Карцинома g2 поджелудочной железы
Опухоли и злокачественные образования поджелудочной железы получили широкое распространение в мире. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. впервые выявленных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Такая распространённость обращает на себя внимание хирургов и врачей онкологов всего мира.
Виды опухолей
Морфологически рак в поджелудочной железе развивается из эпителиальной, кроветворной и лимфоидной ткани. У 95% больных опухоль развивается из эпителиальной ткани. Она может быть представлена аденокарциномой, аденомой и цистаденомой. Аденома и цистаденома – это доброкачественные опухоли. Их отличает долгое развитие и прогрессирование, отсутствие симптомов и благоприятный прогноз течения.
В данной статье будут рассмотрены злокачественные новообразования (рак) поджелудочной железы. Код по МКБ-10 – С.25.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Злокачественные новообразования из железистой ткани
Железистая ткань – это разновидность эпителиальных тканей. Поэтому рак, развившийся из железистых клеток, относится к разделу эпителиальных опухолей. А само злокачественное разрастание носит название «аденокарцинома». Это самый часто выявляемый вид новообразований – до 95% всех злокачественных опухолей. В поджелудочной железе аденокарцинома может развиться:
- Из эпителия выводных протоков.
- Из клеток ацинусов (собственно железистые клетки).
Помимо этого из железистой ткани развиваются такие злокачественные опухоли: цистаденокарцинома, ацинарноклеточный и плоскоклеточный рак. Они выявляются лишь у 5% всех больных.
Классификация стадий развития аденокарциномы
В Российской Федерации принята международная постадийная классификация рака поджелудочной железы, основанная на классификации по TMN:
- 1 стадия – Опухолевый узел находится в пределах органа, не превышает в размере 2 см. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Симптомов на этой стадии не наблюдается. Прогноз благоприятный.
- 2 стадия – опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Больного начинают беспокоить ранние симптомы. Прогноз благоприятный.
- 3 стадия — опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Имеется единичный метастаз в один регионарный лимфоузел. Нет отдалённых метастазов в органы. Наблюдаются ранние симптомы, прогноз сомнительный.
- 4А стадия – подразумевает прорастание опухоли в окружающие ткани и органы с нарушением их функции. Могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдалённых метастазов в органы нет. Беспокоят выраженные симптомы, прогноз сомнительный.
- 4В стадия – ставится всем пациентам, у которых имеются очаги отдалённого метастазирования в органы и ткани. Беспокоят выраженные симптомы. Прогноз неблагоприятный.
Локализация опухоли в поджелудочной железе
Анатомически злокачественный процесс поджелудочной железы локализуется:
- В головке – наиболее частая патология (до 70% случаев).
- В теле и хвосте органа – на втором месте по распространённости (до 24%).
- В крючковидном отростке – самая редкая патология (до 6% случаев).
Причины развития аденокарциномы
Патогенетически значимого этиологического фактора до сих пор не выявлено, как и механизм трансформации здоровых клеток в раковые. Имеются гипотетические предположения, отнесённые к разряду предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию злокачественных клеток.
Предрасполагающие факторы, действие которых в настоящее время доказано в ходе научных экспериментов:
- Курение. Доказано, что химические соединения, содержащиеся в табаке, оказывают канцерогенное влияние не только на лёгкие, но и поджелудочную железу. Риск развития опухоли у курильщиков в 2-3 раза выше, чем у некурящих людей.
- Ожирение и избыточный вес – ухудшают течение и прогноз.
- Многолетняя работа на промышленных предприятиях, связанных с химической промышленностью.
- Наличие в анамнезе длительно текущего хронического панкреатита в сочетании с сахарным диабетом 1 типа. Симптомы данных заболеваний долгое время маскируют симптомы рака. Кроме того, панкреатит ухудшает прогноз.
- Отягощённая наследственность – наличие злокачественных образований у ближайших родственников. Доказано, что отягощённая наследственность ухудшает прогноз.
