Кисты поджелудочной железы книги

Год выпуска: 2009

Автор: Гришин И.Н.

Жанр: Хирургия, гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В I960 г. мне, заведующему в то время хирургическим отделением Глусской районной больницы, представилась возможность в составе комсомольской делегации Белоруссии посетить ряд крупных больниц и хирургических клиник в Чехословакии (Фридек-Мистек, Острава, Опава и Прага). В одной из клиник Праги я присутствовал на трех операциях, одна из которых выполнялась по поводу кисты поджелудочной железы. Проводилась трансгастральная цистогастростомия по Юрашу. Простота и объем операции произвели на меня неизгладимое впечатление. Мне, имеющему всего трехлетний стаж работы, показалось, что я свободно бы смог выполнить это вмешательство. В Белоруссии в то время таких операций не проводили. Эту мечту я смог осуществить только в 1975 г., когда стал доцентом кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования врачей. Благодаря моим коллегам из Чехословакии я стал активно интересоваться кистами поджелудочной железы. В 1977 г. я возглавил хирургическую клинику Белорусского института усовершенствования врачей, где был накоплен значительный опыт лечения такой патологии, что позволило нам стать одними из ведущих не только в БССР, но и в Советском Союзе. Подобная патология изучалась в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, Российской академии медицинских наук, руководимой академиком В.Д. Федоровым, Украинском НИИ клинической и экспериментальной хирургии, возглавляемым тогда академиком А.А. Шалимовым и др. Накопленный нами опыт в те времена был положен в основу кандидатской диссертации Амина Сайда на тему «Кисты поджелудочной железы и их лечение», которая была выполнена под моим руководством и успешно защищена в г. Минске в 1986 г. Научное общение с такими прекрасными учеными как академик Российской академии медицинских наук и Белорусской академии медицинских наук В.Д. Федоров, академик Белорусской академии медицинских наук, лауреат Государственных премий России профессор А.В. Вишневский, лауреат Государственной премии СССР профессор М.В. Данилов и, конечно же, академик А.А. Шалимов позволило продолжить исследования по вышеуказанной проблеме. Получены новые данные не только в руководимой мной в течение 25 лет хирургической клинике Белорусской академии последипломного образования, но и в других хирургических учреждениях СНГ.
Одной из первых работ в СССР, посвященной этому вопросу, была монография В.В. Виноградова «Опухоли и кисты поджелудочной железы», изданная в 1959 г. В ней приведено всего 28 наблюдений лечения больных по поводу кист поджелудочной железы. После этого появлялись отдельные статьи в хирургических журналах. Поэтому издание монографии «Кисты и свищи поджелудочной железы» Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева (1977) было воспринято хирургами с большим вниманием, хотя описывалось в ней всего 71 наблюдение больных, оперированных по поводу кист поджелудочной железы. В нашей республике впервые этот вопрос был освещен в работе И.Н. Гришина, Г.И. Аскольдовичаи И.А. Мадорского «Хирургия поджелудочной железы», выпущенной издательством «Вышэйшая школа» в 1993 г. в г. Минске. В этой монографии использованы материалы кандидатской диссертации Э-А.А. Сайда (1986). Некоторые сведения взяты из статей СИ. Леоновича, СИ. Третьяка, Н.И. Батвинкова.
В настоящее время существенно изменилась картина этой проблемы. Частота заболеваний возросла, современнее стали подходы к диагностике в связи с широким внедрением в практику таких методов исследования, как ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (MPT), селективная и суперселективная ангиография и в связи с этим селективная ангиографическая эмболизация кровеносных сосудов (И.Н. Гришин, 1977; И.Н. Гришин и соавт., 1980; 1993). Широкое распространение в клинической практике получили телескопические методы операции с использованием элементов малоинвазивных хирургических вмешательств. Все эти обстоятельства, естественно, повлияли на изменение лечебной тактики и принципов лечения кист поджелудочной железы, как основного проявления хронического панкреатита.
В предлагаемой книге обобщены клинические наблюдения. Естественно, при изложении материала мы учитывали сведения, полученные из специальной литературы. Кисты, свищи и наступившие осложнения мы рассматриваем с позиции того, что они являются различными формами хронического панкреатита. Последнюю однозначно следует считать заключительным этапом клинического течения острого деструктивного панкреатита, хотя и вполне благоприятного. Тем не менее может быть и врожденный характер образования кист поджелудочной железы.
В основу работы положен клинический материал 280 наблюдений больных с этой патологией, проходивших лечение в Республиканском центре клинической экспериментальной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования (ранее Белорусского института усовершенствования врачей) на базе Минской областной клинической больницы в период с 1973-2004 гг., а также опыт лечения больных с данной патологией в некоторых лечебных учреждениях нашей республики.
В книге представлены этиология, патогенез, диагностика, лечение кист и свищей поджелудочной железы. Последние два понятия патогенетически связаны. Клинит ческое течение их трудно предсказуемо, так как может приводить к различным осложнениям. Они могут быть причиной даже летальных исходов.
Даны сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы с позиции лучшего понимания этиологии и патогенеза хронического панкреатита, клинического течения патологических процессов в поджелудочной железе, диагностики и хирургического лечения панкреатических кист и свищей. Все эти вопросы изложены в очень краткой форме. В отдельной главе представлена возможная рабочая классификация кист, куда включен и вирсунголитиаз, как особая форма кист поджелудочной железы. Очень подробно изложена клиническая картина развития кист поджелудочной железы различной локализации и показана ее неоднозначность.
Отдельная глава посвящена осложнениям кист и свищей, подчеркнута взаимосвязь их развития, изложены профилактика и лечение.
Хирургическая тактика лечения неосложненных кист поджелудочной железы представлена в отдельной главе. Освещены стандартные методы хирургического лечения, а также малоинвазивные вмешательства под эндоскопическим контролем, УЗИ (катетеризация кист, их пункция). Особое внимание уделено визуальному дренированию кист с помощью телескопической техники. Подробно изложена техника всех основных методов хирургического лечения и дана их оценка.
Широко описаны современные методы лечения осложнений кист и свищей поджелудочной железы (нагноений, кровотечений, перфораций кист в брюшную полость, забрюшинное пространство). Кроме общих и стандартных симтомокомплексов, их диагностики и лечебной тактики, кратко изложены особенности клинического течения кист поджелудочной железы и их осложнения в зависимости от локализации, величины кист и наступивших осложнений. Особое внимание уделено при этом хирургическим сторонам вопроса. Дан анализ исходам лечения.
Все теоретические и практические выкладки излагались не только на основании собственного опыта. Учитывалось мнение других авторов. Большой вклад в решение этой проблемы внесли сотрудники хирургической клиники БелМАПО доцент Г.И. Аскольдович, Я.Л. Перелыгин, С.В . Александров, А.А. Маринич, Г.В. Чиж, Ю.В. Коростылев, а в последнее время — Д.И. Карпович и др. Авторами книги оперировано около 80% больных с такой патологией. Почти 30-летний опыт изучения этой проблемы показывает, что диагностика и лечение кист, свищей вошли в обиход широкого круга хирургов. Все схемы рисунков операций выполнены И.Н. Гришиным, использован личный архивный материал. В.Н. Гриц и С.Н. Лагодич активно участвовали в разработке и внедрении в практику многих новых методик диагностики и лечения. Отдельные из них являются оригинальными.
Книга «Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения» является очередным этапом решения проблемы диагностики и лечения кист, свищей поджелудочной железы. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что кисты и свищи являются почти в 90-95% случаев результатом течения хронического панкреатита, его хирургических форм и, по сути, заключительным этапом развития патологического процесса. Естественно, многие вопросы остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. Мы будем признательны за критические замечания и предложения и, естественно, отнесемся к ним с высоким вниманием, учтем их в дальнейшей работе.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие кисты поджелудочной железы является собирательным. Различают следующие виды кист.

1. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
2. Приобретенные кисты: 1) ретенционные, развивающиеся в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями: 2) дсгснсрационные, возникающие вследствие некроза ткани железы при панкреонскрозе. травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферацион- ные — полостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы: 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют 20% всех кист поджелудочной железы. 6 отличие от ложных кист истинные обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложные кисты составляют около 80% всех кист поджелудочной железы. Они образуются после острого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Объем содержимого при ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Ложная киста больших размеров может располагаться в различных направлениях: вперед и вверх в сторону сальниковой сумки, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу; между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди, и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист служат боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния — слабость, похудание, периоды повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, когда киста оказывает давление на чревное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании выявляют опухолевидное образование. Кисту больших размеров можно обнаружить уже при первичном осмотре. Наружные ее границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной. околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства. причиняемые (давлением соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных клинического обследования и специальных методов исследования. Кроме незначительного повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.

Наиболее часто при ложных кистах применяют различные дренирующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастрото- мия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию — создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсупиализация — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благоприятные результаты получают в 90—95% случаев.

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения ее протоков с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на поджелудочной железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).

Патологоанатомическая картина. Панкреатические свищи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком поджелудочной железы. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения большого количества панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения. свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. Оно включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостати- ческие и спазмолитические средства, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы.