Кисты поджелудочной железы монография
Год выпуска: 2009
Автор: Гришин И.Н.
Жанр: Хирургия, гастроэнтерология
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы
Описание: В I960 г. мне, заведующему в то время хирургическим отделением Глусской районной больницы, представилась возможность в составе комсомольской делегации Белоруссии посетить ряд крупных больниц и хирургических клиник в Чехословакии (Фридек-Мистек, Острава, Опава и Прага). В одной из клиник Праги я присутствовал на трех операциях, одна из которых выполнялась по поводу кисты поджелудочной железы. Проводилась трансгастральная цистогастростомия по Юрашу. Простота и объем операции произвели на меня неизгладимое впечатление. Мне, имеющему всего трехлетний стаж работы, показалось, что я свободно бы смог выполнить это вмешательство. В Белоруссии в то время таких операций не проводили. Эту мечту я смог осуществить только в 1975 г., когда стал доцентом кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования врачей. Благодаря моим коллегам из Чехословакии я стал активно интересоваться кистами поджелудочной железы. В 1977 г. я возглавил хирургическую клинику Белорусского института усовершенствования врачей, где был накоплен значительный опыт лечения такой патологии, что позволило нам стать одними из ведущих не только в БССР, но и в Советском Союзе. Подобная патология изучалась в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, Российской академии медицинских наук, руководимой академиком В.Д. Федоровым, Украинском НИИ клинической и экспериментальной хирургии, возглавляемым тогда академиком А.А. Шалимовым и др. Накопленный нами опыт в те времена был положен в основу кандидатской диссертации Амина Сайда на тему «Кисты поджелудочной железы и их лечение», которая была выполнена под моим руководством и успешно защищена в г. Минске в 1986 г. Научное общение с такими прекрасными учеными как академик Российской академии медицинских наук и Белорусской академии медицинских наук В.Д. Федоров, академик Белорусской академии медицинских наук, лауреат Государственных премий России профессор А.В. Вишневский, лауреат Государственной премии СССР профессор М.В. Данилов и, конечно же, академик А.А. Шалимов позволило продолжить исследования по вышеуказанной проблеме. Получены новые данные не только в руководимой мной в течение 25 лет хирургической клинике Белорусской академии последипломного образования, но и в других хирургических учреждениях СНГ.
Одной из первых работ в СССР, посвященной этому вопросу, была монография В.В. Виноградова «Опухоли и кисты поджелудочной железы», изданная в 1959 г. В ней приведено всего 28 наблюдений лечения больных по поводу кист поджелудочной железы. После этого появлялись отдельные статьи в хирургических журналах. Поэтому издание монографии «Кисты и свищи поджелудочной железы» Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева (1977) было воспринято хирургами с большим вниманием, хотя описывалось в ней всего 71 наблюдение больных, оперированных по поводу кист поджелудочной железы. В нашей республике впервые этот вопрос был освещен в работе И.Н. Гришина, Г.И. Аскольдовичаи И.А. Мадорского «Хирургия поджелудочной железы», выпущенной издательством «Вышэйшая школа» в 1993 г. в г. Минске. В этой монографии использованы материалы кандидатской диссертации Э-А.А. Сайда (1986). Некоторые сведения взяты из статей СИ. Леоновича, СИ. Третьяка, Н.И. Батвинкова.
В настоящее время существенно изменилась картина этой проблемы. Частота заболеваний возросла, современнее стали подходы к диагностике в связи с широким внедрением в практику таких методов исследования, как ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (MPT), селективная и суперселективная ангиография и в связи с этим селективная ангиографическая эмболизация кровеносных сосудов (И.Н. Гришин, 1977; И.Н. Гришин и соавт., 1980; 1993). Широкое распространение в клинической практике получили телескопические методы операции с использованием элементов малоинвазивных хирургических вмешательств. Все эти обстоятельства, естественно, повлияли на изменение лечебной тактики и принципов лечения кист поджелудочной железы, как основного проявления хронического панкреатита.
