Кисты поджелудочной железы патанатомия
Кисты поджелудочной железы
(методическое пособие для студентов)
Тюмень 2002
Методическое пособие »Кисты поджелудочной железы» ориентированно на студентов медицинских Вузов. В данном пособии отражена современная классификация кистозных образований поджелудочной железы, рассмотрены вопросы клиники, диагностики и хирургической тактики при данной патологии. В заключение, для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения кист поджелудочной железы.
Авторы:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,
доктор медицинских наук, профессор Махнёв А.В.;
Ассистент кафедры госпитальной хирургии,
кандидат медицинских наук, Шнейдер В.Э.;
Клинический ординатор
кафедры госпитальной хирургии Абраамян К.В.
Рецензент:
доцент кафедры факультетской хирургии ТГМА,
кандидат медицинских наук, Зайцев Е.Ю.
Утверждено на заседании ЦКМС ТГМА <<__22__>>_____15____2012г.
Председатель ЦКМС, д.м.н., профессор (Пантелеев С.М.)
Тема занятия: »Кисты поджелудочной железы»
Значение изучаемой темы: Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются одним из основных объектов дифференциальной диагностики между различными очаговыми заболеваниями органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, а также одним из важнейших показаний к хирургическому вмешательству, как на самой железе, так и на смежных с ней органах. По данным S.Meyers и соавт. (1955), различные формы панкреатита осложняются кистами поджелудочной железы в среднем в 5% случаев. W.Haubrich и J.Berk (1976) наблюдали кисты у 2,9% больных поступивших в клинику по поводу панкреатита, D.Scharplatz и T.White (1972) выявили их у 8,6%. По данным G.Aranha и соавт.(1983), не менее чем у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания возникают панкреатические псевдокисты. Ещё выше частота обнаружения псеводокист у тех больных хроническим панкреатитом, которые подвергаются хирургическому лечению: J.Potts и F.Moody (1981), она составляет 35%, а по данным Cgrodsinsky (1980), достигает 37%.
Наиболее часто кистообразованием осложняются тяжёлые формы острого деструктивного панкреатита, при котором частота кист достигает 50%. В целом же, по оценке T.Bradley и соавт. (1979), все формы острого панкреатита осложняются кистообразованием в 2-10%. R.Bach и C.Frey (1971) сообщают, что травма поджелудочной железы у 20-30% пострадавших осложняется кистообразованием. Наконец, примерно 15% от всех случаев кистозного поражения поджелудочной железы составляют »опухолевые кисты » – цистаденомы и цистаденокарциномы.
Цель занятия: на основе знаний патогенеза формирования кист поджелудочной железы, этиологии, клиники, диагностических методов исследования поджелудочной железы, уметь поставить полный клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости, определить тактику лечения и показания к оперативному вмешательству.
Для этого надо:
1. Знать:
— анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;
— топографическую анатомию гепатопанкреатодуоденальной зоны;
— патофизиологию поджелудочной железы;
— классификацию кист поджелудочной железы;
— основные симптомы кистозных образований поджелудочной железы;
— основные тактические особенности при различных видах кист;
— лабораторные и инструментальные методы обследования при кистах;
— методы хирургического лечения кист ПЖ.
2. Уметь:
— провести клиническое обследование больных с кистами поджелудочной железы;
— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями органов брюшной полости;
— интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
— поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
— о ходе и основных этапах операций при кистах поджелудочной железы;
— о реабилитации больных после оперативного вмешательства на поджелудочной железе.
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:
1. Нормальная анатомия:
— анатомия брюшной полости и забрюшинного пространства;
— анатомия передней брюшной стенки.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
— оперативные доступы при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны;
— принципы оперативных вмешательств на поджелудочной железе;
— основные этапы операций при различных видах кист поджелудочной железы.
3. Физиология:
— эндо- и экзокринная функция поджелудочной железы.
4. Патофизиология:
— патофизиология поджелудочной железы при различных её заболеваниях.
Классификация.
Большая распространенность кистозных поражений поджелудочной железы, трудности выбора оптимального способа лечения требуют рациональной, удобной для клинической практики классификации данных поражений.
J.Howard и J.Jordan (1960) предложили классификацию кистозных образований по патанатомическому признаку, которую в 1965 году модифицировали J.Berk и W.Haubrich.
1. Истинные кисты:
А. Врождённые:
— единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;
— панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах (болезнь Линдау);
— фиброкистоз поджелудочной железы;
— дермоидные кисты.
Б. Приобретённые:
— ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока любой этиологии);
— паразитарные кисты;
— опухолевые кисты: а) доброкачественные;
б) злокачественные.
2. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):
А. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).
Б. Посттравматические:
— вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;
— после хирургического вмешательства на самой железе или прилежащих органах.
В. Идиопатические.