Ранние симптомы и признаки
Как и при любой опухоли, специфических симптомов и проявлений рака поджелудочной железы не существует. Это представляет проблему в плане ранней диагностики. На первых стадиях развития рак можно заподозрить лишь в ходе обычного медицинского осмотра по ряду неспецифических симптомов. Без подтверждения лабораторными и инструментальными методами обследования диагноз существовать не может.
Первые симптомы рака поджелудочной железы:
- Боль с преимущественной локализацией вверху живота в эпигастрии.
- Симптом потери массы тела вплоть до полного истощения.
- Диспепсические симптомы: потеря аппетита, понос, тошнота, рвота.
- Желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
- Пальпируемый увеличенный желчный пузырь.
- Асцит.
- Пальпируемое объёмное образование в области проекции поджелудочной железы.
- Частое мочеиспускание.
Даже при сочетании нескольких симптомов нельзя говорить с полной уверенностью о наличии злокачественного процесса. Они не специфичны и присутствуют и при других патологиях. При их наличии врач в праве назначить пациенту дополнительные инструментальные методы обследования, для раннего выявления опухоли и верификации диагноза.
Клинические проявления рака поджелудочной железы на поздних стадиях
Самостоятельно за медицинской помощью больные обращаются уже на поздних стадиях, когда начинают беспокоить симптомы. Как правило, это боли в животе неопределённого характера.
Важно! Место наиболее сильных болевых ощущений помогает в топической дифференциальной диагностике. При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в подложечной или в правой подрёберной области. При раке тела и хвоста железы – опоясывают верх живота либо локализуются эпигастрии и в левом подреберье с иррадиацией в поясницу и спину.
Помимо болей симптомами и проявлениями рака поджелудочной железы на поздних стадиях могут быть:
- Немотивированная кахексия.
- Шафрановое окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи. Желтушное окрашивание обусловлено сдавлением желчевыводящих протоков и, как следствие, нарушением оттока желчи. Излишний билирубин циркулирует в крови, придавая желтый оттенок.
- Рвота пищей, съеденной накануне; желудочно-кишечное кровотечение; вздутие живота, отрыжка тухлым. Эти симптомы наблюдаются только при поздних стадиях рака, когда опухоль начинает прорастать желудок и двенадцатиперстную кишку, мешая эвакуации пищи.
- Множественный тромбоз поверхностных и глубоких вен.
- Спленомегалия, асцит.
Лабораторная диагностика и выявление онкомаркеров
На ранних этапах развития подтвердить рак может лишь один лабораторный анализ: анализ крови на наличие опухолевых маркёров. Для поджелудочной железы это – канцероэмбиональный (СЕА) и карбоангидратный (СА-19-9-антигены).
На поздних этапах помимо этого анализа проводят:
- Общеклинический анализ крови, где обнаруживается снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ – нарушение белкового состава крови, увеличение щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы.
- Общий анализ мочи – увеличение глюкозы, появление диастазы (панкреатической амилазы).
Инструментальные методы диагностики рака
Ультразвуковые методы
Проводятся в первую очередь всем больным с подозрением на рак. Они считаются наиболее информативными и доступны практически в каждой поликлинике.
- Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Проводится через кожу передней брюшной стенки. Прямой признак опухоли – наличие одиночного объёмного образования или неоднородной полости с чёткой линией между данным образованием и нормальной паренхимой. Головка и тело железы визуализируются наилучшим образом, поэтому опухоли данной локализации на ранних стадиях диагностируются легче, чем опухоли хвоста. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразование от 1-2 см. Метод УЗИ позволяет оценить распространённость ракового процесса и наличие метастазов в органы брюшной полости. О прорастании рака говорят в том случае, когда имеется прорастание злокачественных клеток в прилежащие кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
- Дуплексное сканирование сосудов поджелудочной железы. Проводится в режиме реального времени с одновременным контрастированием. Позволяет оценить кровоток и степень васкуляризации опухолевидного образования и паренхимы, взаимоотношение структур органа относительно друг друга. Данное исследование проводят пациентам, у которых на УЗИ были обнаружены признаки прорастания раковых клеток в кровеносные сосуды и аорту.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Разновидность обычного чрескожного УЗИ, только здесь используется дополнительный эндоскопический датчик. Этот датчик заводят через пищевод и желудок в просвет двенадцатиперстной кишки, откуда и поступают сигналы. Метод хорош тем, что позволяет диагностировать опухоли диаметром от 5 мм, которые при обычном УЗИ обнаружить не удаётся. Кроме того, врач оценивает состояние прилежащих органов и сосудов на предмет метастазирования.
Компьютерная томография в спиральном режиме
Это «золотой стандарт диагностики». Исследование наиболее эффективно при внутривенном контрастном усилении рисунка. При этом раковое образование избирательно накапливает в себе контраст, что позволяет оценить размеры, локализацию и распространённость патологии. С помощью КТ оценивают состояние регионарных лимфатических узлов, протоковую систему, кровеносные сосуды и прилегающие органы. КТ – высокочувствительный метод. Метастазы при их наличии обнаруживаются в 99% случаев.
Магниторезонансная томография
Используется в качестве альтернативы КТ. Однако МРТ имеет недостаток – сложно дифференцировать злокачественное новообразование от воспалительного очага. Зачастую МРТ проводят для лучшей визуализации протоков.
Чрескожная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового датчика
Инвазивный метод диагностики, позволяющий забрать материал из поражённого участка для гистологического исследования. Метод важен для определения морфологии новообразования и окончательного решения о его доброкачественности или злокачественности. По итогам биопсии решается вопрос о целесообразности химиолучевой терапии.
Лапароскопия
Инвазивный метод последнего поколения, позволяющий онкологам в режиме реального времени своими глазами оценить состояние поджелудочной железы, её протоков и прилегающих органов. Заключение о наличии рака даётся тут же в операционной. Если он имеется, оценивается распространённость, локализация и метастазирование.
Принципы и направления лечения
Направления лечебного воздействия на опухолевый процесс:
- Хирургическое (радикальное и паллиативное).
- Лучевая или химиотерапия.
- Комбинированное.
- Симптоматическое.
Вид лечения выбирается индивидуально. Учитывается возраст пациента, наличие у него сопутствующей соматической патологии, морфология рака и его распространённость. Также оценивают симптомы предполагаемых осложнений и локализацию. Однако ни один из этих критериев не является абсолютным показанием к резекции. Показания и противопоказания к операции и тактика лечения подбирается индивидуально врачом.
Хирургическое лечение
Операция по радикальному удалению поджелудочной железы проводится строго по показаниям.
Абсолютные противопоказания к радикальной операции:
- Метастатические отсевы в печень и брюшину.
- Метастатические отсевы в лимфатические узлы, которые не доступны удалению.
- Прорастание венозных сосудов метастазами на всю толщу стенки с его деформацией.
- Вовлечение в раковый процесс крупных ветвей аорты (чревный ствол, верхняя брыжеечная и печёночная артерии).
- Тяжёлая сопутствующая соматическая патология.
Оперативное лечение предполагает проведение одного из трёх видов операции: панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатдуоденэктомия или иссечение дистальных отделов железы.
В ходе панкреатодуоденальной резекции иссекается головка и крючковидный отросток с частью желудка, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой.
Иссечение дистальных отделов подразумевает под собой удаление одной из частей железы (головки, тела, хвоста, отростка) с частью желчного протока, двенадцатиперстной кишкой и желудка.
При тотальной панкреатдуоденэктомии поджелудочную железу резецируют полностью со всеми прилегающими лимфатическими узлами, клетчаткой, сосудами, связками. Данная операция проводится крайне редко, так как в исходе у пациента наблюдается абсолютная ферментная и гормональная недостаточность.
