Киста поджелудочной железы с механической желтухой
1,2Щеголев А.А., 2Вербовский А.Н., 1,2Матушкова О.С., 2Балалыкин А.С.
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
Москва
Актуальность. Неуклонный рост заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и травматические повреждения поджелудочной железы сопровождается образованием постнекровтических кист в 50% и 15-30% случаев соответственно. Одним из осложнений течения хронического панкреатита, с локализацией постнекротических кист в головке поджелудочной железы является развитие механической желтухи. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы является методом выбора. В последние годы малоинвазивные эндоскопических вмешательства становятся альтернативой традиционной хирургии.
Введение. Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств (Ammann RW и соавт., 1984; Cannon JW и соавт., 2009). Небольших размеров постнекротические кисты поджелудочной железы трудно дифференцировать с кистозными опухолями. Клиника и осложнения зависят от размеров и локализации кист, но наиболее частым проявлением является болевой синдром. Классифицируются (Banks PA и соавт., 2012) следующие жидкостные скопления:
- Жидкостное скопление, сопутствующее интерстициальному панкреатиту: острое перипанкреатическое скопление жидкости в первые 4 недели болезни (неинкапсулированное скопление жидкости) и псевдокиста, формирующаяся через 4 недели (инкапсулированное перипанкреатическое или отдаленное скопление жидкости).
- Жидкостное скопление, сопутствующее некротическому панкреатиту: острое некротическое скопление в первые 4 недели (некапсулированное гетерогенное неликвифицированное, разжиженное содержимое) и отграниченный некроз, формирующийся через 4 недели (инкапсулированное гетерогенное неликвифицированое содержимое).
Псевдокисты поджелудочной железы осложняются в 41% случаев (Bradley EL и соавт., 1979). Частоту развития осложнений в процентном соотношении представил Гришин И.Н. и соавт. на основании лечения 282 пациентов: нагноение кист-15.6%, перфорация в брюшную полость-6.7%, кровотечение-11.3%, ложные аневризмы-3.1%, цистоплевральные свищи-1.4%, механическая желтуха-3.5%, портальная гипертензия-0.7%, малигнизация-5.6%, острая кишечная непроходимость-0.4%, дуоденальный стеноз-1.6% (Гришин И.Н. и соавт., 2009).
В 1761 году Morgagni были предприняты первые попытки лечения постнекротических кист поджелудочной железы. Несмотря на довольно длительную историю, лечебная тактика и в настоящее время остается открытым вопросом для большинства клиник. Острые жидкостные скопления обычно не требуют дренирования и лечатся консервативными методами, в отличие от отграниченного некроза и псевдокист, где существует необходимость создания дренажа. Эндоскопические и эндосонографические техники дренирования в настоящее время позволяют избегать традиционных хирургических вмешательств, что отражается на качестве жизни пациентов. Примером эндоскопической диагностики и лечения ложной кисты головки поджелудочной железы, явившейся причиной механической желтухи и показанием к эндоскопическому исследованию.
Клиническое наблюдение. Больной И. 60 лет 19.01.2018 г. поступил в ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ с клинической картиной механической желтухи. Из анамнеза: три дня назад отметил пожелтение кожи, появилась тошнота, рвота, боль в животе. Биохимический анализ крови: Билирубин общий — 440 мкмоль/л, прямой — 341 мкмоль/л, амилаза — 121 Ед/л. УЗИ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: общий желчный проток расширен до 14.5 мм, просвет однородный. В проекции головки поджелудочной железы определяется жидкостное образование 105х106 мм. КТ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: в области головки поджелудочной железы определяется крупная киста округлой формы размером 101.7 х 92.7 мм с утолщенными стенками, умеренно накапливающими контрастное вещество (рис.1). Холедох расширен до 18 мм. Вирсунгов проток расширен до 4 мм. Парапанкреатическое пространство не уплотнено. 21.01.2018 г. -видеодуоденоскопия. При эндоскопии в пищеводе и желудке без грубых органических изменений. В постбульбарном отделе желчь. Выше БДС, на границе нисходящей ветви и верхней горизонтальной ветви определяется дефект слизистой оболочки, неправильной формы, покрытый грязно-серым налетом (рис. 2). При канюляции инструмент проваливается в дефект и при введении контраста обнаруживается полость (рис.3) до 10 см в диаметре, неправильной формы, контрастирование негомогенное (взвесь). Обнаруженное образование диагностировано, как киста головки поджелудочной железы со свищем в дуоденум. Папилла плоской формы, располагается на 5 часах у.ц по краю дивертикула, устье округлое. Канюляция, контрастировано желчное дерево: холедох диаметром до 15 мм, в дистальном отделе не контрастируется на протяжении 4 см, внутрипеченочные протоки не расширены (рис.4). План действий: решено произвести стентирование желчных протоков, а затем дренировать кисту. Выполнена эндоскопическая папиллотомия на проводнике. В просвет холедоха установлен пластиковый стент, по которому отмечено активное поступление мутной желчи (рис.5). Выполнена баллонная дилятация устья фистулы, баллоном диаметром 12 мм (рис.6). При ревизии полости кисты корзиной Дормиа и санации раствором NaCl 0.9% — 150.0 получено большое количество мутной жидкости с фрагментами секвестров (рис.7). В полость кисты установлен цистоназальный дренаж. Контрольная рентгеноскопия: стояние цистоназального дренажа хорошее. Фистулография от 24.01.2018 г.: контраст заполнил полость диаметром 3 см с четкими неровными контурами, контрастирования неоднородное, затеков за пределы не выявлено. Пассаж окрашенного контраста в двенадцатиперстную кишку хороший (рис.8)
На протяжении 6 дней полость кисты промывалась антисептиками через цистоназальный дренаж. На 7-е сутки пациент самостоятельно извлек дренаж. КТ органов брюшной полости от 29.01.2018 г.: холедох расширен до 9 мм, стентирован. Головка поджелудочной железы увеличена до 54 мм, неоднородная за счёт кисты до 35х43мм, содержащей воздух (рис.9). По требованию больного выписан из стационара 30.01.2018 г. При выписке состояние больного удовлетворительное, отмечается положительная динамика на фоне проведенного лечения, клинически и лабораторно желтухи нет.
Резюме. 1. По личному опыту, включающему 338 ЭРПХГ в 2015-2018 гг. вскрытие нагноившейся псевдокисты головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку – редкое явление: одно наблюдение (0.3%). 2. Эндоскопическое цистоназальное дренирование – эффективный метод лечения.
Список литературы.
- Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. – Минск, 2009. – 272 с.
- Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology. 1984;86(5 Pt 1):820–8. [PubMed]
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–111. [PubMed]
- Bradley EL, Clements JL, Jr, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg. 1979;137:135–41. [PubMed]
- Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg. 2009;209(3):385–93. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.04.017 . [PubMed]
- Morgagni J.B. De sedibuset causis morborum per anaromen indagates. Vol. 4. Paris, 1891, 86-123
- Zaheer Nabi, Jahangeer Basha, and D Nageshwar Reddy. Endoscopic management of pancreatic fluid collections-revisited. Journal List World J Gastroenterolv.23(15); 2017 [PubMed]
Источник
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
