеночно-дуоденальной
связки.
Все
8 групп анастомозируют между собой, а
также с лимфатической системой желудка,
печени, соседних органов. Региональными
лимфоузлами первого порядка являются
в основном передние и задние поджелу
дочно-двенадцатиперстные
узлы и узлы, лежащие в области хвоста
по ходу селезеночных сосудов. Региональными
узлами второго порядка являются
чревные узлы.
В
поджелудочной железе различают три
собственных нервных сплетения:
переднее поджелудочное, заднее и нижнее.
Они залегают в поверхностных слоях
паренхимы на соответствующих сторонах
железы и представляют собой развитую
междольковую петлистую нервную сеть.
В местах пересечения петель
поверхностной нервной сети имеются
нервные узелки, от которых вглубь железы
отходят нервные волокна, проникающие
в междольковую соединительную ткань.
Разветвляясь, они окружают дольки
железы и дают ветви к протокам.
По
гистологическому строению поджелудочная
железа представляет собой сложную
трубчато-альвеолярную железу. Железистая
ткань состоит из долек неправильной
формы, клетки которых вырабатывают
панкреатический сок, и из скопления
особых клеток округлой формы — островков
Лангерганса, продуцирующих гормоны.
Железистые клетки имеют коническую
форму, содержат ядро, которое делит
клетку на две части: широкую базальную
и коническую апикальную. После выделения
секрета апикальная зона резко
уменьшается, вся клетка также уменьшается
в объеме и хорошо отграничивается от
соседних клеток. При наполнении клеток
секретом границы их становятся неясными.
Инкреторная часть железы составляет
лишь 1% от всей ткани и разбросана в виде
отдельных островков в паренхиме органа.
На
основании анатомических особенностей
поджелудочной железы можно сделать
следующие практические выводы:
1.
Поджелудочная железа тесно связана с
окружающими ее органами, и прежде всего
с двенадцатиперстной кишкой, поэтому
патологические процессы, возникающие
в этих органах, вызывают в ней изменения.
2.
Из-за глубокого залегания железы в
забрюшинном пространстве она недоступна
для обследования обычными методами, и
диагностика ее заболеваний трудна.
Сложные
взаимоотношения между выделяемыми
железой ферментами, проферментами,
ингибиторами и др. служат иногда причиной
неизученной пока реакции, в результате
которой наступает самопереваривание
ткани поджелудочной железы и окружающих
органов, не поддающееся лекарственной
коррекции.
3.
Операции на поджелудочной железе
сопряжены с большими трудностями в
силу ее тесного контакта с крупными
артериями и венами; это ограничивает
возможности хирургического лечения и
требует от хирургов хорошего знания
анатомии этой области.
Источник