Что касаемо паллиативного оперативного вмешательство, то оно проводится большинству пациентов. В паллиативной операции особенно нуждаются пациенты с симптомами механической желтухой, кишечной непроходимостью и нарушениями эвакуации пищи. В данном случае предпочтение отдают привычной лапаротомии, в ходе которой восстанавливают проходимость желчевыводящих протоков или желудочно-кишечного тракта путём наложения стомы. Так же хирург оценивает состояние органа, степень поражения и распространённость ракового процесса.
Хирургическое лечение особенно показано на поздних стадиях рака. Прогноз выживаемости увеличивается в 5-7 раз. Средний прогноз выживаемости после операции – до 2 лет.
Лучевая терапия
Проводится перед или после операции либо с целью облегчения болей. Показана радиотерапия и для лечения опухолей на ранних стадиях, когда имеются небольшие участки поражения. Терапия проводится курсами по 5 недель фиксированными дозами облучения. В ходе лечения могут наблюдаться тошнота, рвота, слабость, однако после завершения курса побочные эффекты проходят самостоятельно. Лучевая терапия улучшает прогноз заболевания, избавляет от мучительных болевых симптомов.
Химиотерапия
Лечение проводится специальными химиотерапевтическими препаратами, которые способные убить раковые клетки либо замедлить их рост. Сейчас предпочтительнее использовать комбинации нескольких лекарственных препаратов для более быстрого достижения эффекта. Химиотерапия проводится курсами. В ходе лечения пациент ощущает позывы на тошноту и рвоту, облысение, изъязвление слизистых оболочек. По завершению курса данные побочные эффекты проходят. Химиотерапия также улучшает прогноз заболевания и выживаемости.
Симптоматическое лечение проводится пациентам с неоперабельной опухолью, когда ни один из вышеперечисленных методов не способен полностью устранить рак. Это улучшает качество жизни, устраняет симптомы, улучшает прогноз заболевания в целом.
Прогнозы: сколько можно прожить
Показатели выживаемости колеблются в широких пределах и зависят от стадии заболевания, поэтому точный прогноз не может дать даже лечащий доктор. В среднем прогнозы по сроку жизни при раке поджелудочной железы следующие:
- После радикального хирургического лечения средняя выживаемость в среднем составляет от 1 до 2,5 лет. Около 20% пациентов живут более 5 лет.
- После паллиативной операции, химиотерапии и лучевой терапии, при отказе пациента от операции прогноз жизни составляет до 1 года. В среднем 6-8 месяцев.
Полезное видео: Как выявить рак поджелудочной железы
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
Аденокарцинома поджелудочной железы — злокачественная опухоль, на которую, по статистическим данным, приходится 80% от всех видов новообразований этого органа. По названию можно утверждать, что она происходит из железистых клеток, которые имеются в слизистой оболочке и среди эпителия выводных протоков.
Специалисты делят все раковые опухоли поджелудочной железы по отношению к эндокринному аппарату на:
- экзокринные (не связанные с продуцированием гормонов);
- эндокринные (влияющие на гормональный баланс).
Аденокарцинома входит в состав экзокринных раков. Если учитывать долю случаев этого вида новообразований в своей группе, то на нее приходится 95%. В клинической классификации ВОЗ 2010 года опухоль называется «протоковой аденокарциномой». Наиболее распространена среди пожилых мужчин с хроническим панкреатитом и алкогольной зависимостью. В МКБ-10 зарегистрирована под кодом C25 в классе злокачественных образований.
О чем говорит статистика?
Изучение заболеваемости показывает, что мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Наиболее высокая распространенность наблюдается среди населения северной и восточной части европейского континента (9 на 100 тысяч мужчин), в США и Японии – 7–9. Показатели смертности от аденокарциномы поджелудочной железы не отличаются от заболеваемости. Среди женщин в этих же странах он равен 3,8–6 на 100 тысяч.