В предлагаемой книге обобщены клинические наблюдения. Естественно, при изложении материала мы учитывали сведения, полученные из специальной литературы. Кисты, свищи и наступившие осложнения мы рассматриваем с позиции того, что они являются различными формами хронического панкреатита. Последнюю однозначно следует считать заключительным этапом клинического течения острого деструктивного панкреатита, хотя и вполне благоприятного. Тем не менее может быть и врожденный характер образования кист поджелудочной железы.
В основу работы положен клинический материал 280 наблюдений больных с этой патологией, проходивших лечение в Республиканском центре клинической экспериментальной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования (ранее Белорусского института усовершенствования врачей) на базе Минской областной клинической больницы в период с 1973-2004 гг., а также опыт лечения больных с данной патологией в некоторых лечебных учреждениях нашей республики.
В книге представлены этиология, патогенез, диагностика, лечение кист и свищей поджелудочной железы. Последние два понятия патогенетически связаны. Клинит ческое течение их трудно предсказуемо, так как может приводить к различным осложнениям. Они могут быть причиной даже летальных исходов.
Даны сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы с позиции лучшего понимания этиологии и патогенеза хронического панкреатита, клинического течения патологических процессов в поджелудочной железе, диагностики и хирургического лечения панкреатических кист и свищей. Все эти вопросы изложены в очень краткой форме. В отдельной главе представлена возможная рабочая классификация кист, куда включен и вирсунголитиаз, как особая форма кист поджелудочной железы. Очень подробно изложена клиническая картина развития кист поджелудочной железы различной локализации и показана ее неоднозначность.
Отдельная глава посвящена осложнениям кист и свищей, подчеркнута взаимосвязь их развития, изложены профилактика и лечение.
Хирургическая тактика лечения неосложненных кист поджелудочной железы представлена в отдельной главе. Освещены стандартные методы хирургического лечения, а также малоинвазивные вмешательства под эндоскопическим контролем, УЗИ (катетеризация кист, их пункция). Особое внимание уделено визуальному дренированию кист с помощью телескопической техники. Подробно изложена техника всех основных методов хирургического лечения и дана их оценка.
Широко описаны современные методы лечения осложнений кист и свищей поджелудочной железы (нагноений, кровотечений, перфораций кист в брюшную полость, забрюшинное пространство). Кроме общих и стандартных симтомокомплексов, их диагностики и лечебной тактики, кратко изложены особенности клинического течения кист поджелудочной железы и их осложнения в зависимости от локализации, величины кист и наступивших осложнений. Особое внимание уделено при этом хирургическим сторонам вопроса. Дан анализ исходам лечения.
Все теоретические и практические выкладки излагались не только на основании собственного опыта. Учитывалось мнение других авторов. Большой вклад в решение этой проблемы внесли сотрудники хирургической клиники БелМАПО доцент Г.И. Аскольдович, Я.Л. Перелыгин, С.В . Александров, А.А. Маринич, Г.В. Чиж, Ю.В. Коростылев, а в последнее время — Д.И. Карпович и др. Авторами книги оперировано около 80% больных с такой патологией. Почти 30-летний опыт изучения этой проблемы показывает, что диагностика и лечение кист, свищей вошли в обиход широкого круга хирургов. Все схемы рисунков операций выполнены И.Н. Гришиным, использован личный архивный материал. В.Н. Гриц и С.Н. Лагодич активно участвовали в разработке и внедрении в практику многих новых методик диагностики и лечения. Отдельные из них являются оригинальными.
Книга «Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения» является очередным этапом решения проблемы диагностики и лечения кист, свищей поджелудочной железы. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что кисты и свищи являются почти в 90-95% случаев результатом течения хронического панкреатита, его хирургических форм и, по сути, заключительным этапом развития патологического процесса. Естественно, многие вопросы остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. Мы будем признательны за критические замечания и предложения и, естественно, отнесемся к ним с высоким вниманием, учтем их в дальнейшей работе.
