Кисты и свищи поджелудочной железы реферат
Реферат
на тему: «Кисты поджелудочной железы»
Заболевание это не является распространенным и частота его составляет от 0,01 до 0,005% по отношению к общему числу госпитализируемых больных. Этиология и патогенез кист поджелудочной железы различны.
Кисты могут локализоваться в любых участках поджелудочной железы. Кисты, исходящие из тела поджелудочной железы, располагаются преимущественно в полости сальниковой сумки, оттесняя желудок вперед и кверху, а поперечную ободочную кишку — вперед и книзу. Кисты, исходящие из головки поджелудочной железы, обычно располагаются под нижней поверхностью печени, а кисты хвоста железы — забрюшинно, в поясничной области. Образование кист поджелудочной железы наблюдается в любом возрасте, чаще всего от 20 до 40 лет. Клиническая картина весьма разнообразна и зависит от этиологии кисты и ее положения в брюшной полости. При небольших кистах или в начале заболевания симптоматология может быть неопределенной, а при выраженной картине болезни иногда спустя несколько лет после начала заболевания большинство больных испытывает боли в животе, отмечаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита), падение веса, нарушение общего состояния. У ряда больных наблюдается чрезмерное слюнотечение.
Физикально определяется опухоль в брюшной полости. Боли по мере роста кисты обычно приобретают характер постоянных, тянущих, давящих. Они локализуются в подложечной области, правом или левом подреберье, с иррадиацией в поясницу, спину и область лопаток. Опухоль живота обнаруживается у 60% больных с кистами поджелудочной железы, она имеет четкие границы, округлую или овальную форму, гладкая, дает ощущение неясного заболевания. При перкуссии над кистой выявляется тупость, которая может быть окружена зоной тимпанита. Путем аускультации иногда обнаруживают урчание поперечной ободочной кишки, располагающейся впереди опухоли, или шум плеска в сдавленном опухолью желудке. Чаще всего опухоль пальпируется в подложечной области; нижний ее полюс достигает мезогастрия. Иногда опухоль может занимать левое подреберье и левую поясничную область или область правого подреберья и пупка. Рентгенологическое исследование с применением различных специальных методик существенно помогает распознаванию кист поджелудочной железы и уточнению их локализации в брюшной полости.
В ряде случаев удается обнаружить повышение уровня содержания в крови и моче диастазы (амилазы) и липазы. Придается известное значение повышенному антитромбиновому показателю сыворотки крови.
Наиболее частым осложнением кист поджелудочной железы является сдавление различных органов: стеноз желудка, дуоденальный стаз и непроходимость кишечника при давлении кисты на желудок и кишечник: образование сращений с этими органами; механическая желтуха при сдавлении кистой желчных протоков; портальная гипертония с асцитом, желудочным кровотечением, спленомегалией при сдавлении воротной вены, сдавление нижней полой вены (отеки на ногах). Возможна компрессия почки и мочеточника с развитием гидронефроза. Наблюдаются такие осложнения, как перфорация панкреатических кист в брюшную полость, образование внутренних свищей вследствие прорыва кисты в прилежащие полые органы; нагноение кист, кровотечения в полость кисты, злокачественное перерождение кисты.
Общепризнанным методом лечения кист поджелудочной железы является хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение кист поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы подлежат — оперативному лечению. Ложные кисты иногда излечиваются самостоятельно после прорыва их в кишечник. Для успеха вмешательства необходим широкий доступ. При малых разрезах операция становится более травматичной, ориентировка в анатомических взаимоотношениях кисты и органов, гемостаз и т. д. затрудняются. Брюшную стенку широко рассекают по белой линии или поперечным разрезом над опухолью с пересечением обеих прямых мышц. При необходимости производят дополнительные разрезы. Применяются операции:
1. Экстирпация кисты.
2. Частичная или тотальная резекция поджелудочной железы вместе с кистой.
3. Наложение соустья между кистой поджелудочной железы и органами желудочно-кишечного тракта (внутренний дренаж).