В России по итогам 2012 года рак поджелудочной железы у мужчин занимает 10 место (3,2%), у женщин — тринадцатое (2,7%) среди злокачественных образований.
Установлена более высокая заболеваемость в группе народов Маори и среди аборигенов Австралии, при этом число случаев заболеваний среди женщин на 10–15% больше, чем мужчин
Изучение причинно-следственной связи объясняет эти особенности:
- низкой возможностью диагностики в указанных территориях;
- расовыми различиями;
- таким специфическим фактором, как особенности питания.
О важной роли факторов окружающей среды можно судить по росту заболеваемости мигрантов, прибывших из стран с низкой распространенностью патологии в зону неблагополучия. Через 10 лет проживания на новом месте у людей одной возрастной группы выявляется явный рост по сравнению с исторической родиной.
На расовую особенность указывает факт, что в США распространенность болезни среди афроамериканцев на 50% выше, чем среди белого населения.
Факторы риска и вероятные причины патологии
Причины злокачественного поражения поджелудочной железы пока неизвестны, поэтому ученые предлагают достоверно выявленные факторы риска, изученные на большом количестве больных.
Наибольшее внимание уделяется:
- Табакокурению – риск пропорционален «стажу» и интенсивности. Раковая опухоль в поджелудочной железе развивается у 2% курильщиков (в легких – у 10%). При табакокурении риск развития рака удваивается, эта причина доминирует у каждого четвертого пациента.
- Особенностям питания – высказывается мнение о повышенной заболеваемости людей, употребляющих много продуктов животного происхождения, кофе и имеющих недостаток растительной клетчатки, овощей, фруктов. Однако, оно не считается достаточно обоснованным.
- Ожирению, сахарному диабету II типа – наиболее правдоподобные факторы развития аденокарциномы. Риск возрастает по сравнению с людьми без диабета на 60% и сохраняется не менее 10 лет. Наиболее опасным считается возраст старше 50.
- Хроническому панкреатиту – увеличивает риск аденокарциномы в 20 раз, независимо от формы воспаления. Наиболее подвержены пациенты, страдающие панкреатитом более пяти лет. Возникновение злокачественного роста объясняется разрастанием эпителия в протоках и ацинусах железы с одновременным нарушением процесса восстановления структуры органа.
- Наследственному панкреатиту – занимает особое место, он увеличивает вероятность злокачественного перерождения в 50 раз. Хотя встречается у 2% пациентов. Причина связана с мутациями в гене PRSS1. У 40% больных с наследственной формой хронического панкреатита развивается аденокарцинома поджелудочной железы. Присоединение других перечисленных факторов значительно снижает возраст заболевших. В патогенезе основная роль отводится нарушенной инактивации фермента трипсиногена, за которую отвечает измененный ген. Это приводит к «самоперевариванию» клеток ацинусов.
- Инфекции – установлена связь с перенесенным вирусным гепатитом и хеликобактерией. Микроорганизмы имеют значение не только как причина рака желудка и печени, но и в патологии поджелудочной железы.
- Канцерогенное воздействие химических веществ, содержащих нафтиламин, бензидин, бензопирен, асбест, ацетиламинофлуорен на производствах, связанных с ядохимикатами, специалисты считают важным осложняющим фактором.
Асбест широко используется в производстве шифера, с ним постоянно контактируют строители
Перенесенные операции гастрэктомия и холецистэктомия (удаление желудка и желчного пузыря) пока не признаются за подтвержденные факторы риска. Но продолжают изучаться.
Как влияет наследственность?
Наличие в семье родственников с аденокарциномой поджелудочной железы считается предрасполагающим фактором. Истинная семейная форма проявляется у 5% больных. А степень риска учитывается поблизости кровного родства:
- если аденокарциномой болен один из родителей, братьев или сестер, то риск возрастает в 2,3 раза;
- при двух ближайших больных — в 6 раз;
- при трех — в 32 раза.