Источник
Кисты
поджелудочной железы являются осложнениями
ПХП. Наблюдается существенная разница
в механизме образования и клиническом
течении ложной кисты, возникающей у
больных с острым панкреатитом или
образующейся в результате хронического
течения воспалительного процесса в
ткани железы.
Различают
следующие виды кист:
1.
Врожденные (дизонтогенетические),
образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы.
2.
Ретенционные, развивающиеся при закупорке
выводных протоков железы опухолью,
рубцами, конкрементами и др.
3.
Дегенерационные, возникающие вследствие
распада ткани железы, пораженной
опухолью или панкреонекрозом.
4.
Паразитарные, являющиеся пузырчатыми
стадиями ленточных червей (эхинококк,
цистицерк).
5.
Пролиферационные, представляющие собой
мешотчатые новообразования, как,
например, кистаденома, кистаденокарциомы
или реже саркоматозные или сосудистые
(гемангиомы, лимфангиомы) опухоли.
Клиническая
картина и диагностика.
Клиническая картина и симптоматология
кист поджелудочной железы отличаются
значительной вариабельностью и
полиморфизмом. Они образуются в любом
возрасте, приблизительно одинаково
часто как у мужчин, так и у женщин.
В
начале заболевания клиническая
симптоматология нередко совершенно
отсутствует, и киста может быть случайно
обнаружена при операции или аутопсии.
При выраженной картине болезни наиболее
частыми жалобами являются боли в верхней
половине живота, наличие опухоли живота,
различные дипепсические явления, а
также нарушение общего состояния
больного: слабость, похудание, недомогание
и лихорадочное состояние.
При
объективном исследовании основным
признаком является наличие опухоли
живота, которая при больших размерах
кисты может быть иногда обнаружена уже
при простом осмотре. Пальпаторное
исследование опухоли обычно позволяет
установить, что опухоль имеет довольно
четкие границы, округлую или овоидную
форму, гладкую поверхность, и дает
ощущение неясного зыбления. В зависимости
от локализации кисты пальпируемая
опухоль может определяться в
подложечной области, в области пупка и
занимать правое или левое подреберье.
При перкуссии над опухолью обычно
определяется тупость, окруженная
зоной тимпанита, за исключением случаев,
когда киста прилежит к печени или
селезенке, тогда притупление
перкуторного звука, определяемое над
кистой, сливается с тупостью над этими
органами. Выслушивание живота иногда
обнаруживает урчание в поперечно-ободочной
кишке, располагающейся над кистой, и
шум плеска в желудке при сдавлении его
кистой.
Уточнению
локализации опухоли, определяемой при
поджелудочной кисте, и исключению
поражения других органов значительно
помогает тщательное рентгенологическое
исследование. Уже при обзорном
просвечивании живота иногда можно
наблюдать патологическую тень,
положение которой соответствует
поджелудочной железе, причем в ряде
случаев удается обнаружить кальцинацию
стенки кисты. При контрастном исследовании
желудочно-кишечного тракта в зависимости
от величины, местоположения и соотношения
кисты с соседними органами можно
установить вышеуказанные косвенные
признаки наличия объемного образования
поджелудочной железы.
Весьма
важное значение имеют такие добавочные
методы рентгенологического исследования,
как урография, ретропневмоперитонеум,
спленопортография и аортография.
УЗИ
поджелудочной железы — важный
диагностический метод исследования
при тяжелом панкреатите. Увеличение
переднезаднего размера поджелудочной
железы свидетельствует о выраженности
отека, который вызывает затухание
ультразвука. Другой эхографический
признак панкреатита — снижение яркости
пространства между селезеночной веной
и поджелудочной железой.
Иногда
при продольном сканировании можно
видеть компрессию нижней полой вены.
Для
получения точных результатов исследование
необходимо проводить натощак. Кроме
того, УЗИ применяется с целью обнаружения
осложнений панкреатита в виде псевдокисты
и камней в протоках. Эти исследования
позволяют исключить заболевания других
органов и уточнить локализацию кисты.
Наиболее
точную информацию о размерах и локализации
кисты поджелудочной железы по отношению
к соседним органам дают компьютерная
и магнитнорезонансная томография.
Лабораторные
исследования при кистах поджелудочной
железы, если поражена внешне- или
внутрисекреторная функция органа, могут
обнаружить наличие креатореи, стеатореи,
повышение содержания амилазы и липазы
в крови и моче, гликозурию и гипергликемию,
хотя все эти показатели часто могут
оказаться ненарушенными.
Лечение.
Оперативное
вмешательство при кистах поджелудочной
железы обычно показано в случае, если
киста больше 6 см в диаметре или существует
более 6 недель, а также в случае развития
обтурационных осложнений таких как
сдавления выходного отдела желудка,
двенадцатиперстной кишки, общего
желчного протока или воротной вены.
Среди других осложнений инфицирование,
кровотечение и болевой синдром также
являются частыми показаниями для
активного вмешательства.
В
клинике госпитальной хирургии на базе
Государственной Новосибирской Областной
клинической больницы изучению и анализу
подвергнуты данные большого числа
пациентов с ложными кистами поджелудочной
железы.
В
группе больных с острыми ложными кистами
поджелудочной железы, которым проводилась
комплексная консервативная терапия,
возникли осложнения кисты: нагноение,
кровотечение, перфорация в брюшную
полость и перитонит, механическая
желтуха, сдавление выходного отдела
желудка с нарушением эвакуации. Этим
больным в экстренном порядке были
произведены следующие операции: наружное
дренирование, марсупиализация,
левосторонняя панкреатэктомия и
спленэктомия, некрсеквестрэктомия,
прошивание кровоточащих сосудов кисты,
больным с перитонитом – санация и
дренирование брюшной полости. Таким
образом, тактика, ориентирующая хирурга
на длительное консервативное лечение
больных с кистами поджелудочной железы
с целью формирования кисты и проведения
оперативного вмешательства в более
благоприятных условиях, сопряжена с
высоким риском возникновения грозных
осложнений.
В
группе больных с острыми кистами
поджелудочной железы, которым были
выполнены операции наружного дренирования
в плановом порядке, интраоперационно
были выявлены следующие осложнения
кист: кровотечение в полость кисты,
инфицирование кист и нагноение. При
наружном дренировании несформированных
кист поджелудочной железы в раннем
послеоперационном периоде у ряда
пациентов развились осложнения: свищи
поджелудочной железы, обострение
панкреатита. Поздние осложнения были
представлены рецидивами кист и
прогрессированием панкреатита.
У
пациентов со сформированными кистами
поджелудочной железы в 20% случаев были
выявлены следующие осложнения кист:
кровотечение, нагноение, перфорация
кисты, сдавление выходного отдела
желудка и механическая желтуха. После
проведения экстренных оперативных
вмешательств: резекции хвостовой части
поджелудочной железы с кистой и
спленэктомии, наружного дренирования
кисты, цистоеюностомии, цистогастростомии,
– в послеоперационном периоде у ряда
пациентов развились следующие осложнения:
некроз селезеночного угла ободочной
кишки и аррозивное кровотечение, разлитой
перитонит вследствие несостоятельности
швов большой кривизны желудка,
поддиафрагмальные абсцессы, наружные
свищи поджелудочной железы, эвентрация.
В
плановом порядке были выполнены следующие
операции: цистоеюноанастомоз,
цистогастроанастомоз (рис. 10.1),
цистодуоденоанастомоз, резекция
дистальной части поджелудочной железы
и спленэктомия, цистопанкреатоеюноанастомоз,
иссечение кисты, бицистогастроанастомоз.