4. Ушивание кисты.
5. Вшивание кисты в брюшную стенку (наружный дренаж).
Выбор того или иного из этих методов определяется в зависимости от характера кисты (истинная, ложная), ее размеров, локализации в поджелудочной железе, топографических соотношений с окружающими органами и общего состояния больного. Обезболивание: местная анестезия или интубационный наркоз, лучше закисью азота с применением релаксантов.
Экстирпация кисты впервые была выполнена Бозменом в 1881 г. Показана в качестве радикальной операции при истинных опухолевых кистах. Экстирпация наиболее осуществима при кистах на ножке. По вскрытии брюшной полости ориентируются в топографии кисты. Рассекают брюшинный листок, покрывающий орган, малый сальник или желудочно-ободочную связку. Тупым путем, используя гидравлическую препаровку, сдвигают кровеносные сосуды со стенки кисты. Надо учитывать, что особенно легко рвутся вены и что необходимо сохранять целость крупных артериальных стволов. Прочные сращения рассекают. Тщательный гемостаз. Опухоль отделяют от желудка, поперечной ободочной кишки, а при больших кистах — от надпочечника, почки, лоханки и мочеточника. Обойдя кисту со всех сторон, обнаруживают ее ножку. Последняя вместе с эпителиальным покровом иссекается из ткани поджелудочной железы, и киста удаляется. Сосуды прошивают шелком. Ложе кисты перитонизируют. При гигантских кистах для облегчения процесса выделения кисты полость ее предварительно опорожняют троакаром. Если удалить кисту целиком с капсулой невозможно, производят ее опорожнение и резекцию стенок в доступных размерах. А.В. Мельников предложил из оставшейся части стенки кисты иссекать участками только ее слизистую оболочку («мостовидная резекция»). С.П. Шпловцев из опасения травмировать поджелудочную железу дно кисты не удаляет, подвергает внутренний эпителиальный покров оставшейся стенки электрокоагуляцин, обрабатывает его спиртом и йодом. Стенки кисты сближают узловыми кетгутовыми швами, наложенными изнутри. Перптонизацпя сальником. Брюшная стенка зашивается наглухо.
Иногда киста на длинной ножке легко извлекается в рану. Тогда ножку рассекают между зажимами, кисту удаляют. Перитонизация. При подозрении на злокачественное перерождение производят биопсию в самой операционной. Если подозрение подтверждается, показана радикальная операция: резекция поджелудочной железы вместе с кистой.
По сборной статистике В.В. Виноградова, средняя летальность составляет 10%. Отдаленные результаты — полное выздоровление у 90% больных.
Резекция хвоста или тела поджелудочной железы вместе с кистой производится при наличии широкого основания кисты при обширном вовлечении в процесс паренхимы железы. После выделения кисты до ее основания рассекают брюшину по нижней и верхней поверхности поджелудочной железы. Селезеночные сосуды сдвигают или перевязывают. Удаление селезенки при этом не обязательно, поскольку ее питание возможно за счет веточек, идущих от левой желудочной артерии, верхней брыжеечной и печеночной, анастомозирующих с селезеночной артерией. Хвост поджелудочной железы выделяют из поджелудочно-селезеночной связки и приподнимают. Заднюю поверхность железы тупо выделяют из ее ложа. В пределах здоровых тканей, отступя влево от верхней брыжеечной артерии не менее чем на 2—3 см, железу рассекают между двумя зажимами.
Проток лигируют прошиванием. На сечение паренхимы вместе с капсулой кладут узловые кетгутовые швы. Тщательная перитонизация; недостаточность ее ведет к образованию абсцесса. Подводят дренаж, удаляемый при неосложненном течении через 2—3 суток. При кистах головки поджелудочной железы производить панкреатодуоденальную резекцию, как это делали Картер, Миллер, В.В. Виноградов, не следует, так как операция опаснее самого заболевания. Лучше применять в этих случаях мостовидную резекцию по А.В. Мельникову. Об успешных резекциях поджелудочной железы вместе с кистой сообщают А. Н. Великорецкий, В.В. Виноградов, В.И. Кочеашвили, В.Ю. Харин, Л.Г. Двали и др.
Наложение соустья между кистой и органами кишечно-желудочного тракта (внутренний дренаж) применяется в тех случаях, когда резекция кисты не представляется возможной. Противопоказания: раковое перерождение кисты, нагноения, кровотечения, непрочность капсулы кисты, поликистоз поджелудочной железы. Известны три варианта этой операции:
1) цистогастростомия (анастомоз между кистой и желудком);
2) цистодуоденостомия (анастомоз между кистой и двенадцатиперстной кишкой);
3) цистоэнтеростомия (анастомоз между кистой и тощей кишкой).
Перечисленные операции внутреннего дренажа неравноценны по эффективности. Лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастростомии и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого, что приводит к опасным осложнениям (нагноение, образование пептических язв, кровотечения в желудок, извращение процессов пищеварения).
Внутренний дренаж в связи с возможными осложнениями, по мнению А.В. Мельникова, нецелесообразен. Напротив, Костелецкий операции внутреннего дренажа считает методом выбора при ложных кистах. Первая операция наложения соустья между кистой и желудочно-кишечным трактом произведена Омбреданом, однако больной умер на 11-й день. Первую успешную операцию такого рода выполнил Едличка.
Цистоэнтеростомия
1. Лапаротомия. Капсулу кисты поджелудочной железы освобождают на площади 10х10 см. Пункцией и электронасосом эвакуируют содержимое. Пересекают тощую кишку на различном расстоянии от связки Трейца в зависимости от величины кисты и имеющихся спаек. Отводящий отрезок кишки вшивают в стенку кисты по типу анастомоза конец в бок двухэтапными узловыми швами (глубокие швы — кетгутом через всю толщу сшиваемых стенок, поверхностные—шелком через серозный и мышечный слои кишки и через поверхностные слои капсулы). Приводящий отрезок пересеченной тощей кишки вшивают в бок отводящего ниже цистоэнтероанастомоза двухэтажным швом: шелк, кетгут. При наложении соустья позади поперечной ободочной кишки края тезосо1оп подшиваются к стенке кисты выше анастомоза. При переднем анастомозе подшиваются края отверстия к желудочно-ободочной связке.
2. Можно наложить анастомоз между кистой и кишкой бок в бок, но тогда обязательно добавляется энтероэнтероанастомоз. Штейнер и Вирин-гер у одного больного на операции обнаружили две травматические кисты (в одной был 1 л содержимого, в другой 3 л) и с успехом наложили два анастомоза между кистами и тонкой кишкой (У-образный анастомоз). Л. И. Лебедева описала успешно выполненную цистоэнтеростомию у девочки 2-х лет. Из кисты было удалено больше 1 л жидкости, содержащей 64 ЕД диастазы. Хороший результат установлен спустя 5,5 месяца.
При цистоэнтеростомии У-образный анастомоз дает лучшую гарантию от забрасывания кишечного содержимого в полость кисты, чем анастомоз между кистой и тонкой кишкой бок в бок.
Цистогастростомия
Перед операцией в желудок через нос вводят тонкий зонд для отсасывания желудочного содержимого во время всей операции. Кисту и желудок анастомозируют в месте лучшего прилегания их друг к другу. Чаще операция выполняется при прочном спаянии кисты с задней стенкой желудка. У малой и большой кривизны желудка на передней стенке кладут два шелковых шва-держалки. Поперечным разрезом по передней стенке желудка вскрывают его полость. Края раны разводят тупыми крючками. В месте наиболее прочного спаяния с кистой на заднюю стенку желудка изнутри кладут швы-держалки. Пункцией через заднюю стенку желудка кисту освобождают от содержимого. Заднюю стенку желудка и капсулу кисты рассекают на протяжении 4—5 см. Гемостаз. Внутреннюю оболочку кисты и слизистую желудка сшивают узловыми кетгутовымц швами. Рану передней стенки желудка зашивают двухэтажным швом: кетгут, шелк. В послеоперационном периоде продолжают постоянное отсасывание желудочного содержимого. Парентеральное питание в течение 3 суток. Затем извлекают из желудка зонд. После приема пиши больного укладывают на живот. Брюэр, Шамвей предложили после гастростомии и вскрытия кисты через заднюю стенку желудка вводить в полость кисты катетер, вокруг которого ушивается разрез задней стенки желудка. Дистальный конец катетера выводят через разрез передней стенки желудка наружу. Переднюю стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине. Больной питается через рот.