Протоковая аденокарцинома развивается на фоне различных генетических синдромов, не имеет общего вида пораженного генетического механизма или он пока не установлен. Наиболее часто выявляется:
- при атипичной невусной множественной меланоме;
- синдроме Пейтца-Егерса (разрастание в желудке, кишечнике гамартомных полипов — наростов из разных типов тканей);
- наследственном хроническом панкреатите и семейной аденокарциноме.
Характеристика протоковой аденокарциномы
Нормальные протоки поджелудочной железы выстилает эпителий кубического и низкого цилиндрического типа. В клетках:
- ядро находится в базальной зоне;
- нет скучивания;
- муцин не вырабатывается;
- редко наблюдается типичное деление митозом;
- нет усиленного цветового признака и укрупненных ядер.
На 5% по распространенности приходятся 7 смешанных форм протокового рака. Специалисты обращают внимание на неправильность суждения об эффективности лечения при суммировании результатов с аденокарциноматозной опухолью, поскольку смешанные виды опухоли протекают менее агрессивно, более характерны для женщин и отличаются лучшим прогнозом.
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы встречается в разных частях органа:
- в головке с частотой 75%;
- в теле — 18% случаев;
- в хвосте — у 7% пациентов.
У некоторых больных не удается точно установить первоначальную локализацию опухоли.
В протоки экзокринной части поджелудочной железы поступает секрет, выработанный в ацинусах
Аденокарцинома является плотной опухолью без четкого очертания границ. При разрезе видна нарушенная дольчатая архитектура, цвет серо-желтый. В опухолях больших размеров встречаются кисты. Не характерны участки кровоизлияния и некроза.
Опухоль головки поджелудочной железы достигает 2,5–3,5 см в поперечнике, а при локализации в теле и хвосте – размер доходит до 10 см. Изменения поджелудочной железы часто связаны с сопутствующим хронический панкреатитом. Поэтому в ткани имеются участки фиброзирования, атрофии паренхимы. Это затрудняет установление границ опухоли.
Изучение патологоанатомических особенностей показало, что:
- аденокарцинома поражает не только главный панкреатический проток, но и его разветвления второго, третьего порядка, даже эпителий муцинозных и серозных выходов;
- опухоль имеет повышенную склонность к разрастанию и распространению вдоль нервного волокна (периневрально), сеть нервов железы образована чревным, брыжеечным, печеночным и селезеночным сплетениями;
- густая окружающая нервная сеть способствует значительному распространению рака.
Нервные узлы и сплетения, окружающие чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, наиболее значимы в плане концентрации опухолевых клеток из протоков поджелудочной железы. Доказано, что именно они вызывают рецидив рака после удаления части или всего органа. Этот процесс объясняет невозможность полного очищения организма после операции.
Гистологическая характеристика
Протоковая аденокарцинома состоит из железистых клеток, имитирующих нормальные структуры. Они прорастают вовнутрь паренхимы органа. По степени различий выделяют:
- Высокодифференцированную опухоль – образует патологические железистые структуры, протоки изменяются и принимают неправильную форму, направление хаотично. Такой вариант опухоли называют «крупнопротоковым». Опухолевые клетки представлены однослойным эпителием кубовидного или цилиндрического типа, со светлой цитоплазмой. Ядра клеток округлой формы, немного увеличены, стадия митоза выявляется редко. В междольковых протоках нормальный эпителий заменяется на цилиндрический. Опухолевые клетки обнаруживаются в кровеносных сосудах, общем желчном протоке, фатеровом сосочке и теле двенадцатиперстной кишки.
- Умереннодифференцированный тип – отличается наличием множества мелких трубчатых желез с протоками. Ядра в опухолевых клетках имеют разные размеры, увеличено число митозов. На границах опухоли выявляются неполноценные железистые структуры.
