Кисты поджелудочной железы монографии
Год выпуска: 2009
Автор: Гришин И.Н.
Жанр: Хирургия, гастроэнтерология
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы
Описание: В I960 г. мне, заведующему в то время хирургическим отделением Глусской районной больницы, представилась возможность в составе комсомольской делегации Белоруссии посетить ряд крупных больниц и хирургических клиник в Чехословакии (Фридек-Мистек, Острава, Опава и Прага). В одной из клиник Праги я присутствовал на трех операциях, одна из которых выполнялась по поводу кисты поджелудочной железы. Проводилась трансгастральная цистогастростомия по Юрашу. Простота и объем операции произвели на меня неизгладимое впечатление. Мне, имеющему всего трехлетний стаж работы, показалось, что я свободно бы смог выполнить это вмешательство. В Белоруссии в то время таких операций не проводили. Эту мечту я смог осуществить только в 1975 г., когда стал доцентом кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования врачей. Благодаря моим коллегам из Чехословакии я стал активно интересоваться кистами поджелудочной железы. В 1977 г. я возглавил хирургическую клинику Белорусского института усовершенствования врачей, где был накоплен значительный опыт лечения такой патологии, что позволило нам стать одними из ведущих не только в БССР, но и в Советском Союзе. Подобная патология изучалась в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, Российской академии медицинских наук, руководимой академиком В.Д. Федоровым, Украинском НИИ клинической и экспериментальной хирургии, возглавляемым тогда академиком А.А. Шалимовым и др. Накопленный нами опыт в те времена был положен в основу кандидатской диссертации Амина Сайда на тему «Кисты поджелудочной железы и их лечение», которая была выполнена под моим руководством и успешно защищена в г. Минске в 1986 г. Научное общение с такими прекрасными учеными как академик Российской академии медицинских наук и Белорусской академии медицинских наук В.Д. Федоров, академик Белорусской академии медицинских наук, лауреат Государственных премий России профессор А.В. Вишневский, лауреат Государственной премии СССР профессор М.В. Данилов и, конечно же, академик А.А. Шалимов позволило продолжить исследования по вышеуказанной проблеме. Получены новые данные не только в руководимой мной в течение 25 лет хирургической клинике Белорусской академии последипломного образования, но и в других хирургических учреждениях СНГ.
Одной из первых работ в СССР, посвященной этому вопросу, была монография В.В. Виноградова «Опухоли и кисты поджелудочной железы», изданная в 1959 г. В ней приведено всего 28 наблюдений лечения больных по поводу кист поджелудочной железы. После этого появлялись отдельные статьи в хирургических журналах. Поэтому издание монографии «Кисты и свищи поджелудочной железы» Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева (1977) было воспринято хирургами с большим вниманием, хотя описывалось в ней всего 71 наблюдение больных, оперированных по поводу кист поджелудочной железы. В нашей республике впервые этот вопрос был освещен в работе И.Н. Гришина, Г.И. Аскольдовичаи И.А. Мадорского «Хирургия поджелудочной железы», выпущенной издательством «Вышэйшая школа» в 1993 г. в г. Минске. В этой монографии использованы материалы кандидатской диссертации Э-А.А. Сайда (1986). Некоторые сведения взяты из статей СИ. Леоновича, СИ. Третьяка, Н.И. Батвинкова.
В настоящее время существенно изменилась картина этой проблемы. Частота заболеваний возросла, современнее стали подходы к диагностике в связи с широким внедрением в практику таких методов исследования, как ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (MPT), селективная и суперселективная ангиография и в связи с этим селективная ангиографическая эмболизация кровеносных сосудов (И.Н. Гришин, 1977; И.Н. Гришин и соавт., 1980; 1993). Широкое распространение в клинической практике получили телескопические методы операции с использованием элементов малоинвазивных хирургических вмешательств. Все эти обстоятельства, естественно, повлияли на изменение лечебной тактики и принципов лечения кист поджелудочной железы, как основного проявления хронического панкреатита.
В предлагаемой книге обобщены клинические наблюдения. Естественно, при изложении материала мы учитывали сведения, полученные из специальной литературы. Кисты, свищи и наступившие осложнения мы рассматриваем с позиции того, что они являются различными формами хронического панкреатита. Последнюю однозначно следует считать заключительным этапом клинического течения острого деструктивного панкреатита, хотя и вполне благоприятного. Тем не менее может быть и врожденный характер образования кист поджелудочной железы.
В основу работы положен клинический материал 280 наблюдений больных с этой патологией, проходивших лечение в Республиканском центре клинической экспериментальной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования (ранее Белорусского института усовершенствования врачей) на базе Минской областной клинической больницы в период с 1973-2004 гг., а также опыт лечения больных с данной патологией в некоторых лечебных учреждениях нашей республики.
В книге представлены этиология, патогенез, диагностика, лечение кист и свищей поджелудочной железы. Последние два понятия патогенетически связаны. Клинит ческое течение их трудно предсказуемо, так как может приводить к различным осложнениям. Они могут быть причиной даже летальных исходов.
Даны сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы с позиции лучшего понимания этиологии и патогенеза хронического панкреатита, клинического течения патологических процессов в поджелудочной железе, диагностики и хирургического лечения панкреатических кист и свищей. Все эти вопросы изложены в очень краткой форме. В отдельной главе представлена возможная рабочая классификация кист, куда включен и вирсунголитиаз, как особая форма кист поджелудочной железы. Очень подробно изложена клиническая картина развития кист поджелудочной железы различной локализации и показана ее неоднозначность.
Отдельная глава посвящена осложнениям кист и свищей, подчеркнута взаимосвязь их развития, изложены профилактика и лечение.
Хирургическая тактика лечения неосложненных кист поджелудочной железы представлена в отдельной главе. Освещены стандартные методы хирургического лечения, а также малоинвазивные вмешательства под эндоскопическим контролем, УЗИ (катетеризация кист, их пункция). Особое внимание уделено визуальному дренированию кист с помощью телескопической техники. Подробно изложена техника всех основных методов хирургического лечения и дана их оценка.
Широко описаны современные методы лечения осложнений кист и свищей поджелудочной железы (нагноений, кровотечений, перфораций кист в брюшную полость, забрюшинное пространство). Кроме общих и стандартных симтомокомплексов, их диагностики и лечебной тактики, кратко изложены особенности клинического течения кист поджелудочной железы и их осложнения в зависимости от локализации, величины кист и наступивших осложнений. Особое внимание уделено при этом хирургическим сторонам вопроса. Дан анализ исходам лечения.
Все теоретические и практические выкладки излагались не только на основании собственного опыта. Учитывалось мнение других авторов. Большой вклад в решение этой проблемы внесли сотрудники хирургической клиники БелМАПО доцент Г.И. Аскольдович, Я.Л. Перелыгин, С.В . Александров, А.А. Маринич, Г.В. Чиж, Ю.В. Коростылев, а в последнее время — Д.И. Карпович и др. Авторами книги оперировано около 80% больных с такой патологией. Почти 30-летний опыт изучения этой проблемы показывает, что диагностика и лечение кист, свищей вошли в обиход широкого круга хирургов. Все схемы рисунков операций выполнены И.Н. Гришиным, использован личный архивный материал. В.Н. Гриц и С.Н. Лагодич активно участвовали в разработке и внедрении в практику многих новых методик диагностики и лечения. Отдельные из них являются оригинальными.
Книга «Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения» является очередным этапом решения проблемы диагностики и лечения кист, свищей поджелудочной железы. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что кисты и свищи являются почти в 90-95% случаев результатом течения хронического панкреатита, его хирургических форм и, по сути, заключительным этапом развития патологического процесса. Естественно, многие вопросы остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. Мы будем признательны за критические замечания и предложения и, естественно, отнесемся к ним с высоким вниманием, учтем их в дальнейшей работе.
Источник
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