Содержимое кисты периодически отсасывается. Когда наступит выраженная облитерация полости кисты, катетер извлекают, после чего желудочный свищ вскоре заживает. При неудаче цистогастростомии может быть произведена повторная операция — цистоэнтеростомия и энтероэнте-роанастомоз.
Цистодуоденостомия производится при кистах головки поджелудочной железы. Накладывается соустье 4 см длиною при помощи двухэтажного узлового шва: шелк, кетгут.
Ушивание кисты
Применяется редко при травматических кистах. Кисту выделяют возможно шире. Стенки по возможности иссекают, оставшуюся часть протирают формалином и ушивают узловыми швами, вворачивая края внутрь с таким расчетом, чтобы серозные поверхности стенки кисты соприкасались. Остатки кисты облитерируются и рубцуются. Можно зашитую часть кисты подшить к передней брюшной стенке П-образными швами, чтобы в случае большого скопления панкреатического секрета предупредить его поступление в брюшную полость.
Вшивание кисты в брюшную стенку (наружный дренаж, марсупиализация). Впервые успешно произвел операцию в 1882 г. Гузенбаум. Технически самая простая операция. Показания:
1) ложные кисты;
2) нагноение кисты;
3) неудалимые опухолевые кисты;
4) общее тяжелое состояние больного.
Опорожнив кисту троакаром и электронасосом, ее вскрывают, частично иссекают стенки, полость протирают 10% раствором формалина. Края разреза кисты вместе с краями окна подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу. В полость кисты вводят тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают, оставляя оперативную рану открытой лишь в месте тампонов и дренажной трубки. Кожу вокруг покрывают слоем стерильного гипса или цинковой мазью с яичным белком для предупреждения ее переваривания поджелудочным соком. Через 7—10 дней тампон извлекают, а через дренаж вводят склерозирующие вещества (10% раствор формалина). Дренаж постепенно подтягивают и при гладком течении послеоперационного периода извлекают совсем на 14—20-й день. Можно с успехом применить ушивание кисты рядом кисетных или узловых швов, накладываемых изнутри в несколько этажей, начиная со дна. Швы создают тесное соприкосновение стенок и ускоряют процесс запустевания полости.
В подходящих случаях вскрытие и дренирование кисты производят позадибрюшинным подходом после люмботомии. При этом способе нет опасности развития перитонита и внутрибрюшинных спаек. Для угнетения секреции поджелудочной железы после марсупиализации назначают атропин, богатую жирами диету, рентгенотерапию. По истечении 2—3 месяцев наступает сморщивание кисты, исчезают воспалительные явления в окружности и улучшается общее состояние больного. Однако у ряда больных свищ не заживает. Тогда производят вторую операцию: резекцию поджелудочной железы или цистоэнтеростомию (У-образный анастомоз) [Николь (М. N1001)] или с тонкой кишкой анастомозируют свищ. Летальность после операции наружного дренажа составляет от 3 до 12%.