- Низкодифференцированный тип – содержит многочисленные неполноценные железы маленького размера, имеются целые слои и очаги клеток с ядрами различной формы, синтез муцина отсутствует, распространение чаще периневральное или по сосудам.
Низкая дифференциация отличается быстрым метастазированием:
- в печень;
- брюшину;
- двенадцатиперстную кишку;
- лимфоузлы;
- желудок;
- селезенку;
- желчный пузырь.
Может полностью перекрывать протоки, что вызывает атрофию как экзокринных, так и эндокринных структур. Поэтому нередко бывает имитация нейроэндокринной опухоли.
Как определяется стадия опухоли?
Аденокарцинома поджелудочной железы классифицируется в соответствии с международными стандартами по величине опухоли, прорастанию в лимфоузлы и наличию метастазов. Например, в зависимости от локализации и размеров различают:
- Тx – ситуация, когда данных для оценки опухолевого роста недостаточно;
- T (нулевая стадия) – начальная стадия или «предрак»;
- T1 – границы опухоли не выходят за поджелудочную железу, а максимальный размер не более 2 см в поперечнике;
- Т2 – как T1, но размеры более 2 см;
- Т3 – границы выходят за пределы органа, но пока не вовлекается чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия;
- Т4 (4 стадия) – наблюдается распространение роста на чревный ствол или в зону верхней брыжеечной артерии.
По современной классификации эти стадии следует называть Т1 и Т2
Куда метастазирует опухоль?
Онкологи отмечают большую частоту отделенных метастазов при расположении рака в теле или хвосте поджелудочной железы. Здесь имеет значение рост длительности заболевания. Определена доля каждой локализации в общем составе случаев:
- чаще всего – это печень (от 53 до 60%);
- легкие и брюшина (соответственно 10–12 и 11–16%);
- кости – до 7%;
- надпочечники и почки – 5–6%;
- плевра – 4–10%;
- тонкий кишечник – 3%;
- диафрагма и селезенка – по 2%;
- перикард, миокард, головной мозг – по 1%.
- 5% приходится на прочие органы.
Данные о частоте и месте метастазов получены на основании патологоанатомических исследований умерших пациентов
Симптомы
Клиническое проявление аденокарциномы поджелудочной железы определяется локализацией, интенсивностью, стадией роста. Если размеры малы, то пациент не ощущает симптоматики. Когда узел разрастается, он сдавливает протоки, ухудшает отток желчи и панкреатического секрета.
У пациентов возникают:
- приступы тошноты;
- отрыжка непереваренной пищей;
- понос;
- потеря аппетита;
- интенсивные боли в эпигастральной области, отдающие в спину, их описывают как «опоясывающие»;
- желтушность кожи и склер;
- падение массы тела;
- кожный зуд;
- в кале отмечается примесь крови, по цвету он становится светлее обычного;
- моча становится темной, возможны признаки кровотечения.
При пальпации живота у больного обнаруживают:
- локальную болезненность в верхней части;
- увеличенный, напряженный желчный пузырь (у худых пациентов);
- увеличение селезенки.
На более поздних этапах наблюдаются повышенная температура, признаки анемии (слабость, головная боль, головокружение, частое сердцебиение).
Болевой синдром связан:
- с повреждением опухолью нервных стволов;
- развитием местного отёка;
- повышением давления в протоках поджелудочной железы и желчи с их расширением и переполнением;
- прорастанием периневрально карцинозных клеток;
- трофическими расстройствами органа;
- распространением на забрюшинные нервные сплетения;
- признаками воспаления в паренхиме железы и в желчных протоках;
- спазмом всех гладкомышечных структур (артерий);
- поражением соседних органов.