Классификация
на основе клинико-этиологических признаков (1977 г., Вилявин Г.Д).
1. По этиологическому признаку:
— после воспалительно-деструктивного панкреатита:
а) у оперированных;
б) у неоперированных больных;
— посттравматические кисты;
— паразитарные;
— опухолевые (первичные и метастатические).
2. По клиническим признакам:
— по срокам кистообразования:
а) острые формы (до 2-3 мес. существования кисты);
б) подострые формы (3-6 мес.);
в) хронические (от 6 мес. до нескольких лет);
— по тяжести течения кист:
а) простые;
б) осложнённые (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение и др.).
3. Первичные и рецидивирующие кисты.
Данные классификации кистозных поражений поджелудочной железы позволяют более полно уяснить разнообразие причин и механизмы кистообразования, их морфологические особенности, а также, отчасти, варианты их клинического течения.
Необходимо подчеркнуть, что различные виды кистозных поражений поджелудочной железы могут комбинироваться у одного и того же больного.
Патологическая анатомия кист поджелудочной железы.
В зависимости от места образования кисты и их морфологических особенностей можно говорить о кистах выводного протока железы, истинных кистах, исходящих из паренхимы органа, и ложных кистах, образующихся в окружающих железу тканях.
Кисты выводного протока железы по существу представляют собой ложную водянку системы выводных протоков органа и образуются вследствие закрытия или сдавления главного панкреатического протока. В результате давления скапливающейся жидкости позади места закупорки развивается мешковидная цилиндрическая или четкообразная полость. Слизистая стенок протоков подвергается атрофии, а в паренхиме железы происходит развитие межуточной соединительной ткани. Панкреатический сок постепенно теряет свой специфический характер и замещается бесцветной жидкостью. Наиболее часто причинами образования кист выводных протоков является обтурация последних раковыми опухолями или конкрементами (А.В. Мартынов). Кроме того, образование кист может быть обусловлено врожденной атрезией протока.
Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа. Такие кисты могут быть одиночными и множественными; иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму; оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости; содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы.
Стенки истинных кист образованы наружным плотным слоем фиброзной ткани, содержащей сосуды, и внутреннего слоя, состоящего из цилиндрического, кубического или плоского эпителия. При опухолевых кистах их стенки имеют строение ткани новообразования. Иногда в стенках кист обнаруживаются участки старых кровоизлияний, известковые отложения, явления гиалиноза. Образование истинных поджелудочных кист может быть обусловлено хроническим панкреатитом, опухолевыми процессами и пороками развития панкреатической ткани.
Ложные кисты поджелудочной железы представляют осумкованные скопления жидкости, образующиеся в самой ткани или вокруг поджелудочной железы за счет сращений брюшины сальниковой сумки с окружающими органами. Как правило, ложные кисты имеют толстые стенки, достигают больших размеров и образуют одиночные полости. Стенки кист состоят из фиброзной соединительной ткани и лишены эпителиального слоя, выстилающего внутреннюю поверхность истинных кист. Часто в стенках кист отмечаются признаки воспалительного процесса в виде лейкоцитарной инфильтрации и скопления фибробластов, участки жировой ткани, происходящие из перерождённого сальника, и отложения кровяного пигмента, а также развитие молодой грануляционной ткани или наличие некротических масс на внутренней поверхности кисты. Содержимое ложных кист имеет более высокий удельный вес и более темный цвет, чем при истинных кистах. При исследовании в содержимом кист обнаруживаются составные элементы поджелудочного сока, продукты распада ткани железы, кровяные пигменты и лейкоциты. Возникновение ложных кист бывает связано с травматическим повреждением поджелудочной железы, распадом панкреатической ткани при остром и хроническом панкреатите или дегенеративными изменениями в ткани новообразований поджелудочной железы.
Локализация кист в поджелудочной железе не является постоянной. Они могут образоваться в любой части органа. В виду различного местоположения кист их синтопия с окружающими железу органами отличается значительной вариабельностью. Кисты, исходящие из тела поджелудочной железы, чаще всего располагаются в полости сальниковой сумки, оттесняя желудок вперед и кверху, а поперечно-ободочную кишку – вперед и книзу. Кроме того, такая киста может расти в сторону малого сальника, между нижней поверхностью печени и малой кривизной желудка, или располагаться между листками брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кисты, исходящие из головки поджелудочной железы, чаще располагаются под нижней поверхностью печени, а кисты хвоста железы лежат забрюшинно, в поясничной области.
Так как наиболее часто кисты образуются вследствие травмы и панкреатита, они обычно возникают в теле и хвосте органа, располагаясь в полости сальниковой сумки, между желудком и поперечно-ободочной кишкой или желудком и печенью.
