Кисты поджелудочной железы морфология

Кисты поджелудочной железы

(методическое пособие для студентов)

Тюмень 2002

Методическое пособие »Кисты поджелудочной железы» ориентированно на студентов медицинских Вузов. В данном пособии отражена современная классификация кистозных образований поджелудочной железы, рассмотрены вопросы клиники, диагностики и хирургической тактики при данной патологии. В заключение, для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения кист поджелудочной железы.

Авторы:

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,

доктор медицинских наук, профессор Махнёв А.В.;

Ассистент кафедры госпитальной хирургии,

кандидат медицинских наук, Шнейдер В.Э.;

Клинический ординатор

кафедры госпитальной хирургии Абраамян К.В.

Рецензент:

доцент кафедры факультетской хирургии ТГМА,

кандидат медицинских наук, Зайцев Е.Ю.

Утверждено на заседании ЦКМС ТГМА <<__22__>>_____15____2012г.

Председатель ЦКМС, д.м.н., профессор (Пантелеев С.М.)

Тема занятия: »Кисты поджелудочной железы»

Значение изучаемой темы: Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются одним из основных объектов дифференциальной диагностики между различными очаговыми заболеваниями органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, а также одним из важнейших показаний к хирургическому вмешательству, как на самой железе, так и на смежных с ней органах. По данным S.Meyers и соавт. (1955), различные формы панкреатита осложняются кистами поджелудочной железы в среднем в 5% случаев. W.Haubrich и J.Berk (1976) наблюдали кисты у 2,9% больных поступивших в клинику по поводу панкреатита, D.Scharplatz и T.White (1972) выявили их у 8,6%. По данным G.Aranha и соавт.(1983), не менее чем у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания возникают панкреатические псевдокисты. Ещё выше частота обнаружения псеводокист у тех больных хроническим панкреатитом, которые подвергаются хирургическому лечению: J.Potts и F.Moody (1981), она составляет 35%, а по данным Cgrodsinsky (1980), достигает 37%.

Наиболее часто кистообразованием осложняются тяжёлые формы острого деструктивного панкреатита, при котором частота кист достигает 50%. В целом же, по оценке T.Bradley и соавт. (1979), все формы острого панкреатита осложняются кистообразованием в 2-10%. R.Bach и C.Frey (1971) сообщают, что травма поджелудочной железы у 20-30% пострадавших осложняется кистообразованием. Наконец, примерно 15% от всех случаев кистозного поражения поджелудочной железы составляют »опухолевые кисты » – цистаденомы и цистаденокарциномы.

Цель занятия: на основе знаний патогенеза формирования кист поджелудочной железы, этиологии, клиники, диагностических методов исследования поджелудочной железы, уметь поставить полный клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости, определить тактику лечения и показания к оперативному вмешательству.

Для этого надо:

1. Знать:

— анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;

— топографическую анатомию гепатопанкреатодуоденальной зоны;

— патофизиологию поджелудочной железы;

— классификацию кист поджелудочной железы;

— основные симптомы кистозных образований поджелудочной железы;

— основные тактические особенности при различных видах кист;

— лабораторные и инструментальные методы обследования при кистах;

— методы хирургического лечения кист ПЖ.

2. Уметь:

— провести клиническое обследование больных с кистами поджелудочной железы;

— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями органов брюшной полости;

— интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

— поставить и обосновать полный клинический диагноз.

3. Иметь представление:

— о ходе и основных этапах операций при кистах поджелудочной железы;

— о реабилитации больных после оперативного вмешательства на поджелудочной железе.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

1. Нормальная анатомия:

— анатомия брюшной полости и забрюшинного пространства;

— анатомия передней брюшной стенки.

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

— оперативные доступы при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны;

— принципы оперативных вмешательств на поджелудочной железе;

— основные этапы операций при различных видах кист поджелудочной железы.

3. Физиология:

— эндо- и экзокринная функция поджелудочной железы.

4. Патофизиология:

— патофизиология поджелудочной железы при различных её заболеваниях.

Классификация.

Большая распространенность кистозных поражений поджелудочной железы, трудности выбора оптимального способа лечения требуют рациональной, удобной для клинической практики классификации данных поражений.

J.Howard и J.Jordan (1960) предложили классификацию кистозных образований по патанатомическому признаку, которую в 1965 году модифицировали J.Berk и W.Haubrich.

1. Истинные кисты:

А. Врождённые:

— единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;

— панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах (болезнь Линдау);

— фиброкистоз поджелудочной железы;

— дермоидные кисты.

Б. Приобретённые:

— ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока любой этиологии);

— паразитарные кисты;

— опухолевые кисты: а) доброкачественные;

б) злокачественные.

2. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):

А. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).

Б. Посттравматические:

— вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;

— после хирургического вмешательства на самой железе или прилежащих органах.

В. Идиопатические.

Классификация

на основе клинико-этиологических признаков (1977 г., Вилявин Г.Д).

1. По этиологическому признаку:

— после воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных;

б) у неоперированных больных;

— посттравматические кисты;

— паразитарные;

— опухолевые (первичные и метастатические).

2. По клиническим признакам:

— по срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2-3 мес. существования кисты);

б) подострые формы (3-6 мес.);

в) хронические (от 6 мес. до нескольких лет);

— по тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложнённые (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение и др.).

3. Первичные и рецидивирующие кисты.

Данные классификации кистозных поражений поджелудочной железы позволяют более полно уяснить разнообразие причин и механизмы кистообразования, их морфологические особенности, а также, отчасти, варианты их клинического течения.

Необходимо подчеркнуть, что различные виды кистозных поражений поджелудочной железы могут комбинироваться у одного и того же больного.

Патологическая анатомия кист поджелудочной железы.

В зависимости от места образования кисты и их морфологических особенностей можно говорить о кистах выводного протока железы, истинных кистах, исходящих из паренхимы органа, и ложных кистах, образующихся в окружающих железу тканях.

Кисты выводного протока железы по существу представляют собой ложную водянку системы выводных протоков органа и образуются вследствие закрытия или сдавления главного панкреатического протока. В результате давления скапливающейся жидкости позади места закупорки развивается мешковидная цилиндрическая или четкообразная полость. Слизистая стенок протоков подвергается атрофии, а в паренхиме железы происходит развитие межуточной соединительной ткани. Панкреатический сок постепенно теряет свой специфический характер и замещается бесцветной жидкостью. Наиболее часто причинами образования кист выводных протоков является обтурация последних раковыми опухолями или конкрементами (А.В. Мартынов). Кроме того, образование кист может быть обусловлено врожденной атрезией протока.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа. Такие кисты могут быть одиночными и множественными; иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму; оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости; содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы.

Стенки истинных кист образованы наружным плотным слоем фиброзной ткани, содержащей сосуды, и внутреннего слоя, состоящего из цилиндрического, кубического или плоского эпителия. При опухолевых кистах их стенки имеют строение ткани новообразования. Иногда в стенках кист обнаруживаются участки старых кровоизлияний, известковые отложения, явления гиалиноза. Образование истинных поджелудочных кист может быть обусловлено хроническим панкреатитом, опухолевыми процессами и пороками развития панкреатической ткани.

Ложные кисты поджелудочной железы представляют осумкованные скопления жидкости, образующиеся в самой ткани или вокруг поджелудочной железы за счет сращений брюшины сальниковой сумки с окружающими органами. Как правило, ложные кисты имеют толстые стенки, достигают больших размеров и образуют одиночные полости. Стенки кист состоят из фиброзной соединительной ткани и лишены эпителиального слоя, выстилающего внутреннюю поверхность истинных кист. Часто в стенках кист отмечаются признаки воспалительного процесса в виде лейкоцитарной инфильтрации и скопления фибробластов, участки жировой ткани, происходящие из перерождённого сальника, и отложения кровяного пигмента, а также развитие молодой грануляционной ткани или наличие некротических масс на внутренней поверхности кисты. Содержимое ложных кист имеет более высокий удельный вес и более темный цвет, чем при истинных кистах. При исследовании в содержимом кист обнаруживаются составные элементы поджелудочного сока, продукты распада ткани железы, кровяные пигменты и лейкоциты. Возникновение ложных кист бывает связано с травматическим повреждением поджелудочной железы, распадом панкреатической ткани при остром и хроническом панкреатите или дегенеративными изменениями в ткани новообразований поджелудочной железы.

Локализация кист в поджелудочной железе не является постоянной. Они могут образоваться в любой части органа. В виду различного местоположения кист их синтопия с окружающими железу органами отличается значительной вариабельностью. Кисты, исходящие из тела поджелудочной железы, чаще всего располагаются в полости сальниковой сумки, оттесняя желудок вперед и кверху, а поперечно-ободочную кишку – вперед и книзу. Кроме того, такая киста может расти в сторону малого сальника, между нижней поверхностью печени и малой кривизной желудка, или располагаться между листками брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кисты, исходящие из головки поджелудочной железы, чаще располагаются под нижней поверхностью печени, а кисты хвоста железы лежат забрюшинно, в поясничной области.

Так как наиболее часто кисты образуются вследствие травмы и панкреатита, они обычно возникают в теле и хвосте органа, располагаясь в полости сальниковой сумки, между желудком и поперечно-ободочной кишкой или желудком и печенью.