Киста поджелудочной железы дифференциальная диагностика

Псевдокиста  — локализованное скопление жидкости, состоящее из некротизированных тканей, крови, ферментов поджелудочной железы.
Псевдокисты часто  связаны  с протоком поджелудочной железы; лежат вне сосудов; не содержат эпителиальной выстилки (в отличие от истинных кист) и окружены фиброзной и грануляционной тканью. Чаще всего псевдокисты расположены в теле или головке поджелудочной железы.

Псевдокиста образуется при остром

панкреатите

средней тяжести из скоплений жидкости (

выпота

), которые возникают в качестве реакции поджелудочной железы на повреждение. Область выпoта неравномерная и не окружена оформленной стенкой грануляционной ткани. В 65% выпот рассасывается самостоятельно. В 15% грануляционная ткань появляется  и по мере накопления превращается в фиброзную капсулу, а полость заполняется жидкостью. 

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

2. УЗИ: полость псевдокисты представляет собой эхонегативное пространство, в котором могут выявляться различные включения: эхогенная взвесь или осадок (тканевой

детрит

); фрагменты ткани железы (при наличии

секвестрации

); гиперэхогенные нити и сгустки фибрина (при наличии эксцессов кровотечения в полость кисты). За задней стенкой кисты обычно определяется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

3. Компьютерная топография  более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым  в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это  может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение. 
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при  наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз). 
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность. 

1. Определение активности амилазы в динамике. 
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток.  Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки  (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность). 
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

— истинные кисты поджелудочной железы;
—

ретенционные кисты

поджелудочной железы;
— кисты рядом расположенных органов;
— абсцесс поджелудочной железы;
— муцинозная цистаденокарцинома; 
— локальные расширения панкреатического протока.

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота. 

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.  

Медикаментозное

1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).

2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.

Хирургическое

1. Чрескожное дренирование через катетер. 

Показания:
— пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
— незрелость псевдокисты;
— инфицирование псевдокисты;
— предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной  холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Противопоказания: 

стриктура

панкреатического протока вблизи ампулы поджелудочной железы.

2. Эндоскопическое дренирование.

Показания:
— псевдокисты небольшого размера;
— локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.
 
3. Хирургичекое дренирование.

Показания:
— неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
— множественные псевдокисты;
— гигантские псевдокисты;
— другие осложнения острого панкреатита;
— подозрение на опухоль.

4.

Стентирование

общего протока поджелудочной железы

Показания: при панкреатическом

асците

.

Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.

Кисты
поджелудочной железы представляют
собой ограниченные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных
как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях.

Клиническая
картина и диагностика.Кисты
небольших размеров клини­чески обычно
не проявляются. Симптомы заболевания
появляются в тех случаях, когда киста
инфицируется, достигает больших размеров
или вызы­вает сдавление или смещение
соседних органов.

Наиболее
частыми симптомами больших ложных кист
являются тупые ноющие боли в верхней
половине живота, диспепсия, нарушения
общего состояния (слабость, похудание),
периодическое повышение температуры
тела, наличие опухолевидного образования
в животе.

Боли
могут быть постоянными или приступообразными
(при компрес­сии различных отделов
кишечника). Иногда отмечают опоясывающие
и распирающие боли, из-за которых больные
принимают вынужденное поло­жение.
Особенно сильными боли бывают в случаях,
когда киста оказывает давление на
чревное нервное сплетение. Однако даже
при гигантских кис­тах боли нередко
бывают выражены незначительно и больные
жалуются лишь на чувство давления в
эпигастральной области. Наиболее частыми
диспепсическими явлениями бывают
тошнота, рвота, неустойчивый стул. При
расположении крупной кисты в головке
поджелудочной железы неред­ко
наблюдается механическая желтуха.

При
объективном исследовании довольно
часто выявляют обычно безбо­лезненное
опухолевидное образование в верхней
половине живота (подло­жечная,
околопупочная область, правое или левое
подреберье) с четкими наружными границами,
округлой или овальной формы, гладкой
поверхно­стью.