Источник
Реферат
на тему
Патологическая анатомия поджелудочной железы
Камни
поджелудочной железы являются нередкой находкой на вскрытиях (обычно случайной). По данным Кауфмана, они встречаются на большом секционном материале в 0,1% случаев.
Камни бывают различных размеров — от микроскопических до величины грецкого ореха; цвет их белый, реже буроватый, на распилах серо-белый, иногда желтоватый. Камни находят всегда в протоке железы или его разветвлениях, этим они отличаются от очагов отложения извести, встречающихся изредка в самой ткани поджелудочной железы. По форме камни бывают преимущественно овальными или цилиндрическими, реже неправильными, ветвящимися. Они чаще множественные, с неровной, иногда бугристой поверхностью, последняя в местах соприкосновения с другими камнями фасетирована. В составе камней всегда обнаруживаются органические и неорганические компоненты. Органический компонент представлен в виде белка, холестерина, эпителия, кусочков ткани, лейкоцитов. Из минеральных веществ находят углекислый и в меньшем количестве фосфорнокислый кальций. Плотность камней определяется количественным соотношением органического и неорганического компонентов.
Образование конкрементов в поджелудочной железе связывают с хроническими воспалительными процессами. Хронические катары протоков обусловливают сгущение секрета, что, видимо, и является решающим фактором камнеобразования.
Наличие конкрементов в протоке поджелудочной железы приводит к расширению каудально расположенных отделов и разветвлений, что иногда вызывает образование ретенционных кист. При этом развивается атрофия окружающей паренхимы, иногда с жировыми некрозами и последующим склерозом ткани железы. В случаях, когда склероз захватывает и островки Лангерганса, может возникнуть сахарный диабет.
Полная закупорка вирзунгова протока всегда заканчивается атрофией и склерозом экскреторной паренхимы и гиперплазией островкового аппарата. Камни поджелудочной железы нередко сочетаются с камнями в желчном протоке.
Кисты
поджелудочной железы бывают единичными или множественными, они наполнены жидким или полужидким содержимым различной природы и располагаются в любом отделе органа. Разнообразное происхождение кист поджелудочной железы послужило поводом к появлению большого количества их классификаций. Наиболее признанной является классификация, предложенная Вегелином, согласно которой различают 4 формы кист.
1. Опухолевые кисты (по Кауфману — пролиферационные)являются истинными опухолями — аденомами с кистозным расширением некоторых железистых ячеек.
2. Дизонтогенетические кисты бывают обычно множественными, редко они единичные, солитарные. Эти кисты выстланы одним рядом кубического энпежня и содержат серозную жидкость.
Ферменты или проферменты в них не обнаруживаются. То обстоятельство, что этого вида кисты встречаются у новорожденных, говорит за их врожденную природу. Большинство исследователей считает, что источником их развития являются пороки развития протоков поджелудочной железы. В редких случаях кистозно измененная поджелудочной железы наблюдается наряду с наличием кист в печени и поликистозом почек. Такое сочетанное поражение этих функционально совершенно различных органов связано с пороком развития различных тканевых зачатков; причины этого явления не установлены. Очень редкой казуистикой является сочетание поражения этих органов с ангиомами мозжечка или ангиоматозом мозга.
3. Ретенционные кисты обнаруживаются обычно в виде единичных образований, достигающих значительной величины. Реже они множественные, мелкие, выстланы одним слоем кубического, иногда уплощенного эпителия, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. В крупных кистах обычно содержится серозная жидкость, в мелких — коллоидные пли известковые массы. Ретенционные кисты развиваются из протоков железы в результате затруднения или полного прекращения оттока секрета. Причинами этого могут быть камни протоков, опухоли железы и хронические рубцующие воспалительные процессы. Однако экспериментально установлено, что полное закрытие выводного протока само по себе еще не обусловливает возникновения ретенционной кисты: секрет, скопившийся в диффузно расширившемся дистальном отделе протока и всех его разветвлениях, за короткий срок рассасывается, и киста не успевает сформироваться. Следовательно, надо полагать, что для возникновения кист необходимо еще добавочное условие: препятствие к всасыванию секрета через лимфатические пути и нарушение нормального строения стенки протока. Эти условия создаются при хроническом интерстициальном панкреатите. Величина кист во многом зависит от калибра пострадавшего протока.