Функциональные расстройства в виде отрыжки, рвоты, вздутия живота объясняются:
- спазмом гладкой мускулатуры крупных протоков, сосудистой стенки;
- расстройством трофики поджелудочной железы и окружающих органов;
- нарушенной нейроэндокринной регуляцией секреторной и двигательной функций желчного пузыря, желудка, кишечника (поэтому появляется понос, запор, в анализах кала стеаторея).
Тошнота и рвота могут зависеть от нарушенной эвакуации из желудка или сдавливания тонкой кишки.
Лихорадка чаще всего указывает:
- на инфекцию в желчных протоках и пузыре;
- воспаление паренхимы поджелудочной железы;
- распад опухоли;
- нагноение кист, внутренних свищей.
Гипертермия — один из признаков прогрессирования патологии
Особенностью клинического течения аденокарциномы является неспецифичность симптоматики. Ни один из приведенных признаков не является характерным только для этого заболевания и не указывает на локализацию опухоли.
Способы диагностики
Заболевание может длительно проходить под диагнозом хронического панкреатита. Обнаружить начальную стадию очень сложно. Применяются следующие методы:
- общий анализ крови и мочи – расстройство пищеварения приводит к анемии смешанного типа (B12-дефицитная + железодефицитная), в случае присоединения инфекции в крови появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
- изучение биохимических тестов крови на содержание остаточного азота, белковых фракций, глюкозы, билирубина, ферментов (щелочной фосфатазы, амилазы и трансаминазы);
- онкомаркеры и антигены DuPan, СА19-9, TAG72, Spanl, CA125;
- ультразвуковое исследование;
- эндоскопическим способом проверяется проходимость протоков желчного пузыря и поджелудочной железы (ретроградная холангопанкреатография);
- с помощью контрастного вещества делают рентгенодуоденоскопию;
- компьютерную томографию также лучше использовать с контрастированием;
- гистологическое исследование и биопсия.
Лечение
Основа лечения – хирургическое удаление. Злокачественные клетки поджелудочной железы не реагируют на цитостатические препараты.
Полное удаление железы (панкреатэктомия) проводится редко, потому что ее последствием обязательно становится тяжелая форма сахарного диабета.
При аденокарциноме в области головки делается классическая панкреатодуоденальная резекция. Операция заключается в полном иссечении:
- головки железы;
- части двенадцатиперстной кишки;
- желчного пузыря;
- при необходимости резекции желудка и общего желчного протока.
Между оставшимися органами формируют анастомозы для обеспечения пищеварения. Операция считается тяжелой, сопровождается 15% летальностью. Не все онкологи считают ее оправданной, поскольку выживаемость в течение ближайших лет обеспечивается только каждому десятому прооперированному пациенту. Значительно чаще применяют хирургические способы для ликвидации непроходимости протоков и механической желтухи.
Как временно помогающую меру (паллиативный способ) используют комбинацию химиотерапии препаратом Гемзар с облучением. Удается приостановить рост опухоли. В качестве обезболивающих средств рекомендуются:
- Но-шпа;
- Спазган;
- Кеторолак.
Препараты назначают в инъекциях, поскольку у пациентов нарушена всасываемость и часто возникает рвота
Поддерживающая терапия включает введение ферментативных препаратов для компенсации недостатка панкреатического сока. К ним относятся:
- Креон;
- Панкреатин;
- Панцитрат;
- Пензитал;
- Панзинорм;
- Энзистал.
Прогноз
Прогноз заболевания неблагоприятный. Пока не существует четкого метода ранней диагностики, нет способа остановки роста и метастазирования. Поэтому практика онкологов показывает неутешительные результаты:
- продолжительность жизни пациентов с момента проявления признаков аденокарциномы не более 1,5 лет;
- только 2% выживают 5 лет;
- повторные операции дают возможность больным прожить 4–5 лет.
Основное внимание следует уделять предупреждению факторов риска, наблюдению пациентов с семейным неблагополучием по онкологии. Остается надеяться на изобретение новых методов лечения.
Источник