При наружном дренаже может наступить рецидив кисты. Маллеги и Мишульо наблюдали рецидивы кист у 5 больных. Всем им с успехом была произведена вторая операция: резекция хвостовой части поджелудочной железы вместе с кистой. Бредли, Клейн наблюдали у 5 больных после операции наружного дренажа стойкие свищи, потребовавшие дополнительной операции — иссечения свища. Уоррен и Бейкер оперировали 120 больных по поводу ретенционных и ложных кист поджелудочной железы. При воспалительных кистах у 34 больных произвели дренирование, у 16 — создание внутреннего анастомоза и у 30 — резекцию железы. Из 120 больных умерло двое (1,6%). В клинике Мейо за 1948—1954 гг. выполнено удаление кисты у 9 чел., вскрытие кисты и дренирование наружу — у 23 чел., вскрытие и марсупиализация — у 17 больных и анастомоз с тощей кишкой или с желудком — у 8. Лучшим методом в клинике считается экстирпация кисты. Поляк и Костелецкий наблюдали хорошие отдаленные результаты (сроки от 1 до 10 лет) внутреннего дренирования (цистогастростомии) у 11 больных, оперированных по поводу ложных кист. Уо, Линн наблюдали лучшие отдаленные результаты при полном удалении кисты и хорошие при наружном и внутреннем ее дренировании.
При эхинококковой кисте поджелудочной железы применяются следующие вмешательства: пункция кисты с последующим введением 10% раствора формалина; метод рекомендует Бреан, имевший летальность при кистах головки железы — 16%, тела — 8%, хвоста—36%; метод марсупиализации с удалением и без удаления хитиновой оболочки; удаление хитиновой оболочки с ушиванием фиброзной капсулы; иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (следует опасаться кровотечения и травматического панкреонекроза); резекция поджелудочной железы вместе с паразитарной кистой (при расположении кисты влево от брыжеечных сосудов и невыполнимости марсупиализации вследствие глубокого залегания кисты).
Источник
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТНа тему:
«Кисты и свищи поджелудочной железы»
МИНСК, 2008В литературе, а также в учебных программах по частной хи-рургии существует не вполне корректная тенденция считать по-лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч-ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев-докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля-ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль-тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен-ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си-стемы.
Кисты поджелудочной железы
Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль-ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо-лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати-ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу-дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред-ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма-тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек-роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.
Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие-ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано-малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден-ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре-та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод-ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ-ляющий собой проявление редкой системной генетически детер-минированной болезни — муковисцидоза. Для этого крайне тя-желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис-тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе-ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте-пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут-риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион-ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки-сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу-чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.
Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различ-ной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами (см. пособие «Опухоли поджелудочной железы»).
Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова-ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож-дение (эхинококковые кисты).
Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис-тинные кисты составляют очень небольшую часть.
Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в за-висимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3-5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные или гигантские (более 10 см). Разумеется, эта градация не явля-ется общепринятой и в литературе имеются и другие подразделе-ния.
В зависимости от числа полостных образований можно раз-личать единичные и множественные «кисты».
По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати-ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет-чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.
В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» поджелудочной железы. Ослож-нения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.
Клинические проявления полостных образований поджелудоч-ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно-сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.
Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).
При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде-ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо-лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока-лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.
При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч-но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по-лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени-ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.
Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис-следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз-меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос-ти, производимом по другому поводу.
Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа-тических кист является компьютерная томография, дополняю-щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере-днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био-химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес-кое исследование).
Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на-питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы-ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме-ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель-ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло-стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен-ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют-ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног-да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).
Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома-лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос-тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе-ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.
Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч-ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по-ражения поджелудочной железы в данном случае является пре-кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек-цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по-вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.
Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо-миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали-чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.
Лечение кист поджелудочной железы
Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо-лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих-ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен-ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.
Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в ко-торых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут ис-пользоваться системы для постоянного или периодического про-мывания псевдокисты антисептическими растворами.
В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение поло-сти тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантс-ких ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отгра-ничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной по-лости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium — сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообще-ния с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреати-ческий свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудоч-но-кишечный тракт (см. ниже).
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки).
Однако в последнее время эти вмешательства осуществляют-ся все реже, поскольку патологическое сообщение между прото-ком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации прото-ковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желу-дочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.
Источник