4. Ложные кисты (псевдокисты), или кистоиды, чаще всего обнаруживаются в области хвоста, реже тела поджелудочной железы. Они возникают на месте некрозов, кровоизлияний, травм после рассасывания омертвевших тканей и крови. Кистоиды не связаны с системой выводных протоков и достигают различных размеров в зависимости от объема первоначального некроза и последующей транссудации в их полость. Вследствие обильного скопления транссудата ложные кисты могут выйти далеко за пределы поджелудочной железы и расположиться между желудком и поперечной ободочной кишкой или желудком и печенью. Содержимое ложных кист различное: кашицеобразное, гноевидное, кровянистое, иногда бурого цвета, реже в виде серозной бесцветной жидкости. Иногда в содержимом удается открыть диастатический и липолитический ферменты. Стенки полостей не имеют эпителиальной выстилки и представляют собой грануляционную или в различной степени склерозированную соединительную ткань. До сих пор нет единой точки зрения на происхождение псевдокист поджелудочной железы. По данным А. И. Абрикосова, в основе образования ложных кист лежат кровоизлияния. Это и дало повод называть их апоплектическими. Причинами кровоизлияний, видимо, нередко являются очаги геморрагического некроза поджелудочной железы, травмы (травматические кисты), атеросклероз и воспалительные процессы. Некоторые авторы считают, что кровоизлияния главным образом возникают при хроническом панкреатите: в связи с застоем секрета в дольках железы происходит самопереваривание ткани и, в частности, нарушение целостности стенок сосудов. Образующаяся гематома поджелудочной железы инкапсулируется и превращается в кисту.
Ложные кисты являются стойкими образованиями, которые могут существовать длительное время. В случаях травмы тонкостенные кисты могут разрываться. Тогда после рассасывания содержимого может наступить спонтанное самоизлечение. Кисты могут осложняться нагноением и кровотечением. Последнее иногда наблюдается из аневризматических расширенных сосудов стенок кист и нередко бывает смертельным.
Сифилис.
При сифилисе поджелудочная железа поражается нередко, особенно при врожденной форме. При врожденном сифилисе наряду с характерными изменениями в печени («кремневая печень») в виде наличия милиарных гумм нередко находят межуточный сифилитический панкреатит. Поджелудочная железа при этом увеличена, утолщена, на разрезах гладкая, как бы сальная, реже зернистая. Она обычно бело-серого цвета, тусклая, на ощупь всегда плотна. Микроскопически обнаруживаются разрастания соединительной ткани, подобные грануляционной, захватывающие междольковые пространства, окружающие протоки и проникающие внутрь долек, раздвигая железистые пузырьки. В разросшейся соединительной ткани, содержащей много круглых и веретенообразных клеток, находят большое количество бледных спирохет. Особенно характерно для сифилитического панкреатита недоразвитие паренхимы. Железистых пузырьков мало, они мелки, имеют форму трубочек. При сильной степени недоразвития поджелудочной железы железистая ткань, как таковая, отсутствует полностью, и тогда в соединительной ткани находят лишь ветвящиеся протоки. Лангергансовы островки, как правило, развиты лучше, чем экзокринная паренхима, но они обычно бывают еще связанными с мелкими протоками. При очень сильной степени недоразвития паренхимы островки могут отсутствовать полностью или обнаруживаются лишь в ничтожном количестве. В разросшейся соединительной ткани часто видны милиарные, изредка солитарные гуммы. Патолого-анатомический диагноз при приобретенном сифилисе затруднен тем, что гуммозная форма заболевания встречается редко. В случаях гуммозных форм на фоне диффузного цирроза находят гуммы от микроскопических размеров до величины куриного яйца. Чаще же обнаруживается лишь картина склерозирующего интерстициального панкреатита. В связи с этим некоторые авторы относили циррозы поджелудочной железы к исходам сифилитического интерстициального панкреатита.
Туберкулез.
Поджелудочная железа редко поражается туберкулезом, что породило ложное мнение об иммунитете ткани органа к туберкулезу. В настоящее время имеются достоверные описания туберкулеза поджелудочной железы. Милиарный туберкулез поджелудочной железы обычно встречается при общем милиарном туберкулезе и макроскопически обнаруживается с трудом из-за дольчатости строения органа. Встречаются в железе и крупные солитарные туберкулы (А.А. Шарипова и др.) и очень редко даже туберкулезные каверны [Н.П. Вощанова, 1950; Кудревецкий].
Кроме того,
описан диффузный гранулирующий туберкулез железы со склерозом. На особом месте стоят так наз. гипертрофические и атрофические склерозы поджелудочной железы, которые, по Груберу, являются всегда результатом туберкулеза. По данным Вальтер-Салли и др., в этих случаях речь идет о диффузном циррозе органа со сдавленней и атрофией экскреторной и инкреторной ткани железы, причем специфическая туберкулезная грануляционная ткань не обнаруживается. Поэтому Дерр и др. считают, что не всегда в основе развития склероза поджелудочной железы у больных с туберкулезом лежит специфическое воспаление. Склероз поджелудочной железы у туберкулезных больных может быть исходом неспецпфического интерстициального панкреатита. Природа этих панкреатитов, видимо, аллергическая, токсико-инфекционная. Заражение П. ж. туберкулезом происходит гематогенно или лимфатическим путем. Нередки случаи непосредственного перехода процесса с соседних казеозных лимф, узлов.
Источник