Диагноз
кисты поджелудочной железы основывается
на клинических данных и результатах
специальных методов исследования. Кисты
больших размеров можно обнаружить при
пальпации. Кроме незначительного
повы­шения концентрации ферментов
поджелудочной железы в крови и моче,
иногда отмечают уменьшение их в содержимом
двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании
выявляют оттеснение желудка, по­перечной
ободочной кишки кпереди и кверху или
книзу. Компьютерная то­мография и
ультразвуковое исследование являются
наиболее информатив­ными. У больных
с истинными врожденными и ложными
кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное
образование с ровными четкими контурами,
округлой или овальной формы, расположенное
в проекции поджелудочной железы. Для
цистаденомы и цистаденокарциномы
характерна неровность внутреннего
контура вследствие роста опухолевой
ткани в полость кисты и более высокая
эхогенность ее содержимого. Довольно
часто наблюдаются внутрикистозные
перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной
диагно­стики доброкачественного
кистозного образования поджелудочной
железы от злокачественного применяют
цистографию, тонкоигольную биопсию
стенки кисты и биохимическое исследование
ее содержимого. При цистаденоме и
цистаденокарциноме содержимое кисты
дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение.Традиционным
способом лечения кист является
хирургический. При небольших истинных
кистах с тонкими стенками (обычно менее
1 мм) и отсутствии выраженной клинической
симптоматики оперативное лечение не
показано. При крупных истинных кистах,
сопровождающихся симптома­ми
хронического панкреатита или с
осложнениями производят энуклеацию
кисты или дистальную резекцию поджелудочной
железы (при множествен­ных кистах
тела и хвоста железы). При ложных кистах
обычно выполняют различные варианты
цистодигестивных анастомозов
(цистоеюностомию, цистогастростомию
или цистодуоденостомию), в зависимости
от локализа­ции кисты и степени ее
спаяния с окружающими органами. Целью
опера­тивного вмешательства является
опорожнение содержимого кисты в про­свет
тощей кишки или желудка. В последующем
происходят облитерация полости кисты
и практически полное выздоровление при
отсутствии мор­фологических и
клинических признаков хронического
панкреатита.

С
развитием малоинвазивных технологий
в хирургической практике поя­вилась
возможность «закрытого» способа
лечения больных с ложными кис­тами
поджелудочной железы. Для этой цели
используют пункцию и наруж­ное
дренирование кист под контролем
ультразвукового исследования или
компьютерной томографии. В полученной
при пункции жидкости опреде­ляют
концентрацию амилазы. Высокая концентрация
этого фермента ука­зывает на связь
полости кисты с выводными протоками
поджелудочной же­лезы. При отсутствии
такой связи выполняют поэтапное
склерозирование стенок кисты раствором
абсолютного спирта. Это позволяет
добиться асеп­тического некроза
эпителия стенки кисты и последующей
облитерации ее просвета. При сообщении
просвета кисты с выводными протоками,
а тем более главным панкреатическим
потоком подобная тактика неприменима,
так как весьма высок риск попадания
склерозанта в протоковую систему железы.
В этих случаях накладывают чрескожный
цистогастроанастомоз с помощью
специального синтетического эндопротеза
с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм
под контролем ультразвукового исследования
и гастроско­пии. При локализации кисты
в головке железы с помощью аналогичной
ме­тодики возможно формирование
цистодуоденоанастомоза. Небольшой
диа­метр эндопротеза препятствует
забросу желудочного содержимого в
просвет кисты и в то же время не
препятствует оттоку содержимого кисты
в просвет желудка или двенадцатиперстной
кишки. Особенно целесообразно использование
«закрытого» метода у больных с
«несформированными» тонкостен­ными
кистами, развивающимися в ранние сроки
(2—4 нед) деструктивного панкреатита,
когда технически невозможно выполнить
тот или иной тип «открытого»
цистодигестивного соустья.

При
нагноившейся кисте обычно производят
наружное дренирование под контролем
УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы
в теле и хвосте железы показана энуклеация
или дистальная резекция железы.