Осложнения после операции возникли у
небольшого количества больных:
кровотечение в полость кисты, забрюшинный
абсцесс, перитонит, обострение панкреатита,
поддиафрагмальный абсцесс, краевой
некроз культи железы с формированием
наружного свища поджелудочной железы.
Большинство осложнений возникли после
дистальной резекции поджелудочной
железы и спленэктомии, хотя доля данной
операции от общего числа вмешательств
была невелика.
Рис.
10.1. Операция внутреннего дренажа кисты
поджелудочной
железы путем наложения соустья между
кистой
и желудком (цистогастростомия). Соустье
наложено на заднюю стенку желудка и
прилежащую к ней
стенку кисты.
Таким
образом, результаты, особенно в первых
двух группах, – неудовлетворительны.
Даже у пациентов со сформированными
кистами, у каждого пятого пришлось
выполнять экстренное вмешательство в
связи с неожиданно развившимися
осложнениями.
Неудовлетворительные
результаты лечения послужили основанием
для пересмотра хирургической тактики
в пользу ее активизации в плане выполнения
операций на ранних стадиях формирования
кист и изменения вида вмешательства.
В
группе больных с несформированными
ложными кистами поджелудочной железы
были выполнены операции внутреннего
дренирования: цистогастроанастомоз,
цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз,
некрсеквестрэктомия в кисте. Нескольким
пациентам была выполнена холецистэктомия,
а части из них дополнительно произвели
холедоходуоденостомию или
папиллохоледохопластику.
Выбор
вида операции в пользу цистогастроанастомоза
и цистодуоденоанастомоза был сделан
на основании следующего: 1) выгодные
топографо-анатомические взаимоотношения
кист с желудком и двенадцатиперстной
кишкой (до 90% кист располагались в
сальниковой сумке и головке поджелудочной
железы и были тесно с ними сращены); 2)
чрезжелудочный и чрездвенадцатиперстнокишечный
доступы исключали разделение
инфильтративно измененных тканей,
резко снижая угрозу развития серьезных
осложнений; 3) появлялась перспектива
визуального контроля и активного
вмешательства с помощью эндоскопической
техники; 4) соблюдался органосохраняющий
принцип; 5) относительная техническая
простота исполнения; 6) отсутствие
угрозы несостоятельности швов
анастомозов; 7) минимальная вероятность
возникновения свищей поджелудочной
железы; 8) возможность избежать
суперинфицирования кисты.
Невозможность
выполнения одномоментной радикальной
санации полости кисты во время операции
определило необходимость активного
вмешательства в этот процесс после
операции. Созданный широкий анастомоз
кисты с полостью желудка или
двенадцатиперстной кишки позволил
активно санировать полость кисты под
эндоскопическим контролем.
Осложнений
и летальных исходов не было; рецидивов
кист не отмечено.
Таким
образом, из всего вышеизложенного можно
сделать следующие выводы: 1) консервативное
лечение у больных с ложными несформированными
кистами поджелудочной железы в
большинстве случаев не предотвращает
прогрессирования кисты и не вызывает
обратного ее развития; 2) выжидательная
тактика в период формирования ложных
кист поджелудочной железы сопряжена
с высоким риском развития грозных
осложнений; 3) операции наружного
дренирования часто осложняются свищами
поджелудочной железы, а дистальная
резекция железы со спленэктомией
сопровождается высокой летальностью
и развитием сахарного диабета; 4) лучшие
результаты при сформированных ложных
кистах поджелудочной железы дает
внутреннее дренирование; 5) операцией
выбора при несформированных ложных
кистах поджелудочной железы является
цистогастро- или цистодуоденоанастомоз;
6) этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии
и санации ускоряют процесс очищения и
ликвидацию кисты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
30.03.2015534.53 Кб91.doc
- #
30.03.2015842.24 Кб81.doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
